2.1 各組基本情況 共納入8286例符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦，其中四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2946例、四川省婦幼保健院2355例、成都市溫江區(qū)婦幼保健院1526例、自貢市婦幼保健院1459例。其中四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2946例、四川省婦幼保健院2355例孕婦為妊娠期僅服用復(fù)合維生素，成都市溫江區(qū)婦幼保健院1526例、自貢市婦幼保健院1459例為妊娠期僅服用葉酸未服用復(fù)合維生素孕婦（包括其他品牌復(fù)合維生素）。孕婦年齡為（28.7±4.7）歲，分娩孕周為（39.2±1.5）周，其中103例接受輔助生殖技術(shù)，占1.2%。發(fā)生妊娠期缺鐵性貧血817例（9.9%）、肝內(nèi)膽汁淤積癥366例（4.4%）、妊娠期糖尿病1161例（14.0%）、子癇前期61例（0.7%）、產(chǎn)后出血403例（4.9%）、早產(chǎn)384例（4.6%）、巨大兒344例（4.2%）、低出生體重兒274例（3.3%）。
2.2 妊娠期服用復(fù)合維生素對妊娠結(jié)局的影響 本研究中妊娠期服用復(fù)合維生素（服用組）5301例，占總?cè)藬?shù)64.0%，妊娠期未服用復(fù)合維生素（未服用組）2985例，占總?cè)藬?shù)36.0%。服用復(fù)合維生素孕婦年齡為（29.77±4.41）歲，未服用復(fù)合維生素孕婦年齡為（26.67±4.52）歲，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
表1為研究人群的人口學(xué)資料和基本臨床指標(biāo)間的比較。服用復(fù)合維生素有1.8%的孕婦采用輔助生殖技術(shù)，比例高于未服用復(fù)合維生素孕婦（0.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。服用復(fù)合維生素孕婦平均分娩孕周為39.28周，晚于未服用復(fù)合維生素孕婦（39.23周），而服用復(fù)合維生素孕婦的新生兒出生體重也略高于未服用復(fù)合維生素孕婦。
表2所示為妊娠期服用復(fù)合維生素與妊娠期不良結(jié)局的單因素及多因素logistic回歸分析，服用復(fù)合維生素孕婦與未服用復(fù)合維生素孕婦相比，其妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生率明顯降低（1.2% vs. 25.3%，P＜0.01），加入表1人口學(xué)指標(biāo)和臨床特點(diǎn)進(jìn)行多因素logistic回歸分析后，妊娠期服用復(fù)合維生素仍可以降低妊娠期缺鐵性貧血風(fēng)險（OR1），同時對孕婦既往貧血史、免疫系統(tǒng)疾病史、慢性消化性疾病等進(jìn)行多因素logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)妊娠期服用復(fù)合維生素可以有效降低妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生風(fēng)險（OR2）。研究同時發(fā)現(xiàn)妊娠期服用復(fù)合維生素能降低子癇前期、巨大兒和產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。
2.3 妊娠早期服用復(fù)合維生素對妊娠結(jié)局的影響 本研究中妊娠早期服用復(fù)合維生素（早期服用組）3929例，占47.4%，妊娠早期未服用復(fù)合維生素（早期未服用組）4357例，占52.6%。妊娠早期服用復(fù)合維生素孕婦年齡為（29.53±4.41）歲，妊娠早期未服用復(fù)合維生素孕婦年齡為（27.86±4.80）歲，t檢驗(yàn)顯示兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
表3為研究人群的人口學(xué)資料和基本臨床指標(biāo)間的比較。妊娠早期服用復(fù)合維生素有32例孕婦（0.8%）采用輔助生殖技術(shù)，比例低于妊娠早期未服用復(fù)合維生素孕婦71例（1.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高齡產(chǎn)婦的比例在妊娠早期服用復(fù)合維生素孕婦中略高于妊娠早期未服用復(fù)合維生素孕婦（12.2% vs. 9.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
表4所示為妊娠早期服用復(fù)合維生素與妊娠期不良結(jié)局的單因素及多因素logistic回歸分析，妊娠早期服用復(fù)合維生素孕婦與妊娠早期未服用復(fù)合維生素孕婦相比，其妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生率明顯降低（1.3% vs.17.6%，P＜0.01），加入人口學(xué)指標(biāo)和臨床特點(diǎn)進(jìn)行多因素logistic回歸分析后，妊娠早期服用復(fù)合維生素仍可以降低妊娠期缺鐵性貧血風(fēng)險，同時對孕婦既往貧血史、免疫系統(tǒng)疾病史、慢性消化性疾病等進(jìn)行多因素logistic回歸分析后，仍發(fā)現(xiàn)妊娠早期服用復(fù)合維生素可以有效降低妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生風(fēng)險。研究同時發(fā)現(xiàn)，妊娠早期服用復(fù)合維生素可降低子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險。
妊娠期常見不良結(jié)局包括子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠期缺鐵性貧血、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)、低出生體重兒等。這些不良結(jié)局嚴(yán)重影響母兒健康。因此，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢測，給予及時和合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，預(yù)防或降低妊娠期不良結(jié)局的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)孕婦年齡越大、多胎妊娠、接受輔助生殖及BMI正常孕婦服用復(fù)合維生素的情況相對越好?？赡茉蛟谟陔S著孕婦年齡、珍貴兒的出現(xiàn)，這類孕婦會更為注重自己和胎兒的健康，更加積極地去獲取妊娠期保健知識。
3.1 妊娠期缺鐵性貧血 本次納入研究的4家醫(yī)院，均按照《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)鐵及糾正貧血治療。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期額外補(bǔ)充復(fù)合維生素可以顯著降低妊娠期缺鐵性貧血的發(fā)生率（1.2% vs. 25.3%）。妊娠期缺鐵性貧血不但能夠?qū)е聥胗變喝辫F性貧血，使其免疫力、智力均下降，而且在一定程度上可增加子癇前期、產(chǎn)后出血、死胎、胎膜早破、低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險［11］，所以，預(yù)防妊娠期缺鐵性貧血對母體和胎兒的健康均有十分重要的意義。WHO推薦妊娠期女性應(yīng)每日補(bǔ)充鐵元素30～60mg，本研究中孕婦補(bǔ)充的復(fù)合維生素含鐵60mg，已滿足我國孕婦大部分情況對鐵的需求，因此，妊娠期補(bǔ)充復(fù)合維生素對妊娠期缺鐵性貧血有顯著預(yù)防效果。雖然4家醫(yī)院均進(jìn)行規(guī)范化補(bǔ)鐵治療，然而在本研究中，4家醫(yī)院孕婦在補(bǔ)充葉酸或復(fù)合維生素的同時，妊娠期鐵缺乏孕婦同步補(bǔ)充其他品牌鐵劑，其中服用復(fù)合維生素組以補(bǔ)充國外進(jìn)口鐵劑為主，而未服用復(fù)合維生素組以補(bǔ)充國產(chǎn)鐵劑為主，關(guān)于其他品牌鐵劑對于本試驗(yàn)的影響有待于進(jìn)一步研究。3.2 子癇前期 研究結(jié)果顯示，妊娠期補(bǔ)充復(fù)合維生素尤其是妊娠早期補(bǔ)充復(fù)合維生素子癇前期發(fā)生率較低。Catov等［12］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期單純服用葉酸和子癇前期發(fā)生風(fēng)險無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，而妊娠期規(guī)律服用復(fù)合維生素可顯著降低子癇前期發(fā)生風(fēng)險（OR=0.78，95%CI 0.60～0.99），這與本研究結(jié)果較為相似。然而Bodnar等［13］研究發(fā)現(xiàn)，孕前或孕早期服用復(fù)合維生素可降低45%的子癇前期發(fā)生風(fēng)險，其中妊娠前BMI＜18時，可降低子癇前期71%發(fā)生風(fēng)險，但是對于妊娠前超重孕婦，研究發(fā)現(xiàn)，孕前或孕早期服用復(fù)合維生素并不能降低子癇前期發(fā)生風(fēng)險。同時，Vanderlelie等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對于妊娠前BMI≥25的孕婦，在妊娠早期服用復(fù)合維生素能降低這部分人群子癇前期發(fā)生風(fēng)險（OR=0.67，95%CI 0.14～0.75），其中妊娠前BMI＜30可降低55%子癇前期發(fā)生風(fēng)險，妊娠前BMI≥30時可降低62%子癇前期發(fā)生風(fēng)險。而本次研究發(fā)現(xiàn)在不考慮體重指數(shù)時，妊娠期服用復(fù)合維生素可以有效降低子癇前期發(fā)生率，可能因?yàn)槿焉锲诜脧?fù)合維生素組孕婦于妊娠保健時制定了合理的體重增長模式及額外的鈣劑補(bǔ)充。3.3 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 本次研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期補(bǔ)充復(fù)合維生素有益于減少妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasis of pregnancy，ICP）的發(fā)生風(fēng)險。ICP主要發(fā)生于妊娠晚期，是造成胎兒早產(chǎn)、猝死、呼吸窘迫、新生兒窒息、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的主要原因，也是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因［15-16］。Goker等［17］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)缺乏維生素D時，可能會引起各種妊娠期并發(fā)癥。既往研究表明，ICP患者往往體內(nèi)缺乏維生素D［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服用復(fù)合維生素與ICP發(fā)生率無明顯相關(guān)性，而妊娠早期服用復(fù)合維生素，可使ICP風(fēng)險下降43%，究其原因，可能因?yàn)檫@部分孕婦妊娠早期就已開始服用復(fù)合維生素并且服用時間較長，使體內(nèi)維生素D的含量處于合適范圍內(nèi)。3.4 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是分娩期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的最主要原因，所占全世界孕產(chǎn)婦死亡比例的20%［19］，而在我國產(chǎn)后出血所占比例高達(dá)28%［20］。既往研究發(fā)現(xiàn)，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，而影響子宮收縮的因素包括產(chǎn)婦心理因素、各種妊娠并發(fā)癥（子癇前期、巨大兒等）、產(chǎn)次、胎盤因素等。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服用復(fù)合維生素可使子癇前期、巨大兒發(fā)生風(fēng)險下降，同時研究結(jié)果顯示，妊娠期服用復(fù)合維生素使產(chǎn)后出血發(fā)生率降低，因此，推斷妊娠期服用復(fù)合維生素通過預(yù)防子癇前期及巨大兒發(fā)生進(jìn)而降低部分孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險。而既往關(guān)于復(fù)合維生素和產(chǎn)后出血相關(guān)性文章尚無報道，本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法，因此，有待于進(jìn)一步隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。3.5 巨大兒 Yilmaz等［21］研究發(fā)現(xiàn)巨大兒體內(nèi)維生素D含量較正常體重兒含量低，但其研究并未闡明妊娠期額外補(bǔ)充維生素D是否能降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險。Maryam等［22］隨機(jī)雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)妊娠期補(bǔ)充鈣劑和維生素D可顯著降低妊娠期糖尿病發(fā)生率（23.3% vs. 63.3%，P=0.002）和巨大兒發(fā)生率（0 vs. 13.3%，P=0.03）。這與我們研究結(jié)果較為相似，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期規(guī)律服用富含維生素D的復(fù)合維生素可使巨大兒發(fā)生風(fēng)險降低38%。3.6 早產(chǎn) 早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡的常見原因［23］，65%～70%是自然發(fā)動早產(chǎn)，臨床上未發(fā)現(xiàn)任何誘因［24］。Catov等［12］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期規(guī)律服用復(fù)合維生素可降低妊娠前BMI＜25妊娠女性早產(chǎn)的發(fā)生率（OR=0.80，95%CI：0.69～0.94）。Johnston等［25］研究發(fā)現(xiàn)，任何妊娠前BMI孕婦孕晚期補(bǔ)充復(fù)合維生素都能降低早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險，與既往研結(jié)果類似。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠早期服用復(fù)合維生素使早產(chǎn)風(fēng)險降低近20%，然而整個孕期是否服用復(fù)合維生素與早產(chǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，可能源于部分孕婦孕中期才開始服用復(fù)合維生素并且服用復(fù)合維生素時限較短。3.7 低出生體重兒 低出生體重兒指的是出生體重低于2500g的新生兒。Kositamongkol等［26］研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重兒至足月這段時間內(nèi)體內(nèi)嚴(yán)重缺乏維生素A和維生素E。維生素A在參與早產(chǎn)兒肺和視覺發(fā)育中有著重要作用。維生素E可保護(hù)新生兒免受與氧化應(yīng)激相關(guān)疾病的侵害（如溶血性疾病），同時Brion等［27］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素E可降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期補(bǔ)充復(fù)合維生素可降低低出生體重兒近17%發(fā)生風(fēng)險，可能源于復(fù)合維生素中富含維生素A和維生素E。綜上所述，妊娠期補(bǔ)充復(fù)合維生素能顯著降低妊娠期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，尤其是在妊娠早期補(bǔ)充復(fù)合維生素更為重要。維生素和微量元素對胎兒的體格、智力發(fā)育，對妊娠期女性的身體健康均具有十分重要的意義［28］。孕婦作為缺乏微量元素的高危人群，更應(yīng)該依照微量元素變化規(guī)律，合理規(guī)劃飲食、攝取營養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員同時應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)保健工作，給予及時和合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)而預(yù)防及降低妊娠期不良結(jié)局的發(fā)生，提高孕產(chǎn)婦及新生兒的健康水平。
