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共同發(fā)布
2020年2月第36卷 第2期
作者：趙揚(yáng)玉，原鵬波，陳 練
單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科
基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2016YFC1000400，2016YFC1000408）
通訊作者：趙揚(yáng)玉，電子信箱：zhaoyangyu001@163.com
關(guān)鍵詞：高齡產(chǎn)婦；妊娠并發(fā)癥；并發(fā)癥監(jiān)測(cè)；孕產(chǎn)婦死亡
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3.1 母體并發(fā)癥與合并癥 文獻(xiàn)表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，高齡產(chǎn)婦生理狀態(tài)改變和環(huán)境影響的作用不斷累加，孕期母體心血管調(diào)節(jié)與適應(yīng)性的下降，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦對(duì)年齡相關(guān)并發(fā)癥的易感性增加［6-7］。此外，由于底蛻膜和微絨毛結(jié)構(gòu)的損傷，滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲至底蛻膜受限，胎盤缺氧誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而引起合體滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡及更多免疫反應(yīng)的發(fā)生，最終導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增加。高齡產(chǎn)婦中妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。
Shan等［8］2018年發(fā)表的文章對(duì)單中心納入的2800例高齡產(chǎn)婦的回顧性隊(duì)列研究中顯示，40歲以上高齡產(chǎn)婦與20～29歲年齡組的產(chǎn)婦相比，患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。國(guó)外其他研究也證實(shí)，妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高2～3倍［9］，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)胰島素敏感度下降，脂肪代謝失調(diào)有關(guān)［10-11］。
高齡產(chǎn)婦中妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率也急劇升高。在多項(xiàng)研究中觀察到35歲為妊娠期高血壓疾病發(fā)病的年齡轉(zhuǎn)折點(diǎn)［12］。Shan等［8］的研究中，子癇前期的發(fā)病在35歲之后顯著增加，35歲以前的產(chǎn)婦發(fā)病率為1.3%～2.1%，高齡產(chǎn)婦組則為6.8%。國(guó)外其他的研究提示，高齡使疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高1.5～2倍［13-16］。Schummers等［12］的研究也有同樣的結(jié)論，妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)在20～35歲的發(fā)生率相對(duì)穩(wěn)定，但35歲以后尤其在足月妊娠中發(fā)病率明顯升高。
另外，隨著我國(guó)二孩政策的放開，瘢痕子宮孕婦逐年升高，剖宮產(chǎn)切口妊娠、完全性前置胎盤以及胎盤植入的人群增加以及由此產(chǎn)生的難治性產(chǎn)后出血和子宮切除病例也逐年增加。筆者單位尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示：2018年12月至2019年11月，1年時(shí)間內(nèi)孕產(chǎn)婦分娩6333例，其中高齡孕婦2019例，占分娩數(shù)的31.9%，剖宮產(chǎn)史再孕的患者占28.43%，前置胎盤發(fā)生率為2.88%，在所有高齡孕婦中產(chǎn)后出血（自然分娩產(chǎn)后出血≥500mL，剖宮產(chǎn)出血≥1000mL）發(fā)生率為11.54%，而同期低齡孕婦中瘢痕子宮、前置胎盤的占比僅為2.11%和0.24%，產(chǎn)后出血比例僅為1.69%，與高齡組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05%）。而在本中心近3年收集的489例胎盤植入患者中，高齡孕婦占38.2%，這也是導(dǎo)致高齡孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)升高的一個(gè)因素，也提示我們應(yīng)嚴(yán)格把握初次剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
3.2 胎兒并發(fā)癥 高齡產(chǎn)婦胎兒并發(fā)癥的增加，主要由于染色體異常的發(fā)生率增高，其妊娠丟失率增高。丹麥通過369 516例產(chǎn)婦的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的高齡產(chǎn)婦中10.82%存在不良妊娠結(jié)局，是適齡人群的2.02倍，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增高7.44倍，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高3.1倍，34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高1.66倍［17］。但也有文獻(xiàn)指出，當(dāng)對(duì)妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制后分析，并未顯示出單純年齡增加會(huì)影響胎兒的不良結(jié)局［8］。這與美國(guó)和歐洲的研究結(jié)果類似［9，13，18］。Li等［4］團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果也顯示，在全面二孩政策實(shí)施之后，雖然高齡產(chǎn)婦的占比顯著增加，但并沒有觀察到早產(chǎn)發(fā)生率的顯著變化。
另外，可能引起胎兒并發(fā)癥的一個(gè)因素是雙胎或多胎妊娠。本中心未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，在所有雙胎妊娠孕婦中，高齡孕婦占比為40.4%，而高齡孕婦中的雙胎妊娠占比18.9%，顯著高于普通人群中的雙胎發(fā)生率。無論是生殖醫(yī)學(xué)工作者還是產(chǎn)科保健人員，均須向患者和家屬告知雙胎妊娠所增加的母兒風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者比較了在雙胎妊娠孕婦中高齡孕婦與低齡孕婦的胎兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)如以35歲為界值，高齡組孕婦小于32周早產(chǎn)的比例略高于低齡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而如以40歲為界值，小于34周早產(chǎn)和小于32周早產(chǎn)發(fā)生率以及新生兒體重均與低齡孕婦以及35～39歲組的孕婦相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)于40歲以上的高齡雙胎孕婦，胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)可能增加［19］。
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6.1 高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)前篩查 高齡產(chǎn)婦由于生育力下降、卵子減數(shù)分裂異常的比例增加，從而導(dǎo)致胎兒染色體異常相關(guān)畸形的風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其40歲以上孕婦發(fā)生胎兒非整倍體異常的概率顯著升高［23-24］。廣東省一項(xiàng)納入78萬(wàn)例圍產(chǎn)兒的出生缺陷回顧性研究結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦組出生缺陷率最高，風(fēng)險(xiǎn)升高1.2倍。其中，先天性心臟病仍位于出生缺陷順位的首位，且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而升高，與既往的Meta分析研究結(jié)果相同［25］。但該研究未能區(qū)分單發(fā)畸形與染色體異常引起的多發(fā)畸形。如果除外胎兒染色體異常，單純分析由中孕期超聲診斷的顯著胎兒畸形，高齡是否增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，不同國(guó)家和地區(qū)的研究結(jié)果不同［26］。2017年的一項(xiàng)納入76 453例超聲診斷胎兒異常的研究結(jié)果表明，顯著胎兒異常的發(fā)生率隨著孕婦年齡的增加呈總體增加趨勢(shì)［27］。因此，應(yīng)針對(duì)高齡產(chǎn)婦不僅僅篩查結(jié)構(gòu)異常，同時(shí)需要進(jìn)行胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)的篩查和診斷。
近年來孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)（即無創(chuàng)產(chǎn)前篩查，noninvasive prenatal testing，NIPT）技術(shù)廣泛開展，為高齡孕婦的產(chǎn)前篩查提供了無創(chuàng)篩查的手段。對(duì)于高齡孕婦，NIPT和介入性產(chǎn)前診斷孰優(yōu)孰劣仍有爭(zhēng)議。隨著介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)水平的提高，在較大型的產(chǎn)前診斷中心，羊水穿刺的胎兒丟失率可低至0.1%以下，在有創(chuàng)產(chǎn)前診斷安全性較高的情況下，NIPT不宜作為一種高齡孕婦首選的確診手段，但仍可繼續(xù)作為一種準(zhǔn)確率較高但仍有一定局限性的產(chǎn)前篩查方法應(yīng)用于高齡孕婦。
6.2 高齡產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)管理
6.2.1 高齡產(chǎn)婦的患者教育及自我管理 在高齡產(chǎn)婦中，輔助生殖技術(shù)（ART）、初產(chǎn)、孕期吸煙和肥胖都是增加不良結(jié)局的高危因素。亦有文獻(xiàn)提示，高齡產(chǎn)婦自我行為管理對(duì)臨床不良結(jié)局是保護(hù)性因素。40歲以上，生活方式的改善在某種程度上可降低并發(fā)癥和合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［27-28］。尤其是對(duì)妊娠期糖尿病的患者，生活方式的調(diào)整、BMI較高的患者胰島素的應(yīng)用、血糖的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及嚴(yán)格的體重控制都利于降低風(fēng)險(xiǎn)。充分利用各種宣傳媒介向廣大群眾宣傳孕產(chǎn)期保健的重要性，介紹孕期自我監(jiān)護(hù)知識(shí)、提高自我保健能力，使其自覺接受保健措施，從而降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)。
6.2.2 高齡產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理 妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理是孕產(chǎn)期保健的重要組成部分，也是降低妊娠期并發(fā)癥和合并癥風(fēng)險(xiǎn)、改善母嬰預(yù)后的重要措施。對(duì)于高齡孕婦的孕期管理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤為重要。2017年8月開始，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式啟動(dòng)了母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃，要求二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，按照風(fēng)險(xiǎn)程度以“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)［29］，按標(biāo)識(shí)所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡孕婦中的高危人群進(jìn)行專項(xiàng)管理，并在整個(gè)孕期動(dòng)態(tài)評(píng)估，其中對(duì)于35歲及以上孕婦，無論有無合并癥或并發(fā)癥，均需至少標(biāo)記為“黃色”（一般風(fēng)險(xiǎn)），而40歲及以上孕婦，需至少標(biāo)記為“橙色”（較高風(fēng)險(xiǎn)），并進(jìn)行高危孕婦隨訪和管理。同時(shí)，該計(jì)劃還要求明確高危妊娠的會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診治療及隨訪追蹤制度，要求各級(jí)醫(yī)療保健單位以及有關(guān)人員明確職責(zé)，定期培訓(xùn)和指導(dǎo)基層?jì)D幼工作者，提高其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)處理的業(yè)務(wù)水平，保障分級(jí)管理措施的落實(shí)。
綜上所述，二孩時(shí)代的初期，我國(guó)高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的占比逐年升高，高齡產(chǎn)婦妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率較高，更容易出現(xiàn)異常新生兒分娩情況，加強(qiáng)高齡產(chǎn)婦的孕期管理是改善不良妊娠結(jié)局和降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn) 略
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