導(dǎo)讀
由于甲狀腺解剖位置的特殊性，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)身體康復(fù)、提高治愈率，需要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真觀察，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)采取積極措施并耐心護(hù)理。
甲狀腺術(shù)后窒息并不多見(jiàn)，但如果處理欠妥當(dāng)，術(shù)后窒息一旦發(fā)生就是災(zāi)難性的。患者有可能瞬間喪命，必要時(shí)需緊急氣管切開(kāi)或氣管插管吸氧，迅速改善呼吸狀況，搶救生命。這一過(guò)程要在窒息出現(xiàn)后5~8min內(nèi)完成，以防腦細(xì)胞缺氧，否則雖然保存了生命，但大腦終因缺氧不可逆損害而成為植物人。甲狀腺術(shù)后窒息伴有進(jìn)行性加重的呼吸困難、典型的三凹征、血氧飽和度下降，診斷并不困難，多發(fā)生于術(shù)后48h以內(nèi)。
1.術(shù)后出血、血腫壓迫
甲狀腺術(shù)后出血導(dǎo)致窒息死亡的發(fā)生率約0.01%，占甲狀腺手術(shù)比例的0.6%。甲狀腺術(shù)后出血導(dǎo)致窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)，取決于診治的速度，早期發(fā)現(xiàn)是避免頸部血腫造成嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。
發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)出血引起的窒息或窒息先兆癥狀要立即處理，果斷拆除縫線，清除血腫，解除對(duì)氣管的壓迫。止血時(shí)需更加關(guān)注重要解剖結(jié)構(gòu)，避免慌張、盲目的鉗夾止血或吸引，對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷。
預(yù)防甲狀腺手術(shù)后出血，強(qiáng)調(diào)術(shù)中嚴(yán)密止血，特別是腺體切面、肌肉斷端、喉及氣管周?chē)炔课坏幕顒?dòng)性出血，結(jié)扎務(wù)必牢靠，必要時(shí)雙重結(jié)扎，企圖直接縫合或止血紗布等壓迫止血是不可靠和危險(xiǎn)的。
關(guān)閉切口前認(rèn)真檢查，沖洗創(chuàng)面，清除積血或不確切的血栓，確認(rèn)沒(méi)有活動(dòng)性出血等。
縫合傷口時(shí)，縫線不要過(guò)密，放置充分的負(fù)壓引流。引流出大量鮮紅血液提示出血可能，但當(dāng)引流量非常少時(shí)，要排除引流管脫落或移位，以免造成誤判。
圍術(shù)期防止頸部過(guò)度活動(dòng)，如避免劇烈咳嗽、惡心嘔吐、血壓過(guò)高等。避免女性月經(jīng)期、術(shù)后1周停用抗凝、抗血小板藥物亦是減少術(shù)后出血的重要方面。
2.喉頭水腫、氣管痙攣及呼吸道分泌物阻塞
當(dāng)吸痰、清理呼吸道后，患者仍焦慮不安、呼吸困難并排除出血等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)考慮喉頭水腫。喉頭水腫多合并呼吸道分泌物增多，加重氣道阻塞。應(yīng)立即半坐位，加大氧氣通量，吸痰保持呼吸道通暢，靜脈注射地塞米松，并密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓?，?jīng)處理呼吸困難不能改善或進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)立即果斷行氣管切開(kāi)。
氣管痙攣發(fā)病突然，病死率較高，多在喉頭水腫、呼吸道分泌物多和嚴(yán)重缺氧時(shí)發(fā)生?；颊弑憩F(xiàn)為突然躁動(dòng)不安，呼吸極度困難，窒息感，面部發(fā)紺，明顯喉鳴音及三凹征，處理不及時(shí)迅速導(dǎo)致昏迷。氣管痙攣時(shí)患者聲門(mén)緊閉，氣管插管難以成功，切不可驚慌失措，應(yīng)立即面罩給氧，緊急氣管切開(kāi)，吸凈呼吸道分泌物。同時(shí)給予強(qiáng)力氣管擴(kuò)張噴霧劑及地塞米松10mg靜推，降低應(yīng)激反應(yīng)，緩解氣管痙攣。預(yù)防措施包括術(shù)前全面詢問(wèn)病史；有效控制呼吸系統(tǒng)疾??；了解患者藥物服用情況，是否存在心得安禁忌證等。
術(shù)中避免反復(fù)氣管插管，外科操作精細(xì)輕柔，避免損傷氣管和環(huán)甲肌，避免對(duì)氣管的擠壓、牽拉和反復(fù)刺激。拔出氣管插管前盡量吸盡口腔和氣管內(nèi)的分泌物，若分泌物多，需經(jīng)常用導(dǎo)管吸痰，并輔助藥物稀釋痰液。
另外，需特別注意術(shù)前甲狀腺功能低下的患者，術(shù)后可能發(fā)生頸前各層次軟組織劇烈水腫，導(dǎo)致呼吸困難，應(yīng)在甲狀腺功能減退癥狀控制后再手術(shù)。
3.氣管軟化、塌陷
預(yù)防氣管塌陷發(fā)生的關(guān)鍵在于術(shù)前、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管軟化的存在和妥善處理。凡巨大甲狀腺腫與氣管緊密相連而又較固定者；胸骨后甲狀腺腫嚴(yán)重壓迫氣管者；實(shí)質(zhì)性腫塊或有鈣化而質(zhì)地較硬者；氣管受壓且有移位者；或有明顯壓迫癥狀，如呼吸困難、不能平臥，甚至聲嘶者；或在切除甲狀腺后，見(jiàn)氣管軟骨環(huán)變軟、變薄、變扁、彈性差，以及氣管壁隨呼吸出現(xiàn)扇動(dòng)等都要考慮有氣管軟化的可能。
氣管軟化術(shù)前診斷的主要依據(jù)為與體位變動(dòng)有關(guān)的吸氣性呼吸困難和米瓦試驗(yàn)陽(yáng)性。隨著頸部CT及氣管成像技術(shù)的發(fā)展，兩者已逐漸替代頸部Ⅹ線檢查，成為術(shù)前了解氣管有無(wú)受壓、移位和狹窄程度的重要手段。術(shù)中可先做1~2個(gè)方向的懸吊，而不做氣管切開(kāi)術(shù)；但對(duì)采用了1~2個(gè)方向的懸吊，仍不能避免氣管塌陷時(shí)，則需行氣管切開(kāi)術(shù)。
氣管懸吊的方式應(yīng)根據(jù)氣管軟化的部位、范圍和周?chē)M織的情況而定。若采用皮膚外氣管懸吊，懸吊線不要在傷口內(nèi)打結(jié)，以便拆線時(shí)能將吊線抽出，拆除皮膚外懸吊縫線前，應(yīng)先將縫線松解，觀察患者有無(wú)呼吸困難，有無(wú)必要延期拆除。術(shù)后對(duì)于疑有氣管塌陷者，應(yīng)施行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，且置管時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)，待氣管與周?chē)M織粘連后才考慮拔管。
4.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷
雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹、聲門(mén)裂<3~5mm，引起通氣障礙，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)。神經(jīng)探查術(shù)最好在首次手術(shù)后3個(gè)月，而以首次術(shù)后1個(gè)月內(nèi)效果最好，探查的時(shí)間愈遲，效果愈差。如遲于6~8個(gè)月后，不僅顯露神經(jīng)困難，且神經(jīng)終板變性，再神經(jīng)化雖有可能，但不能滿意恢復(fù)功能，同時(shí)還有發(fā)生杓狀軟骨變形和喉肌纖維化的可能，也會(huì)影響聲帶功能，此時(shí)應(yīng)考慮行聲帶固定手術(shù)為主。
對(duì)于手術(shù)2~3天后才出現(xiàn)的聲嘶，多考慮為術(shù)后水腫或血腫壓迫所致，不必急于手術(shù)探查。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的修復(fù)不宜都選擇端端吻合，否則會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)聲帶處于內(nèi)收狀態(tài)，反而加重氣道的梗阻。而選擇支配聲帶外展肌的神經(jīng)，如膈神經(jīng)移植術(shù)，可使聲帶恢復(fù)吸氣性外展。雙側(cè)聲帶麻痹可通過(guò)切除一側(cè)或雙側(cè)聲帶后部，或聯(lián)合杓狀軟骨切除術(shù)，緩解呼吸困難同時(shí)又保留發(fā)聲功能。
預(yù)防喉返神經(jīng)損傷重要的是術(shù)中常規(guī)解剖顯露，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)，可選擇二期進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察，應(yīng)用靜脈聯(lián)合霧化激素治療雙側(cè)喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷。
5.氣管內(nèi)出血
雙葉甲狀腺次全切除術(shù)后出現(xiàn)呼吸道梗阻致窒息，多見(jiàn)于術(shù)野出血壓迫氣管、氣管軟化塌陷，喉頭水腫喉痙攣或雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，而氣管內(nèi)出血少見(jiàn)。
若術(shù)前全麻插管不順利，反復(fù)多次插管可損傷氣管或會(huì)厭部黏膜，術(shù)中氣囊充氣暫時(shí)壓迫未致出血，當(dāng)手術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后，再發(fā)生出血，此時(shí)病人咳嗽反射弱，血液流入呼吸道而造成窒息。為此，遇到特殊情況，經(jīng)多次插管者，在無(wú)重癥監(jiān)測(cè)的條件下，術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后，需等病人完全清醒后才可送回病房，同時(shí)也應(yīng)警惕此類(lèi)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥發(fā)生，果斷采取措施，以免貽誤搶救良機(jī)。
甲狀腺切除術(shù)后的低鈣血癥一般是指術(shù)后早期連續(xù)2次以上測(cè)定總血鈣濃度≤2.0mmol/L(或≤8mg/dl)；患者可有或無(wú)臨床表現(xiàn)(有癥狀或無(wú)癥狀型低鈣血癥)，低鈣血癥可為暫時(shí)性的或永久性的。
永久性低鈣血癥是指患者低鈣血癥持續(xù)1年以上，且需給以補(bǔ)充鈣劑(或維生素D)才能維持正常血鈣水平者。甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的機(jī)制十分復(fù)雜，認(rèn)為其發(fā)生可能受多種因素影響，主要因素有甲狀旁腺損傷(甲狀旁腺被切除或血循環(huán)發(fā)生障礙)、鈣代謝障礙、降鈣素釋放、鎂代謝障礙等。
血清鈣降低至一定程度時(shí)便可發(fā)生手足抽搐癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐、呼吸困難等。多在術(shù)后1~3天出現(xiàn)，多數(shù)病人癥狀輕而短暫，只有面部、唇或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10~20min或更長(zhǎng)。癥狀輕者可口服鈣劑，癥狀嚴(yán)重者可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或3%氯化鈣10~20ml，但僅能起暫時(shí)性作用，最有效的治療是口服二氫速變固醇油劑，有提高血中鈣含量的特殊作用，從而降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。
甲狀腺危象(thyroid storm or thyroid crisis)是甲亢手術(shù)后可危及生命的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為高熱、脈快而弱(每分鐘在120次以上)、虛脫、心力衰竭、肺水腫及水、電解質(zhì)紊亂等，臨床上罕見(jiàn)，但其一旦發(fā)生，病死率可高達(dá)20%~50%。
一般認(rèn)為只出現(xiàn)在甲狀腺功能亢進(jìn)患者，多數(shù)為原發(fā)性甲亢，少數(shù)為繼發(fā)性甲亢。甲亢術(shù)后發(fā)生危象的最主要原因是術(shù)前準(zhǔn)備不足，患者的甲亢癥狀未能良好控制時(shí)施行手術(shù)所引起。其他引起甲狀腺危象的誘因還包括：感染，如呼吸道、胃腸道和泌尿系感染；應(yīng)激情況，如過(guò)度勞累、精神受?chē)?yán)重打擊、高溫、饑餓、低血糖等。
治療包括以下幾種綜合措施：① 碘劑：口服復(fù)方碘溶液3~5ml，緊急時(shí)用1%碘化鈉5~10ml，加入10%葡萄糖溶液500m1中靜脈滴注；② 鎮(zhèn)靜藥：肌內(nèi)注射冬眠Ⅱ號(hào)半量，每6~8h1次，利血平1~2mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml靜脈滴注；③ 氫化可的松：每日200~400mg，靜脈滴注；④ 降溫：應(yīng)用退熱藥、冬眠藥物、物理降溫等使體溫保持在37℃左右；⑤ 靜脈輸入大量葡萄糖溶液；⑥ 吸氧以減輕組織的缺氧。
臨床非常罕見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)較為困難，即使是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師也有可能損傷喉不返神經(jīng)，大大增加了外科醫(yī)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)損傷的概率。
首先，外科醫(yī)生在做甲狀腺手術(shù)時(shí)要考慮到喉不返神經(jīng)存在的可能，提高警惕。
其次，手術(shù)中在盡可能的條件下?tīng)?zhēng)取顯露喉返神經(jīng)，并顯露喉返神經(jīng)的全程，在顯露喉返神經(jīng)的過(guò)程中，應(yīng)該重點(diǎn)考慮甲狀旁腺及其血供，先在甲狀腺下極尋找，如果找不到則在喉返神經(jīng)入喉處尋找。再者正常位置沒(méi)有找到喉返神經(jīng)或喉返神經(jīng)比較細(xì)小，應(yīng)該考慮是否存在喉不返神經(jīng)的可能。
因此，在手術(shù)中我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：
建立合理的解剖層次和習(xí)慣，喉返神經(jīng)起自于迷走神經(jīng)，自頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)發(fā)出，所以游離甲狀腺的范圍不應(yīng)超過(guò)頸總動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。應(yīng)先按照一般規(guī)律進(jìn)行喉返神經(jīng)的尋找，不要盲目地切斷任何橫行的索條狀物，而要首先向內(nèi)側(cè)仔細(xì)游離，直到確定是否入喉。如果向內(nèi)側(cè)游離困難，則應(yīng)沿此條索向外側(cè)游離，顯露頸動(dòng)脈鞘，并解剖迷走神經(jīng)頸段的全程，觀察是否發(fā)出通向甲狀腺的喉不返神經(jīng)。
游離甲狀腺上血管時(shí)首先應(yīng)剝離顯露甲狀腺上血管，并盡量精準(zhǔn)地集束結(jié)扎，切忌大塊離斷結(jié)扎；其次在結(jié)扎的時(shí)候，盡量緊貼甲狀腺上極，這樣可以最大限度避免誤傷同甲狀腺上動(dòng)脈伴行的喉不返神經(jīng)。
在甲狀腺上極外側(cè)游離的時(shí)候盡量采用鈍性分離的方法，因?yàn)橐话惝?dāng)甲狀腺上血管結(jié)扎后，甲狀腺上極周?chē)鷳?yīng)該僅有疏松的結(jié)締組織包裹甲狀腺，鈍性分離的過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)異常的條索狀結(jié)構(gòu)，基本上可以斷定為Ⅰ型喉不返神經(jīng)。
喉返神經(jīng)的走行可能發(fā)生變化，但喉返神經(jīng)的入喉點(diǎn)不發(fā)生變化，如正常解剖不能發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，則需自喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)逆向?qū)ふ摇?/span>
在游離兩側(cè)喉返神經(jīng)的時(shí)候，由于喉不返神經(jīng)可能同甲狀腺下動(dòng)脈伴行或者鉤繞甲狀腺下動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈經(jīng)常自甲狀腺中份偏下淺出，所以在尋找到喉返神經(jīng)前盡量保留甲狀腺中份偏下外側(cè)區(qū)域的條索狀結(jié)構(gòu)，直到確定喉返神經(jīng)的走行并入喉后，方能進(jìn)行結(jié)扎。如果術(shù)中應(yīng)用鉗夾推進(jìn)法出現(xiàn)了聲音嘶啞，應(yīng)該迅速停止當(dāng)前的操作，如果聲音恢復(fù)則需避開(kāi)此處仔細(xì)操作，尋找神經(jīng)；如果聲音不能恢復(fù)，則需仔細(xì)尋找神經(jīng)的斷端，并充分游離神經(jīng)，行Ⅰ期神經(jīng)修復(fù)，并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
少數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，發(fā)生甲狀腺功能減退的原因有兩種：① 甲狀腺切除過(guò)多，留下的甲狀腺組織不能合成和分泌足夠的甲狀腺激素。② 伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，即橋本甲狀腺炎，這種病例體內(nèi)有破壞甲狀腺組織的抗體存在，因此，即使甲狀腺組織切除不過(guò)多，也可以引起甲狀腺功能減退。
甲狀腺功能減退發(fā)生的時(shí)間可早可晚，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)生較早的，可能是甲狀腺切除過(guò)多所致；發(fā)生較晚的，可能與伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎有關(guān)。治療主要是補(bǔ)充甲狀腺激素，常用方法為口服優(yōu)甲樂(lè)，即左甲狀腺素鈉片，根據(jù)甲狀腺功能減退程度酌情補(bǔ)充。
聯(lián)系客服
