高某，男，61歲。2007年1月23日初診。 右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛1年余，跛行，難以站立。曾被診斷為退行性關(guān)節(jié)炎?？谥泻?，近2天鼻塞流涕，有口瘡，大便可。面紅，舌有裂紋，邊有齒痕，舌苔白，脈細(xì)弦。 既往有高血壓病多年，服西藥不規(guī)律，有飲酒嗜好。 關(guān)節(jié)痛，表證。無熱，為表陰證。 患者病程長，又見口中和，為里陰證。 綜合分析：辨證為少陰太陰合病，治療上以桂枝芍藥知母湯加減。處方：
麻黃10g，桂枝10g，知母10g，蒼術(shù)15g，茯苓12g，防己10g，防風(fēng)10g，炙甘草6g，川附子10g，大棗4枚，秦艽10g，淫羊藿10g，十大功勞葉12g，生姜12g，7劑。
問：六經(jīng)辨證為少陰痹證，為何不用麻黃附子細(xì)辛湯？ 答：經(jīng)方辨證的步驟是先辨八綱以定六經(jīng)，再辨方證。辨方證一來要讀仲景書，二來靠老師傳授，三來是臨床中摸索，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)。所以說，辨六經(jīng)較易而辨具體的方證較難。桂枝芍藥知母湯與麻黃附子細(xì)辛湯都是少陰太陰合病，但具體方證不同，這就要看各人的經(jīng)驗(yàn)及辨方證的功夫了。
問：一診時(shí)患者疼痛較嚴(yán)重，為何不加止痛藥？ 答：中藥中沒有所謂的止痛藥，都是依據(jù)整體的狀態(tài)而調(diào)整。死執(zhí)所謂的止痛藥而不整體調(diào)理，是起不到止痛效果的。
問：像延胡索、乳香不是止痛藥嗎？ 答：是通過活血祛瘀而起作用，有瘀血證才用。如胡老對于疼痛偏于一側(cè)的用活血藥。像這例如果用藥后癥狀不緩解，可適當(dāng)加活血藥。
問：淫羊藿在此是什么作用，是補(bǔ)腎嗎？ 答：太陰藥，也就是增強(qiáng)附子的溫陽強(qiáng)壯作用以祛邪。
2007年2月6日二診。 汗出后鼻塞流涕止，右膝關(guān)節(jié)痛減，口干，大便可，舌苔白，脈細(xì)弦。 鼻塞流涕止，右膝關(guān)節(jié)痛減，表證減?？诟桑蛱?。 綜合分析：一診辨證屬少陰太陰合病，二診汗出表邪減而津虧。
少陰病方證分兩大型：一種是在太陽傷寒證麻黃湯基礎(chǔ)上加附子等強(qiáng)壯藥而成，治療少陰病而無汗者；一種是在太陽中風(fēng)證桂枝湯基礎(chǔ)上加附子等強(qiáng)壯藥而成，治療少陰病而有汗者。本例經(jīng)溫陽發(fā)汗，表更虛，故轉(zhuǎn)屬第二種方證，即用在桂枝湯證基礎(chǔ)上加附子強(qiáng)壯藥而成的桂枝加附子湯。
桂枝加附子湯加減。處方：
桂枝10g，蒼術(shù)15g，炙甘草6g，川附子12g，大棗4枚，生姜12g，白芍10g，茯苓12g，防風(fēng)10g，防己10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7劑。
問：二診見口干，是否合并陽明證？ 答：不是陽明病。這是汗出而津液更傷了，呈外邪內(nèi)伏、津不上承之證，應(yīng) 從太陰論詒。 （從三診可看出，去掉麻黃發(fā)汗藥，增加附子用量，口干反而減輕了）
2007年3月13日三診。 鼻不塞，流涕止，右膝關(guān)節(jié)痛已基本消失，由座位站起已不困難，行走利索了，現(xiàn)遺右足跟疼痛，口不干，口瘡消失，大便可，舌苔白，脈細(xì)弦。 病情好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)痛止，仍有足跟疼痛，寒濕仍在，因繼袪寒濕，予前方加 減。方證同上，仍予上方，增川附子為15g，7劑繼進(jìn)。
問：觀方中用附子，不先煎，為何？ 答：北京地區(qū)用附子出事的，多是藥不對證，煎服不合理，用最都是30g 以上的，一般我用川附子15g以內(nèi)的，都不先煎，但煎前要用水泡1小時(shí)。
問：一診用藥已取效，俗話說千方易得，一效準(zhǔn)求。是否應(yīng)效不更方，仍用原方？ 答：是否換方，應(yīng)該觀其脈證，看證是否變化。不變則不換，變則換之。
筆者按：本例為慢性老年性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)為痹證患者。老年痹證宿疾，以14劑中藥取得顯效，這不能不歸功于經(jīng)方之藥簡而力宏及辨方證之精準(zhǔn)。
作者：石應(yīng)軒，陶有強(qiáng)。
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