可以明確的是，對于這部分患者的LDL-C靶目標值將越來越嚴格。
第十三屆錢江國際心血管病會議（QICC 2019）于2019 年9月5日至9月8日在風景秀麗的杭州盛大舉行。
今日下午，在動脈粥樣硬化與血栓論壇中，來自上海市胸科醫(yī)院的何奔教授帶來了《ASCVD極高危血脂異常患者的血脂管理》的精彩講課，從最新的國內外指南，講解了極高?；颊哐深A的現(xiàn)實意義、靶目標值及我國目前的管理現(xiàn)狀。與會嘉賓們紛紛表示獲益匪淺，小編特將內容整理成文，以饗讀者。
圖1：何奔教授
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極高危血脂異常包含哪些？為何需要積極干預？
心血管疾病總體風險是指根據(jù)多個心血管病危險因素的水平和組合來評估個體在未來一段時間內發(fā)生心血管病的概率。
心血管病疾病風險分層，可追溯至弗萊明翰心臟研究（Framingham Heart Study）最早開始探討心血管風險因素與疾病的相關性。到目前為止，已有全球心血管風險主要評分模型（Framingham Risk Score）、歐洲的系統(tǒng)性冠狀動脈風險評估 (SCORE) 模型 、英國的Q-風險指數(shù)( QRISK)模型等。
然而，令人遺憾的是，2006年，歐洲心臟病學會（ESC）的調查結果顯示，62%的臨床醫(yī)生主觀地評估患者的總體心血管風險，而非依據(jù)指南或風險評估計算器。
“
何奔教授指出：“心血管疾病危險分層具有十分重要的現(xiàn)實意義：一方面有利于臨床醫(yī)師準確識別心血管疾病風險，使治療更具有針對性、更高效；另一方面若患者了解未來其發(fā)生心血管疾病的概率較高，一定程度上能幫助改善患者的治療依從性。”
”
那么，現(xiàn)行的各國血脂指南又是如何定義ASCVD極高危的血脂異常的呢？
2016年中國成人血脂異常防治指南：確診ASCVD的患者，包括急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化等。
2016年ESC血脂異常指南：臨床或影像學檢查確診的心血管疾病患者；糖尿病伴靶器官損害（如蛋白尿）或伴一個主要風險因素（如吸煙、高血壓或血脂異常）、重度CKD（GFR＜30 ml/min/1.73m2）、致死性心血管疾病10年風險的估算SCORE ≥10%。
2017年AACE血脂異常管理和動脈粥樣硬化預防指南：確診的或近期因ACS、冠脈、頸動脈或外周血管疾病住院的患者，10年心血管疾病風險＞20%；伴有≥1個危險因素的糖尿病或CKD 3/4期患者；雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者。
2019年ESC/EAS血脂異常管理指南：臨床或影像確診的ASCVD；伴靶器官損害、≥3個主要風險因素的糖尿病患者額，或長病程（＞20年）的早發(fā)1型糖尿病患者；重度CKD患者（GFR＜30 ml/min/1.73m2）；10致死性心血管疾病風險評分≥10%；伴ASCVD或其他主要危險因素的FH患者。
可以看出，國內外多項血脂指南將血脂異常伴ASCVD患者視為血脂管理的極高危人群。薈萃分析表明，經(jīng)降脂治療LDL-C每降低 1 mmol/L （38.7 mg/dl）可使主要心血管事件的風險降低21%?！耙虼耍瑢SCVD極高危血脂異?；颊叻e極干預血脂有非常重要的意義”何奔教授如是說。
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130→70→55，LDL-C靶目標值日趨嚴格！
對極高危患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值的推薦就像血脂領域的風向標，反映了學界對膽固醇理論的認可和認識程度，也是每次血脂領域指南更新時吸引最多關注的焦點。
那么，ASCVD極高危血脂異常患者的血脂管理靶目標值是多少呢？還是先從國內外的指南說起。
從1988年的ATP Ⅰ指南建議，合并冠心病或2項以上風險因素的患者LDL-C靶目標值＜130 mg/dl；到2011年，ESC/EAS血脂異常管理指南建議極高?；颊週DL-C＜70 mg/dl或降幅≥50%；再到2016年，中國成人血脂異常防治指南建議極高?；颊週DL-C＜70 mg/dl，部分極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，可將LDL-C從基線值降低30%左右。
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何奔教授指出：“從上述各過指南中，不難看出，對于ASCVD極高危的血脂異?；颊叩腖DL-C靶目標值呈現(xiàn)越來越嚴格的趨勢?！?/p>
”
值得關注的是，在剛剛落幕不久的ESC 2019年會中，發(fā)布了最新版的 ESC/EAS血脂異常管理指南，強調了“LDL-C越低越好”的理念，對于LDL-C的控制目標較以往更為嚴格，建議極高危患者LDL-C的目標值從原來的1.8 mmol/L（70 mg/dL）且降幅≥50%直降至1.4 mmol/L（55mg/dL）且降幅≥50%。
表：新版 ESC/EAS血脂指南推薦的LDL-C靶目標值
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達標率不足30%，需探索適合我國人群的降脂策略
DYSIS-China研究顯示，我國經(jīng)降脂治療的ASCVD極高危血脂異?；颊叩腖DL-C達標率不足30%，形勢嚴峻，亟待解決。
此外，值得注意的是，多項血脂管理指南指出，亞裔人群使用高強度他汀降脂治療需關注安全性。
如2015年，NLA血脂指南建議，亞裔患者采用較低劑量起始他汀治療；2016年ACC/AHA非他汀降脂治療專家共識表示，一些患者如亞裔人群可能會增加他汀相關肌肉癥狀的風險，指出這些患者可能耐受較低他汀強度。而2016年我國成人血脂異常防治指南，則指出在中國人群中，允許使用最大劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未確定。
因此，對我國ASCVD極高危血脂異常需要實施合適的干預策略。研究顯示，依折麥布聯(lián)合他汀的安全性與他汀單藥相當?！皩τ谥械葟姸人≈委熌懝檀妓讲贿_標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療?！焙伪冀淌谠嚓P的循證研究表示。
圖2：錢江會會議現(xiàn)場，座無虛席
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整理：KK
責任編輯：董小雯
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