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產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）一直是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩失血量≥500mL或剖宮產(chǎn)后失血量≥1000mL。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）綜合了部分發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)，發(fā)布了《產(chǎn)后出血和失血性休克（2022）》指南，對(duì)出血量進(jìn)行了校正分析。目前PPH的發(fā)生率約為10%［1-2］，且呈逐年上升的趨勢(shì)，其中最主要的原因是子宮收縮乏力［3］。SOGC對(duì)2012—2021年關(guān)于產(chǎn)后出血的相關(guān)文章進(jìn)行分析后，在2022年更新了該指南，為我們預(yù)防、識(shí)別和治療產(chǎn)后出血提供了更多的參考，對(duì)降低失血性休克的發(fā)生率，同時(shí)減少不必要的干預(yù)措施、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本提供幫助。該指南通過(guò)以下幾個(gè)方面提出了PPH的預(yù)防和管理模式：個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防措施；藥物治療；手術(shù)治療；嚴(yán)重PPH的管理。最后強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊(duì)配合和管理的重要性。本文對(duì)該指南進(jìn)行解讀如下。

該指南推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)表1。

指南推薦1：建立個(gè)體化的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并在整個(gè)分娩過(guò)程中持續(xù)更新（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血的發(fā)生往往有跡可循，研究發(fā)現(xiàn)，60%的產(chǎn)后出血發(fā)生前至少有1個(gè)可識(shí)別的產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素［4］。所以減少產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于預(yù)防，早期評(píng)估這些危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2）至關(guān)重要。孕產(chǎn)婦入院后就應(yīng)建立個(gè)體化產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并在整個(gè)分娩過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行。

指南推薦2：重視圍產(chǎn)期的貧血并積極治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：圍產(chǎn)期的貧血［血紅蛋白（Hb）＜110g/L］導(dǎo)致孕婦對(duì)失血的耐受性下降，同時(shí)低血紅蛋白會(huì)減少子宮肌層供氧、引起子宮收縮乏力。此外，圍產(chǎn)期貧血主要為缺鐵性貧血，患病率達(dá)到41%左右，在不發(fā)達(dá)國(guó)家中可能更高［5］。而鐵是肌細(xì)胞中產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）的必要輔助因子，鐵缺乏本身也會(huì)導(dǎo)致子宮收縮乏力。產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)貧血，常提示鐵缺乏已經(jīng)較嚴(yán)重了，故建議在孕前即進(jìn)行血紅蛋白和血清鐵蛋白的檢測(cè)，妊娠28周時(shí)再次評(píng)估。治療首選口服鐵劑，治療2周后Hb增加小于10g/L，可考慮改為靜脈補(bǔ)鐵治療［6］。貧血也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁、泌乳量下降、疲乏等，故產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)建議持續(xù)補(bǔ)鐵治療。當(dāng)Hb小于80g/L，無(wú)論是否有貧血的癥狀，均應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵。

指南重點(diǎn)推薦1：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中應(yīng)包含對(duì)該孕產(chǎn)婦最大允許失血量的估計(jì)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中應(yīng)包含對(duì)該孕產(chǎn)婦最大允許失血量（maximum allowable blood loss，MABL）的估計(jì)，MABL可參考簡(jiǎn)化公式如下：

該公式使用孕婦最近的血紅蛋白水平作為基礎(chǔ)血紅蛋白（Hbi），結(jié)合孕婦體重（Wt，kg），可個(gè)體化計(jì)算估計(jì)孕婦的耐受失血量［7-8］。特別需要注意基礎(chǔ)血紅蛋白≤70g/L的孕婦，根據(jù)公式計(jì)算出其MABL為0mL，所以分娩前須盡量提升患者的基礎(chǔ)血紅蛋白水平，以減少圍產(chǎn)期對(duì)失血的不耐受及不良情況的發(fā)生。

指南重點(diǎn)推薦2：分娩過(guò)程中的失血量不能靠估計(jì)，必須準(zhǔn)確定量（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：必須在準(zhǔn)確記錄出血量的前提下進(jìn)行產(chǎn)后出血的分期及管理。傳統(tǒng)的失血量統(tǒng)計(jì)方式往往存在很大的誤差，估算的失血量并不準(zhǔn)確。部分孕產(chǎn)婦即使生命體征依然平穩(wěn)，但失血量卻已達(dá)到產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)過(guò)度依賴生命體征監(jiān)測(cè)會(huì)導(dǎo)致對(duì)PPH治療的延誤，增加不良結(jié)局的發(fā)生。我們應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量分娩過(guò)程中常用消毒巾、紗布等物品的干重，并記錄在表格中，便于任何時(shí)候進(jìn)行查閱、計(jì)算，還需排除羊水對(duì)出血定量的干擾。在準(zhǔn)確計(jì)量后對(duì)產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦進(jìn)行分階段管理（見(jiàn)表3）［9］。

指南推薦3：積極管理第三產(chǎn)程產(chǎn)婦，如果在分娩后30min內(nèi)胎盤不能自然娩出，需采取措施幫助胎盤娩出（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：通過(guò)早期識(shí)別及干預(yù)可以預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，減少不必要的干預(yù)措施和住院事件的發(fā)生，降低衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本。SOGC自2000年首次提出第三產(chǎn)程管理后，隨著研究進(jìn)展，目前認(rèn)為第三產(chǎn)程管理的關(guān)鍵點(diǎn)在于促進(jìn)宮縮、延遲斷臍、娩出胎盤。近年延遲斷臍相關(guān)研究增加，越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)延遲斷臍并不增加PPH風(fēng)險(xiǎn)。此外，盡早的母嬰皮膚接觸是縮短第三產(chǎn)程的獨(dú)立因素。Gülmezoglu等［10］在Lancet發(fā)表的回顧性研究分析顯示，積極的臍帶牽引只能縮短4~6min的第三產(chǎn)程、減少＜30mL的失血量，且存在臍帶撕裂、胎盤部分脫離、子宮內(nèi)翻等風(fēng)險(xiǎn)。更好的選擇是控制性臍帶牽引，即在胎盤出現(xiàn)剝離征象后再配合宮縮進(jìn)行牽引［11］。大多數(shù)胎盤（95%）會(huì)在胎兒娩出18min后自行娩出，但仍有部分胎盤短時(shí)間不能順利自行娩出。Leduc等［12］的一項(xiàng)大型回顧性研究數(shù)據(jù)分析顯示在第三產(chǎn)程30min內(nèi)娩出胎盤的產(chǎn)婦失血量更少，而大于30min娩出胎盤則出血、輸血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上。如果胎兒娩出后30min后胎盤仍未娩出，可采用臍內(nèi)注入縮宮素（20U配30mL生理鹽水）或米索前列醇（800μg配30mL生理鹽水）或麥角新堿（200μg配30mL生理鹽水），以及靜滴縮宮素、舌下含服米索前列醇等方法，都可幫助胎盤娩出。若出血多應(yīng)立即人工剝離胎盤，必要時(shí)行清宮術(shù)。無(wú)充分的證據(jù)推薦人工剝離胎盤后常規(guī)使用抗生素。

指南重點(diǎn)推薦3：縮宮素可用于PPH低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的預(yù)防，也可用于PPH的治療；單次最大劑量應(yīng)為3U靜脈快速推注，或10U肌注（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。使用縮宮素4min內(nèi)反應(yīng)欠佳或持續(xù)出血的產(chǎn)婦應(yīng)加用二線宮縮劑（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：積極管理第三產(chǎn)程的關(guān)鍵在于用宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮。越來(lái)越多的回顧性研究證實(shí)，縮宮素與安慰劑、米索前列醇、麥角新堿或卡前列腺素相比，更有效、副反應(yīng)更少，是預(yù)防和治療PPH的首選藥物（一線治療藥物）。但需注意因子宮下段的縮宮素受體較宮體少，所以縮宮素對(duì)子宮頸無(wú)明顯收縮作用。對(duì)于低危產(chǎn)婦，縮宮素任何給藥途徑都有效［13］；如果是高危產(chǎn)婦，應(yīng)首選靜脈滴注（見(jiàn)表4），可進(jìn)行快速輸注（最大速率1U/min）持續(xù)4min、或者采用4U縮宮素加入100mL液體中快速滴注，而后改為7~15U/h靜脈輸注維持，以維持子宮收縮。更大量的縮宮素應(yīng)用并不會(huì)帶來(lái)更多益處，故使用縮宮素4min內(nèi)反應(yīng)欠佳或持續(xù)出血的產(chǎn)婦應(yīng)加用二線宮縮劑［14］?？s宮素半衰期短，應(yīng)用過(guò)程中可能存在短暫的血流動(dòng)力學(xué)變化和對(duì)心臟的副反應(yīng)，主要是冠狀動(dòng)脈血管收縮引起的ST段壓低，因此需要嚴(yán)格控制快速靜滴的劑量和時(shí)間。

指南重點(diǎn)推薦4：舌下含服或口服米索前列醇用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：當(dāng)初始的措施并沒(méi)有有效控制出血時(shí)，失血量的記錄和生命的體征變化有助于我們判定PPH的進(jìn)程。及時(shí)使用二線宮縮劑、雙合診子宮按摩、排空膀胱（導(dǎo)尿），清除子宮下段及子宮頸內(nèi)積血有助于子宮收縮。二線宮縮劑可選擇米索前列醇、麥角新堿或卡前列素氨丁三醇。目前米索前列醇有多種劑型，如100μg、200μg，可選擇舌下、口服、口腔、陰道和直腸給藥，其中200μg舌下或口服給藥（不超過(guò)400μg）起效最快、生物利用度高、副反應(yīng)較小，而直腸給藥的生物利用度最低。米索前列醇的主要副反應(yīng)是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉。麥角新堿和卡前列腺素作為二線宮縮劑的使用存在一定限制。麥角新堿是刺激子宮和血管平滑肌收縮的藥物，需警惕在貧血和低血容量的情況下使用可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈血管痙攣和心肌缺血，同時(shí)禁用于高血壓患者，或服用抗人類免疫缺陷病毒（HIV）藥物的患者，如非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑。卡前列腺素主要引起子宮和腸道平滑肌收縮，常見(jiàn)的副反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱，還可引起支氣管痙攣，故哮喘患者禁用。米索前列醇、麥角新堿、卡前列腺素和氨甲環(huán)酸之間的對(duì)比見(jiàn)表5。

指南推薦4：氨甲環(huán)酸可作為產(chǎn)后出血的輔助藥物，或者產(chǎn)后出血高?；颊叩念A(yù)防藥物（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：PPH的預(yù)防、治療中還包括氨甲環(huán)酸的應(yīng)用。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶劑，可抑制纖溶酶原對(duì)纖溶酶的活化，靜脈注射其半衰期為2h，常見(jiàn)副反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成和肺栓塞。Xia等［15］和Sentilhes等［16］分別發(fā)表的2項(xiàng)獨(dú)立的大型薈萃分析，以及Brenner等［17］完成的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，使用氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注可減少失血量、降低子宮切除率和孕產(chǎn)婦病死率。宮縮劑聯(lián)用氨甲環(huán)酸可用于PPH高危人群的預(yù)防使用。

積極處理出血的同時(shí)進(jìn)一步尋找出血原因，檢查宮腔內(nèi)有無(wú)血凝塊、胎盤組織殘留及有無(wú)軟產(chǎn)道裂傷。排除存在宮縮乏力及胎盤因素后，麻醉下充分檢查軟產(chǎn)道（或手術(shù)檢查子宮瘢痕、切口情況），并對(duì)損傷進(jìn)行修補(bǔ)。

子宮內(nèi)翻是比較罕見(jiàn)但可危及生命的并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)是陰道劇烈流血、陰道內(nèi)出現(xiàn)腫物和血管迷走神經(jīng)性暈厥。一旦發(fā)生，產(chǎn)婦可迅速發(fā)生低血容量性休克，應(yīng)立即嘗試復(fù)位，若不能及時(shí)復(fù)位，則考慮手術(shù)治療。在此過(guò)程中除使用血管升壓藥物維持生命體征外，還可使用硝酸甘油松弛子宮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

指南推薦5：發(fā)生輕、中度產(chǎn)后出血時(shí)，可使用宮腔球囊壓迫（推薦強(qiáng)度：中；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：針對(duì)輕、中度PPH，除藥物外，還可選擇宮腔球囊壓迫，一般球囊注水300~500mL、保留8~24h。但由于安置球囊后可能影響對(duì)出血量的判斷，并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，子宮填塞球囊后需密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

指南推薦6：若藥物及宮腔球囊壓迫均不能止血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）?？p扎創(chuàng)面、子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮動(dòng)脈栓塞都是有效的干預(yù)措施（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：如果之前的措施不能有效控制出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)持續(xù)雙合診壓迫止血?？蛇x擇的有效干預(yù)措施還包括子宮B-Lynch縫合、荷包縫合、子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎及栓塞，以及子宮切除術(shù)。子宮B-Lynch縫合和荷包縫合都是通過(guò)縫線壓迫止血，研究顯示對(duì)95%的頑固性子宮收縮乏力有顯著效果。子宮動(dòng)脈結(jié)扎可以暫時(shí)減少子宮供血，而非切斷子宮血供，在子宮峽部（剖宮產(chǎn)切口下方2~3cm）進(jìn)針，縫扎子宮動(dòng)靜脈及部分子宮肌層，縫扎要點(diǎn)在于充分下推膀胱，防止縫扎對(duì)膀胱和輸尿管的影響；也可根據(jù)具體的出血來(lái)源進(jìn)行針對(duì)性縫扎，如子宮動(dòng)脈上行支或子宮動(dòng)脈下行支，其中子宮動(dòng)脈下行支的縫扎目的是為了減少子宮下段及子宮頸的血供，但縫扎過(guò)程也需進(jìn)一步下推膀胱以避免輸尿管損傷，建議縫扎子宮動(dòng)脈下行支后行尿路造影或膀胱鏡評(píng)估輸尿管的通暢程度。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)控制產(chǎn)后出血（包括子宮切除術(shù)后）非常有效，根據(jù)病例報(bào)道匯總成功率在75%以上［18］。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈需游離腹膜后髂內(nèi)動(dòng)脈分支，對(duì)術(shù)者操作技能和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有較高要求，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可減少盆腔血流，結(jié)扎后側(cè)支血管的建立可防止盆腔缺血，Singh等［19］根據(jù)病例匯總分析90%的婦女可保留生育力，術(shù)后約6個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)月經(jīng)和子宮遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流。

子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞也是高效止血手段之一，出血更少、用時(shí)更短，但僅限用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，且需要放射科共同參與。子宮動(dòng)脈栓塞用于出血嚴(yán)重和（或）預(yù)計(jì)手術(shù)治療困難的病例，也可用于子宮切除術(shù)后的持續(xù)出血病例。

指南推薦7：重度PPH病情不穩(wěn)定患者應(yīng)及時(shí)行子宮切除（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：發(fā)生重度PPH時(shí)，子宮切除術(shù)可有效挽救產(chǎn)婦生命，但行全子宮切除還是次全子宮切除，目前尚無(wú)有力的數(shù)據(jù)支持，需要根據(jù)出血來(lái)源以及產(chǎn)婦個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估決斷。切除子宮后，DIC、酸中毒、低體溫等仍可能引起持續(xù)性出血，可選擇腹腔內(nèi)紗條填塞24~48h，以爭(zhēng)取更多復(fù)蘇時(shí)間。

指南推薦8：嚴(yán)重的產(chǎn)后出血需多學(xué)科共同管理，明確分工及職責(zé)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高），由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)籌管理，定期進(jìn)行產(chǎn)后出血的模擬訓(xùn)練，可有效改善救治效果（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：嚴(yán)重的產(chǎn)科出血的復(fù)蘇管理包括PPH處理、低容量休克的治療，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)和輸血科團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作管理。團(tuán)隊(duì)要明確各個(gè)人員的角色分工及責(zé)任，其中關(guān)鍵組成部分是一名訓(xùn)練有素的“指揮者”，能帶領(lǐng)組織團(tuán)隊(duì)建立起結(jié)構(gòu)化的溝通模式、標(biāo)準(zhǔn)化的救治模式。強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)合作和溝通，以及在任何危急PPH發(fā)生后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和模擬訓(xùn)練，均能持續(xù)改善PPH的救治水平。

指南推薦9：復(fù)蘇措施應(yīng)包括雙靜脈通路，持續(xù)心電圖、血氧飽和度、血壓等監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿管，保溫和擴(kuò)容等（良好實(shí)踐點(diǎn)）。如果產(chǎn)婦失血已接近最大允許失血量，沒(méi)有合并凝血功能障礙時(shí)應(yīng)優(yōu)先給予4U紅細(xì)胞懸液（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：初始的復(fù)蘇包括，雙靜脈通路，持續(xù)心電圖、血氧飽和度、血壓、體溫等監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿管，保溫和擴(kuò)容等。氧流量控制在8~10L/ min可減緩組織缺氧的發(fā)生，保持產(chǎn)婦干燥，使用加熱毯或空氣加熱器，并對(duì)輸注液體加溫有助于保持體溫穩(wěn)定。擴(kuò)容可使用乳酸林格液，比例約為每失血1mL輸注乳酸林格液1~2mL。但無(wú)論是過(guò)多的膠體液還是晶體液均可能導(dǎo)致凝血功能受損，且尚無(wú)有效證據(jù)支持失血后立即使用膠體液擴(kuò)容更有效。

指南推薦10：嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生后，若缺乏及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果參考，可以按比例輸入紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿、血小板（1∶1∶1或2∶1∶1）（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：PPH高危產(chǎn)婦應(yīng)在入院時(shí)就完善血型、抗體鑒定及交叉配血。當(dāng)發(fā)生PPH需要輸血，不合并凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸注紅細(xì)胞，緊急輸血的最佳選擇是O型、RH（D）及Kell均陰性的血液?，F(xiàn)尚無(wú)必須進(jìn)行輸血的絕對(duì)血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)，即使失血量巨大，大部分孕產(chǎn)婦仍能維持正常生命體征，故近年來(lái)對(duì)于輸注紅細(xì)胞懸液的閾值在不斷調(diào)整，自2003年提出在血紅蛋白80g/L以下時(shí)輸注，到近年來(lái)70g/L以下、甚至50g/L以下，這個(gè)閾值在未來(lái)仍然會(huì)隨著研究的不斷更新而改變。目前建議對(duì)于是否輸血的判斷應(yīng)基于產(chǎn)婦生命體征的變化和持續(xù)精準(zhǔn)出血量的統(tǒng)計(jì)，當(dāng)出血到達(dá)500mL、1000mL、1500mL（輕度/中度/重度）的節(jié)點(diǎn)時(shí)，需及時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦是否耐受、是否需輸血治療。在此過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注低血壓、心動(dòng)過(guò)速、少尿和精神狀態(tài)改變這些明確的低血容量性休克征象，并積極治療，提防“致死三聯(lián)征”（凝血異常、酸中毒和低體溫）的出現(xiàn)。

PPH的救治是一個(gè)積極、持續(xù)的過(guò)程，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果僅代表抽血時(shí)的情況，一味等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，只會(huì)延誤治療、影響救治效果。若持續(xù)出血超過(guò)15mL/min、或出血接近MABL、或出現(xiàn)低血容量休克征象，即使無(wú)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果支持也應(yīng)及時(shí)輸血治療，不合并凝血功能障礙時(shí)建議輸注4個(gè)單位紅細(xì)胞［20］，并建議在活動(dòng)性出血期間使血紅蛋白維持在70~90g/L。

當(dāng)已輸注4U紅細(xì)胞，仍有活動(dòng)性出血，評(píng)估失血量明顯大于MABL和（或）發(fā)生凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)大量輸血方案（massive hemorrhage protocol，MHP），按比例輸入紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿、血小板（1∶1∶1或2∶1∶1）可有效降低產(chǎn)婦病死率［21］。

指南推薦11：產(chǎn)后出血達(dá)到中-重度時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血纖維蛋白原水平，＜2g/L時(shí)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

解讀：在活動(dòng)性出血期間，血小板盡量維持在75×109/L（至少50×109/L）之上，而輸注血漿維持凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.8，同時(shí)纖維蛋白原≥2g/L（必要時(shí)輸注纖維蛋白原），并且啟動(dòng)MHP后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖有利于減少血液制品的輸注［22］。凝血功能異常時(shí)，常合并低鈣血癥，啟動(dòng)MHP后需要維持鈣離子（電離鈣測(cè)定最佳）＞1.16mmol/L，補(bǔ)充鈣離子可選擇葡萄糖酸鈣或氯化鈣，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、凝血功能、電解質(zhì)水平、生命體征等變化［23］。

限于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件的差異，對(duì)PPH的救治流程在不同國(guó)家、地區(qū)略所不同，匯總各國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，該指南提出了管理PPH的標(biāo)準(zhǔn)化方法要點(diǎn)：（1）對(duì)每例孕產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括計(jì)算MABL。（2）采用標(biāo)準(zhǔn)化方法收集、稱重并準(zhǔn)確計(jì)算失血量。（3）院內(nèi)建立管理策略，包括MHP方案。（4）急救車儲(chǔ)備好藥物和用品。（5）定期進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作的培訓(xùn)和模擬演練。（6）匯總分析重大PPH事件。（7）討論反思不良事件。

同時(shí)我們還需認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重PPH的發(fā)生會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及其家屬造成巨大的創(chuàng)傷，醫(yī)務(wù)人員需要在救治PPH過(guò)程中和治療結(jié)束后，保持與產(chǎn)婦或其家屬的溝通［24-25］。