引 言
糖尿病腎?。―KD）的管理是糖尿病臨床診治中的重點和難點。對于 DKD 患者，必須進行血糖、血壓、血脂及體重等方面的綜合管理，延緩 DKD 的進展。那么，在臨床實踐中，如何對 DKD 的管理進行優(yōu)化管理呢？今天我們邀請到河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院吳文成醫(yī)師為大家分享自己的臨床經(jīng)驗。
專家介紹
吳文成 教授
河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 主任醫(yī)師
曾任河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院安平分院常務(wù)副院長。畢業(yè)后一直從事內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)及教學(xué)工作，擔(dān)任副主編、編委，參與編著內(nèi)科及內(nèi)分泌科方面的多部著作。主持完成省科技廳、衛(wèi)生廳立項的科研項目，在內(nèi)分泌疾病，特別是糖尿病、甲亢等疾病治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。
病例資料
患者，男，51 歲。
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高 1 月，尿中可見泡沫 2 周。
現(xiàn)病史：患者 1 月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，后在家自測血糖空腹 8 ~ 9 mmol/L 波動，餐后 11 ~ 13 mmol/L 波動，2 周以來尿中可見泡沫，無多尿，口干，多飲，飲水量約 2500 ml/天，尿量約 2500 ml，無多食，易饑，體重下降。目前服用：鹽酸二甲雙胍片（500 mg tid）、瑞格列奈片（0.5 mg tid）。
既往史：既往否認(rèn)高血壓、冠心病、腦梗死病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染疾病。否認(rèn)手術(shù)、外傷史以及輸血史。否認(rèn)實物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。
家族史：父母健在，其父為糖尿病患者，兄弟、姐妹均體?。簾o高血壓、冠心病、腫瘤等遺傳相關(guān)疾病。
個人史、婚姻史無特殊情況。
查體：T：36.5℃，P：80 次/分，R：20 次/分，BP：137/91 mmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，超力體型，BMI：29.1 kg/m2，自主體位，神志清楚，查體合作。甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率 80 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動減弱。四肢肌力 V 級，肌張力正常存在。雙側(cè) Babinski 征、kernig 征均為陰性。
實驗室檢查：主要輔助檢查見表 1，其它檢查見表 2。
表 1 患者輔助檢查結(jié)果
表 2 其它輔助檢查
診斷：2 型糖尿病伴多個并發(fā)癥、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病腎病 G1A2 期、高脂血癥、高尿酸血癥
診治經(jīng)過：在糖尿病飲食，適量運動基礎(chǔ)上，給予二甲雙胍緩釋片（0.5 g，bid）及格列喹酮（30 mg，tid），給予調(diào)脂、降尿酸等藥物治療。治療 8 周后，空腹及餐后血糖逐漸下降、達標(biāo)，糖化血紅蛋白 7.1%，微量白蛋白恢復(fù)正常，BMI 降至 28.4 kg/m2，具體見表 3。
表 3 患者血糖監(jiān)測及尿微量白蛋白變化
病例點評
該病例具有以下特點：
①超重，有糖尿病家族史；
②尿中可見泡沫，伴晨起面部水腫，下午減輕，無發(fā)熱；
③服用二甲雙胍片與瑞格列奈，近期血糖控制欠佳；
④不存在降糖藥不耐受或過敏情況；
⑤伴有多種并發(fā)癥。
從控制目標(biāo)看，患者病程短、合并早期糖尿病腎病、預(yù)期壽命長，應(yīng)在避免低血糖的情況下，使其血糖盡量接近正常人群 1，即空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后血糖＜7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%，同時延緩 DKD 的發(fā)展，減少尿微量白蛋白。
良好的血糖控制可以延緩 DKD 的發(fā)展 1?；颊吣壳把强刂魄芳眩⑶掖嬖诜幰缽男圆畹那闆r，因此應(yīng)加用簡單方便服用的藥物，增加依從性，以加強血糖控制。二甲雙胍緩釋片作為 2 型糖尿病的基礎(chǔ)治療，有助于提高患者依從性，減少胃腸道反應(yīng)，解決糖尿病患者胰島素抵抗的重要發(fā)病機制。中國成人 2 型糖尿病患者β細(xì)胞胰島素分泌功能明顯降低，改善胰島素分泌缺陷的胰島素促泌劑更符合中國 2 型糖尿病患者特點 2。格列奈類藥物用于本例患者治療未能使血糖達標(biāo)，因此考慮聯(lián)合磺脲類藥物。
格列喹酮可改善 2 型糖尿病患者早相胰島素分泌，較好地模擬生理胰島素分泌模式 3。我國一項使用格列喹酮 4.5 年的回顧性分析結(jié)果顯示，格列喹酮單藥治療 2 型糖尿病，糖化血紅蛋白降幅 1.31%，空腹降幅 4.88 mmol/L，空腹血糖降幅 3.88 mmol/L4（圖 1）。而格列喹酮早期的隊列研究結(jié)果顯示，服用格列喹酮的患者僅有 0.13% 發(fā)生輕度低血糖事件，無嚴(yán)重低血糖發(fā)生 5。格列喹酮單藥治療能夠全面控制患者血糖，并具有良好的安全性和耐受性。
圖 1 格列喹酮全面控制 2 型糖尿病患者血糖
更重要的是，格列喹酮促進腎小管重吸收、降低糖尿病腎病 GK 大鼠尿蛋白 6，并能夠抑制核因子-?B 及其下游炎癥因子的激活，抑制糖基化終產(chǎn)物誘導(dǎo)的人腎系膜細(xì)胞 RANTES 的表達和分泌，減緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展 3，可使合并糖尿病腎病的患者獲益。研究表明，格列喹酮能降低 DKD 患者體內(nèi) C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 水平，減輕炎癥因子對腎的損害，有效地降低尿微量白蛋白排泄率 7（圖 2）。
圖 2 格列喹酮有效降低 DKD 患者炎癥因子水平和尿微量白蛋白排泄率
上述研究提示，格列喹酮或擁有獨立于降糖之外的腎臟保護機制，可作為 DKD 患者降糖治療的優(yōu)化方案。
另外，格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有 5% 通過腎臟排出 8，在慢性腎臟病 1~ 5 期無需調(diào)整劑量 9，安全性良好。
因此，本例 DKD 患者的降糖方案選擇使用二甲雙胍與格列喹酮聯(lián)合治療，可以有效針對患者的情況提升治療效果。
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責(zé)任編輯：劉恩茂、李海麗
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