第5版WHO乳腺分類已于2019年出版，筆者結(jié)合平時的工作，將乳腺癌病理診斷中難點及容易忽略的問題進行歸納總結(jié)。在一些診斷標準中常常是一些比較客觀的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)往往容易互相干擾。例如為乳腺癌診斷中存在著1、2、3，也就是微浸潤標準為1mm，低級別DCIS為2mm，而導管內(nèi)乳頭狀瘤伴DICS的標準則為3mm等等，這些看似很小的問題卻時時困擾著我們。以下把個人學習體會總結(jié)幾點供大家參考：
1. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的孤立性腫瘤細胞（ITC）與微轉(zhuǎn)移
ITC:單個細胞或最大徑≤0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞，淋巴結(jié)不同縱（橫）切片或不同組織塊不能累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學間質(zhì)反應；可以通過常規(guī)組織學或IHC檢出。記錄ITC受累淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pN0（i+）或pN0（i+）（sn）。
（1）腫瘤病灶最大徑>0.2mm、≤2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)，或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞（圖2）。
（2）記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移（無宏轉(zhuǎn)移）的淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pNlmi或pNlmi（sn）；多個轉(zhuǎn)移灶時，測量最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。
2. 非典型導管增生(ADH)與低級別DCIS
根據(jù)定義，ADH細胞學和結(jié)構(gòu)特征與低級別導管原位癌(DCIS)相似，但在結(jié)構(gòu)上、末端導管小葉單位累及程度方面沒有DCIS明顯,顯示為累及部分導管和/或累及有限范圍。
當ADH累及導管后，Page等人建議＜2個導管累及為ADH。Tavassoli 及Norris建議連續(xù)累及導管≤2mm作為ADH診斷標準。在實際工作中通常采用后者，也就是以2mm作為標準（圖3、4）。
3.導管內(nèi)乳頭狀瘤伴ADH及DCIS
表現(xiàn)為低級別，形態(tài)一致細胞累及。值得注意的是，導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有ADH的cut-off值為3mm，當ADH區(qū)域＜3mm，診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤伴有ADH，當區(qū)域≥3mm，診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤伴DCIS（圖5）。
4. 非典型小葉增生（ALH）與小葉原位癌（LCIS）
當?shù)驼掣剑?/span>A型或B型）細胞累及（充填并使之膨脹）一個小葉內(nèi)腺泡，小于50%時診斷為ALH（圖6），大于50%時診斷為LCIS（圖7）。
注：腺泡膨脹的診斷指標:
①將受累腺泡的直徑與相鄰未累及腺泡的直徑進行比較——如果受累腺泡比未受累腺泡增大，則它們被認為是膨脹的。
②估受累腺泡中的細胞數(shù)量——如果受累腺泡直徑上≥8個細胞，則認為它們膨脹。
5. 柱狀細胞變（columnar cell change ，CCC），柱狀細胞增生（columnar cell hyperplasia，CCH）與平坦型上皮不典型（flat epithelial atypia, FEA）
TDLU中小腺泡管腔擴張，不規(guī)則輪廓，細胞具有一致，伸長的核，細胞核垂直于基底膜，染色質(zhì)均勻，未見核仁（圖8）。
當細胞1-2層時，診斷為柱狀細胞變；細胞增生大于2層，可呈簇、小丘狀或小微乳頭，為柱狀細胞增生（圖9）。
TDLU增大，腺泡不同程度擴張，腺泡通常呈圓形。襯以單層或數(shù)層輕度異型立方形到柱狀細胞，具有類似于低級別DCIS的低級別圓形核及異型性，診斷為平坦型上皮不典型（圖10）。
6. 實性乳頭狀癌的原位與浸潤問題
原位實性乳頭狀癌： 當結(jié)節(jié)增生圓滑，界清時，無論是否周圍有肌上皮均視為原位病變（圖11）。
實性乳頭狀癌伴浸潤：當結(jié)節(jié)周圍伴有粘液癌，浸潤性導管癌或篩狀癌等浸潤成分，診斷為實性乳頭狀癌伴浸潤（圖12）。
浸潤性實性乳頭狀癌：當結(jié)節(jié)具有不規(guī)則輪廓，呈鋸齒狀或地圖樣，具有促纖維增生間質(zhì)，周邊缺乏肌上皮時，診斷為浸潤性實性乳頭狀癌（圖13）。
7. 關(guān)于髓樣癌的診斷
在既往的WHO分類中，髓樣癌的診斷重復性比較差，在不同觀察者之間往往存在偏差。新版分類將髓樣癌、不典型髓樣癌、伴有髓樣特征的浸潤性癌，不再單獨作為一個組織學亞型，而歸在浸潤性癌非特殊類型下，稱為伴有髓樣模式或結(jié)構(gòu)（pattern）的浸潤性癌（非特殊類型，IBC-NST），代表了具有豐富浸潤性淋巴細胞的特殊形態(tài)（圖14）。
8. 關(guān)于乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
①為了在各個系統(tǒng)進行統(tǒng)一，乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)。若浸潤性癌并非典型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)，僅部分細胞表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，則應診斷為伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤性癌（非特殊類型）。
②另外，不推薦常規(guī)染色浸潤性乳腺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌標志物。
③在其他器官中，基于核分裂和/或Ki-67增殖指數(shù)和/或壞死的存在，NETs被分為G1、G2或G3級。該分級系統(tǒng)目前不適用于乳腺的NETs，而根據(jù)諾丁漢分級系統(tǒng)進行分級。
④別需要注意的是實性乳頭狀癌、富于細胞的黏液癌神經(jīng)內(nèi)分泌標志物也可陽性，但因其有特殊的組織學形態(tài)，故不歸為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（圖15）。
9．關(guān)于粘液癌的診斷
①純的粘液癌特征為＞90％的細胞外粘液成分。
②粘液癌應該具有低-中級別的核，如果粘液癌具有高核級，最好將它們歸類為具有粘蛋白產(chǎn)生的IBC-NST。
③帶有印戒細胞細胞分化而無細胞外粘蛋白的癌不能診斷為粘液癌。印戒細胞形態(tài)學在浸潤性小葉癌中最常見（圖16），但也可在存于IBC-NST中，而在其他特殊的組織學亞型中則很少見。
④具有微乳頭狀特征的粘液癌（ 圖17、18），形態(tài)似侵襲性微乳頭狀癌。它通常表現(xiàn)出比粘液癌更多的核非典型性；與傳統(tǒng)的純粘液癌相比，具有微乳頭型的粘液癌傾向于發(fā)生在低齡女性，并且常常發(fā)生淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
以上幾個問題是我們在乳腺診斷經(jīng)常遇到，但是容易忽視或混淆的問題，在這里和大家交流一下，并在以后的診斷中進行實踐。
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