最初的TOAST分型并不用于指導(dǎo)急性腦梗死的治療
上世紀(jì)90年代，國(guó)外有一項(xiàng)RCT研究旨在分析達(dá)那肝素鈉在卒中亞型中的作用，即Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment。
雖然最終研究未能證明達(dá)那肝素治療能改善急性腦梗死患者的預(yù)后，但是其在研究過(guò)程中對(duì)急性腦梗死患者的分型方法受到臨床研究者的關(guān)注。
最初，研究人員提出的TOAST分型包含11種，但后來(lái)他們逐漸將這些類(lèi)別縮減為5種。即我們熟知的：
當(dāng)時(shí)，頭顱核磁共振檢查還沒(méi)有廣泛應(yīng)用，還沒(méi)有靜脈溶栓、也沒(méi)有機(jī)械取栓。最初的TOAST分型多用于研究中，而后逐漸在臨床工作中興起。
TOAST分型的具體定義
TOAST研究團(tuán)隊(duì)對(duì)急性腦梗死病因分型有詳細(xì)的定義。
大動(dòng)脈粥樣硬化
（Large-artery atherosclerosis，LAA）
1、有顱內(nèi)、顱外大動(dòng)脈或其皮質(zhì)分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄（>50%）。
頸部血管彩色超聲或 DSA顯示，顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄大于50%。若頸部血管彩色超聲或血管造影無(wú)異常所見(jiàn)或改變輕微，則該型診斷不能確立。
2、有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)：包括失語(yǔ)、忽視、意識(shí)改變及運(yùn)動(dòng)障礙等皮質(zhì)損害。腦干、小腦損害體征。
既往有間歇性跛行、同一血管支配區(qū)域的TIA，有頸部血管雜音或搏動(dòng)減弱等病史。
影像學(xué)表現(xiàn)：腦部CT或核磁共振提示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑大于1.5cm。
3、排除心源性栓塞的可能。
心源性栓塞
（Cardioembolism，CE）
1、臨床和腦影像學(xué)表現(xiàn)與大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化相似。并且在心電圖、24小時(shí)心臟監(jiān)測(cè)、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖中存在至少一種高危(如房顫或機(jī)械心臟瓣膜)或中等風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病(如孤立性房顫或卵圓孔未閉)。
2、不止一處血管區(qū)域有TIA或腦卒中或全身性栓塞的證據(jù)支持診斷。
3、排除大動(dòng)脈粥樣硬化形成血栓或栓塞的來(lái)源。
4、如患者腦卒中為CE“中?！彼ㄗ觼?lái)源且排除其他病因，診斷為“可能的”心源性栓塞。
小動(dòng)脈閉塞
（Small-artery occlusion，SAA）
1、臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包括純運(yùn)動(dòng)性卒中、純感覺(jué)性卒中、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等，且沒(méi)有皮質(zhì)功能障礙的證據(jù)，若出現(xiàn)意識(shí)改變、失語(yǔ)、視空間障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、高級(jí)智能活動(dòng)異常不診斷腔隙性梗死。
2、影像學(xué)表現(xiàn)正常或小血管穿支供血區(qū)域內(nèi)病變小于1.5 cm。
3、糖尿病或高血壓病史支持該分型的診斷。
4、排除大動(dòng)脈粥樣硬化及可能的心源性栓塞，要求沒(méi)有同側(cè)顱外動(dòng)脈狹窄超過(guò) 50%。
其他確定病因的卒中
（stroke of other determined etiology，SOE）
除外以上3種明確的病因，由其他少見(jiàn)病因所致的腦卒中。
1、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中。
2、輔助檢查可提示有關(guān)病因，但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型。
未確定病因的卒中
（stroke of undetermined etiology，SUE）
1、經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者。
2、完成輔助檢查但不完全者。
3、存在兩種或多種病因，不能確診者。
TOAST分型的局限性
2005年，Willian M Landau在Stroke上發(fā)表了一篇名為'Tine to burn the TOAST'的文章，列舉TOAST分型中存在的問(wèn)題，認(rèn)為T(mén)OAST分型誤診率大。例如，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)TOAST分型診斷的22例腔隙性梗死中，血管發(fā)生單純脂質(zhì)透明樣變性的患者僅4例，血栓溶解者所致4例，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面附著血栓者5例，動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄5例，基底動(dòng)脈壁的粥樣硬化2例，微動(dòng)脈瘤1例，無(wú)法定性者1例。這說(shuō)明TOAST分型診斷的“腔隙性腦梗死”并不是典型的脂質(zhì)透明樣變所致的腦梗死。當(dāng)然TOAST分型的局限還有很多，大致如下：
1、大動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)不全面，例如血管狹窄＜50%的易損斑塊不能歸類(lèi)此類(lèi)型。
2、心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素不完全準(zhǔn)確，即存在心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但未必是心源性栓塞。在中危因素中，有許多因素不能被認(rèn)為是心源性栓塞的原因。例如卵圓孔未閉患者，在顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈未進(jìn)行徹底檢查時(shí)，很有可能被錯(cuò)誤分類(lèi)為心源性栓塞。
3、小動(dòng)脈閉塞型易被高估。小動(dòng)脈閉塞型主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)及病灶大小定義的。但是缺血性卒中的大小和部位不是由卒中的原因決定的。所以，在未徹底檢查時(shí)，即使是已經(jīng)被歸類(lèi)為小動(dòng)脈閉塞型的患者，也可能是大動(dòng)脈易損斑塊或房顫導(dǎo)致的。在這種情況下，其它類(lèi)型的缺血性卒中被誤分類(lèi)為小動(dòng)脈閉塞型。
4、不明原因的卒中類(lèi)型過(guò)多。只要是臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致的，或者檢查發(fā)現(xiàn)有多種病因的，都?xì)w入到不明原因的類(lèi)型之中。例如患者同時(shí)存在大于50%以上的血管狹窄和房顫，即使醫(yī)生能憑強(qiáng)烈的預(yù)感或經(jīng)驗(yàn)做出正確診斷，但按照TOAST原本的定義也會(huì)被歸為原因不明的缺血性卒中。
我們?yōu)槭裁催€在堅(jiān)持TOAST分型？
1、TOAST分型目前是研究急性腦梗死分型的基本框架，其分型相對(duì)簡(jiǎn)單，有助于藥物療效研究及流行病學(xué)研究，是目前研究最多的一個(gè)分型。
2、TOAST分型相對(duì)簡(jiǎn)單，在大多數(shù)醫(yī)院都可以進(jìn)行，有利于疾病預(yù)后的早期評(píng)估。
3、有助于指導(dǎo)急性腦梗死二級(jí)預(yù)防。若LAA型，手術(shù)治療包括內(nèi)膜剝脫術(shù)、支架植入術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)等；藥物治療包括抗血小板藥物、他汀類(lèi)等。若CE型，則抗凝治療等。若SAA型，則抗板治療等。
就目前而言，盡管TOAST分型不完美，但是其簡(jiǎn)單、快速指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出判斷，使其在臨床工作中廣泛使用。分型不是為了分型而分型，不是“本本主義”，而是成為在臨床工作中更實(shí)用、更便捷的輔助方法。
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