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首先聊一下肝臟的幾個標準切面吧。廠長認為，無論是在考試還是在工作中，都要先把肝臟的幾個標準切面打出來。廠長總結(jié)的標準切面有以下幾個（大致按照掃查順序）：

1.沿腹主動脈縱斷面。需要展示出肝左葉和腹主動脈。

2.第一肝門切面。右季肋下橫切，

3.第二肝門切面。展示3條肝靜脈。劍突下橫切。

4.肝肋下斜切?？梢詼y量肝右葉最大斜徑

5.肋間斜切?？梢哉故境瞿懩摇?/span>

6.肝腎縱斷面

廠長目前還沒有領(lǐng)悟到肝臟掃描的精髓，只是感覺需要把標準切面展示出來，尋找有無囊腫、鈣化等。有時需要患者深吸氣配合。

肝臟體表投影：（1）最高點：右鎖骨中線與第5肋骨的交點。（2）最低點：右腋中線與第10肋骨下1.5cm處的交點。（3）左側(cè)緣點：左側(cè)第6肋軟骨距正中線5cm處。

肝臟典型重要病種（含部分病種詳細內(nèi)容）

肝彌漫病變：脂肪肝，肝硬化，肝血吸蟲病

肝局灶性病變：肝囊腫、肝血管瘤、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝臟外傷、多囊肝、肝膿腫、肝包蟲病、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

一、脂肪肝

(一)超過肝重量的5%或在組織學(xué)上肝細胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。

(二)脂肪肝超聲表現(xiàn)：

1、肝實質(zhì)回聲細密增強，呈云霧狀，后方回聲衰減。

2、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清。由于聲衰減，彩色多普勒超聲肝內(nèi)血流顯示敏感性降低，血流信號較正常減少，顏色暗淡，血流頻譜仍正常。

3、肝腎對比增強，正常情況下肝臟回聲略高于腎實質(zhì)回聲，脂肪肝時肝臟回聲明顯增強。

4、肝臟增大，形態(tài)飽滿，邊緣變鈍。

(三)脂肪肝的分度。根據(jù)肝臟回聲，肝內(nèi)管道及膈肌顯示情況可對脂肪肝進行分度。

輕度：肝回聲增強，后方回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示正常。

中度：肝回聲明顯增強，后方回聲衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰。

重度：后方回聲衰減明顯，后方肝組織顯示不清，膈肌顯示不清。

(四)非均勻性脂肪肝。脂肪肝形成和發(fā)展過程中，受到門靜脈血流中胰島素和胰高血糖素含量以及肝內(nèi)門靜脈-體腔靜脈交通支等因素的影響，脂肪浸潤可表現(xiàn)為非均勻性。局限分布于部分肝葉或肝段，超聲表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)可見片狀或不規(guī)則形高回聲區(qū)，邊界清晰，無占位效應(yīng)。

(五)超聲檢查的局限性

1、超聲并不是診斷脂肪肝的準確手段，只有在病理改變比較明顯時才可見。

2、分度的局限性：脂肪肝的分度受檢查者及儀器的影響較大，而且分度與病理或?qū)嶒炇覚z查并不匹配，因此不建議超聲對脂肪肝進行分度。

(六)鑒別診斷

1.局限性脂肪肝與肝實性占位病變（如肝癌、肝血管瘤）。前者多為片狀，無占位效應(yīng)，內(nèi)部血管走形正常。肝癌有占位效應(yīng)，周圍多有低回聲暈環(huán)。肝血管瘤多為高回聲團，邊界清晰。

2.非均勻性脂肪肝中的正常肝組織和肝實性占位病變（如肝癌）。前者多分布在門靜脈及其分支走形區(qū)及膽囊床旁，呈片狀，無占位效應(yīng)，邊界清晰，正常肝內(nèi)血管走形其內(nèi)。后者多無脂肪肝背景，有占位效應(yīng)，正常結(jié)構(gòu)受到擠壓，血流豐富。

二、肝硬化

(一)肝臟大小。早期無明顯變化。典型肝硬化時，肝左葉增大，肝右葉萎縮。

(二)肝臟形態(tài)。不規(guī)則，包膜增厚，回聲增高，肝緣變鈍，肝表面不光整或凹凸不平，呈鋸齒狀、波浪狀或駝峰狀。

(三)肝實質(zhì)回聲。早期未見明顯異常，中晚期實質(zhì)回聲增粗和增強，回聲分布不均勻。不同類型的肝硬化各不相同。

(四)肝內(nèi)血管走行僵直、迂曲。肝靜脈管壁回聲增強，走行僵直、迂曲，管徑變細，甚至閉塞，流速低。門靜脈主干和左右支增粗（肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓），主干內(nèi)徑大于1.3cm，可出現(xiàn)門靜脈栓塞和門靜脈海綿樣變性（“串珠狀”靜脈側(cè)支循環(huán)形成）。

(五)鑒別診斷。

1.肝硬化與肝癌。肝硬化肝實質(zhì)回聲增粗，回聲不均勻，可見再生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)占位效應(yīng)不明顯，周邊可見強回聲帶包繞。肝癌的病灶多有明確邊界，周圍可見低回聲暈環(huán)，有明顯的占位效應(yīng)，常擠壓周圍正常組織，CDFI癌灶內(nèi)豐富的血流信號，測及高阻動脈血流信號，有時門靜脈主干或分支可見癌栓，AFP升高。

2.肝硬化與脂肪肝。前者多有肝炎病史，實質(zhì)回聲彌漫性增強，不均勻。后者多有肥胖，糖尿病等。

(六)注意事項

1.肝硬化注意觀察：肝臟大小，形態(tài)，表面，肝緣，肝內(nèi)實質(zhì)回聲，肝內(nèi)有無結(jié)節(jié)，肝內(nèi)血管內(nèi)徑、走行及血流速度、有無頻譜變化，尤其是門靜脈血流情況，有無門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變、側(cè)支循環(huán)建立，脾臟大小，膽囊壁水腫、增厚及腹水。

2.肝硬化結(jié)節(jié)分為再生結(jié)節(jié)（直徑多小于1cm）和不典型增生結(jié)節(jié)（直徑1-2cm）。當結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)低回聲窄暈、結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻或呈“結(jié)中結(jié)”“馬賽克”征象，應(yīng)警惕惡性可能，可以穿刺活檢。

三、肝囊腫

(一)肝囊腫是常見的肝內(nèi)良性病變，是具有上皮內(nèi)襯充滿液體的空腔。多數(shù)為先天性（不含膽汁），少數(shù)為后天性（多為潴留性，因肝內(nèi)小膽管或淋巴管炎癥、阻塞、水腫或瘢痕攣縮導(dǎo)致，含有一定量的膽汁）。肝單純性囊腫生長緩慢，病程長，多為多發(fā)，部分可見分隔。一般無癥狀，較大者壓迫周圍組織可表現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

(二)超聲表現(xiàn)：圓形或類圓形，無回聲，囊壁菲薄，邊緣整齊光滑，與周圍組織分界清晰，可有分隔，后方回聲增強。合并感染或出血時，囊內(nèi)透聲性差，可見點狀弱回聲（書上寫弱回聲，什么是弱回聲？）。無血流信號。

四、肝血管瘤

(一)肝血管瘤是肝臟常見良性腫瘤，多為單發(fā)，好發(fā)于肝右葉，是肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形。生長緩慢，一般較小，多無癥狀，大者有壓迫癥狀。

(二)超聲表現(xiàn)。肝內(nèi)圓形或橢圓形，占位性病變，邊界清晰，高回聲，呈篩網(wǎng)狀。CDFI無血流信號。

(三)少數(shù)血竇壁薄者，間隔為少量纖維組織及一部分血管腔斷面，多呈低回聲，邊緣回聲增強，呈線狀高回聲環(huán)繞，部分病灶邊緣見小管道進入或穿通，呈“邊緣裂隙”征或“血管穿通”征。

(四)超聲造影。動脈期周邊環(huán)狀增強，逐漸呈結(jié)節(jié)狀向心狀填充增強，門脈期部分或整個腫瘤增強，呈強回聲或等回聲，消退較慢，延遲期腫瘤整體增強，病灶較大時，中央可不完全填充，呈不規(guī)則形無回聲區(qū)。

五、原發(fā)性肝癌

(一)臨床表現(xiàn)：早期無典型癥狀，多為AFP增高。有癥狀時多為中晚期，表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、隱痛、乏力、食欲減退、消瘦等，或者黃疸、腹瀉、腹水、便血、嘔血等出血傾向。

(二)超聲表現(xiàn)-直接征象

1.形態(tài)。肝癌多膨脹生長，病灶形態(tài)多呈圓形或橢圓形，少數(shù)呈浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)則，生長迅速。

2.包膜及邊緣。多數(shù)具有包膜，邊界清楚。因癌結(jié)節(jié)壓迫周圍小血管形成周圍血管圍繞征，病灶周圍可見極低回聲的窄暗環(huán)，也成聲暈，有較高的診斷特異性。

3.內(nèi)部回聲?？煞譃榈突芈?、高回聲、混合回聲，小病灶多為低回聲，中等大小多為高回聲，較大時內(nèi)部回聲紊亂，多呈混合回聲。肝內(nèi)可同時出現(xiàn)不同回聲強度的結(jié)節(jié)。內(nèi)部回聲不均勻，合并液化壞死者中間見無回聲區(qū)。后方回聲多無明顯變化或輕度衰減。

4.CDFI顯示病灶周圍及內(nèi)部多可探及豐富血流信號，呈線狀、分支狀，測及動脈頻譜RI＞0.6。

(三)超聲表現(xiàn)-間接征象

1.腫瘤的占位效應(yīng)。病灶小時，肝臟形態(tài)變化不大。病灶較大或靠近肝表面時，肝外形變化，表面隆起，肝緣變鈍。壓迫周圍組織使肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)受壓變形，管徑變細，壓迫肝內(nèi)膽管導(dǎo)致遠端膽管擴張。甚至壓迫膽囊和右腎。

2.腫瘤轉(zhuǎn)移征象。原發(fā)性肝癌可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)播散，易侵犯門靜脈分支形成癌栓，導(dǎo)致門靜脈主干栓塞引起門靜脈高壓，或形成肝靜脈、下腔靜脈癌栓。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移引起肝門、胰腺周圍、主動脈旁、腹膜后以及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。直接蔓延至附近臟器或膈肌，腹腔種植轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。

3.肝硬化。80%伴不同程度肝硬化，肝實質(zhì)回聲增強、增粗，呈網(wǎng)格狀，門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細，脾大，腹水等。

(四)超聲造影。原發(fā)性肝癌大多數(shù)在動脈期快速整體增強，早于周圍肝組織，如有液化壞死區(qū)呈現(xiàn)不均勻增強。隨后快速消退呈等回聲，于門脈期和延遲期呈低回聲，表現(xiàn)為“快進快出”的特征性增強模式。

(五)按形態(tài)分類

1.結(jié)節(jié)型。直徑一般＜5cm，可單發(fā)或多發(fā)，包膜完整者邊界清晰，不完整者不清晰。內(nèi)部回聲可為低、等或高回聲，低回聲多見，內(nèi)部回聲多不均勻。

2.巨塊型。直徑＞5cm，形態(tài)較規(guī)則，呈浸潤生長，邊緣不清晰，周圍常伴有低回聲暈，內(nèi)部回聲不均勻，呈混合回聲。典型者有“塊中塊”或“馬賽克”征象。內(nèi)有液化壞死或出血時，可見不規(guī)則無回聲區(qū)。周圍可見較小的低回聲衛(wèi)星灶。

3.彌漫型。肝臟形態(tài)類似肝硬化，形態(tài)不規(guī)則，肝實質(zhì)彌漫性回聲增粗、紊亂，回聲不均勻，部分呈結(jié)節(jié)樣和不規(guī)則斑塊樣。肝內(nèi)血管走形迂曲、僵直，管徑變細。與肝硬化再生結(jié)節(jié)難以區(qū)分。

4.小肝癌與微小肝癌。肝內(nèi)單個癌結(jié)節(jié)最大徑線＜3cm或肝內(nèi)癌結(jié)節(jié)不超過2個且2個結(jié)節(jié)最大徑線之和＜3cm者稱為小肝癌，最大徑線＜2cm者稱為微小肝癌，小肝癌多呈低回聲。

六、轉(zhuǎn)移性肝癌

(一)臨床表現(xiàn)。以消化道和盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移多見。早期無肝臟受累表現(xiàn)，腫瘤壓迫周圍血管或膽管而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

(二)超聲表現(xiàn)。肝轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)較小時，肝臟形態(tài)無明顯變化。彌漫性或結(jié)節(jié)較大、靠近肝包膜時，可引起肝臟增大或局部腫大。肝內(nèi)腫物多為多發(fā)，單發(fā)也可見。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤壓迫或侵犯鄰近血管或膽管時，可導(dǎo)致血管繞行或閉塞，膽管遠端擴張（呈“雙槍管”征）。一般肝轉(zhuǎn)移瘤很少出現(xiàn)門靜脈癌栓。

1.低回聲型。邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲低于肝組織回聲（周邊也可見高回聲帶），分布尚均勻，多見于膽囊癌、胰腺癌、黑色素瘤、腎盂癌等。

2.高回聲型。邊界清晰，形態(tài)常欠規(guī)則，呈高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可以壞死、出血、機化等可見不規(guī)則形液性暗區(qū)或強回聲斑。

1)靶型高回聲。表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，中央部呈低回聲，周邊為高回聲，周圍有低回聲暈包繞，聲暈寬度常大于原發(fā)性肝癌的聲暈，為0.1-0.3cm，呈“牛眼”征，（典型表現(xiàn)），如乳腺癌、肺燕麥細胞癌。

2)密集高回聲。表現(xiàn)為回聲較高的結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲可不均勻，內(nèi)可見強回聲伴聲影的鈣化灶。如直腸癌和結(jié)腸黏液腺癌。

3)不均勻高回聲。表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻，較大者有時表現(xiàn)為囊實性混合回聲，如胃癌，肺癌，腎癌，卵巢癌。

3.等回聲型。較少見，腫瘤結(jié)節(jié)回聲與周圍肝實質(zhì)相似，容易漏診。

4.混合回聲型。邊界清晰，外形較規(guī)則，內(nèi)部以低回聲或高回聲為主，分布不均勻，可伴無回聲區(qū)、分隔、鈣化。如十二指腸肉瘤，黑色素瘤，肺腺癌。

(三)CDFI。多具有原發(fā)灶的血供特點，一般以腫瘤邊緣血流更豐富，脈沖多普勒測及動脈頻譜，RI較高。

(四)超聲造影。轉(zhuǎn)移性肝癌大多數(shù)動脈期整體或環(huán)狀增強，門靜脈期和延遲期消退較快，在動脈晚期或門靜脈早期呈低回聲，消退時間較原發(fā)性肝癌更早和更快，在門脈期連續(xù)掃查可提高肝內(nèi)其他轉(zhuǎn)移灶的檢出率。

(五)鑒別診斷。

1.轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性肝癌鑒別。（超聲造影有助于鑒別）

原發(fā)性肝癌多伴有肝硬化，多為單發(fā)，周邊有低回聲暈環(huán)，門靜脈癌栓多見，內(nèi)部血流為穿入型，AFP增高。

轉(zhuǎn)移性肝癌多不伴肝硬化，多為多發(fā)，極少數(shù)為單發(fā)，較少伴有癌栓。

2.高回聲型轉(zhuǎn)移性肝癌和肝血管瘤。血管瘤內(nèi)部回聲常呈篩網(wǎng)狀，邊界清，周邊有細線狀高回聲包繞，一般不出現(xiàn)低回聲暈環(huán)。

(六)當超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)伴有低回聲暈環(huán)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性肝癌可能，觀察肝門區(qū)、腹主動脈旁有無腫大淋巴結(jié)，有無腹水等惡性腫瘤佐證。

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