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血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危險因素，也是目前臨床研究的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。因此，在這十分活躍的血脂領(lǐng)域中，新的藥物、新的臨床研究和新的管理指南頻繁問世，而這些在促進(jìn)ASCVD防治理念更新的同時，也給我們帶來了更多的困惑。

但是，總體而言血脂管理是在爭議中逐漸走向共識。本文擬就血脂領(lǐng)域的前沿研究與大事件作一盤點(diǎn)。

非空腹血脂檢測的提出是對傳統(tǒng)空腹血脂檢測觀點(diǎn)的顛覆性挑戰(zhàn)，是血脂檢測方面的一大創(chuàng)新。

長期以來，出于飲食影響血脂水平的顧慮，空腹血脂檢測成為了一種普遍接受的約定俗成的方式。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)飲食對血脂水平的影響并沒有我們所預(yù)期的那么顯著。

■Copenhagen General Population Study中針對33 391例患者的檢測發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)食0～2 h后，與空腹結(jié)果相比TC最多下降0.2 mmol/L，LDL-C最多下降0.2 mmol/L，進(jìn)食0～5 h后，HDL-C最多下降0.1 mmol/L，進(jìn)食1～4 h后，TG最多升高0.3 mmol/L。

■  Women′s Health Study的研究也得出了類似的結(jié)果。

因此，常規(guī)飲食引起的這些細(xì)微的血脂變化并不會對臨床判斷產(chǎn)生有意義的影響。另外，實(shí)際上人類大部分時間是處于非空腹?fàn)顟B(tài)，所以非空腹血脂情況可能不能反映真實(shí)的ASCVD風(fēng)險。

多項(xiàng)大型研究也肯定了非空腹血脂水平的臨床意義。

■  Emerging Risk Factors Collaboration的一項(xiàng)薈萃分析，共納入 68項(xiàng)前瞻性研究，總數(shù)超過30萬例，分析血脂與冠心病風(fēng)險相關(guān)性，其中20項(xiàng)研究共103 354例采用餐后血脂檢測，分析發(fā)現(xiàn)：與空腹血脂相比，餐后non-HDL-C和餐后LDL-C能更好地預(yù)測心血管風(fēng)險。

基于上述的研究，非空腹血脂檢測也得到越來越多指南的推薦。2019年ESC/EAS最新的血脂異常管理指南也認(rèn)可了非空腹血脂檢測，認(rèn)為：作為風(fēng)險篩查，非空腹血脂檢測與空腹檢測有類似的預(yù)后預(yù)測價值，同時有更好的臨床實(shí)用性。當(dāng)然需要明確的是，非空腹血脂檢測并不是對空腹血脂檢測的否定，而是一種重要的補(bǔ)充。

久經(jīng)歷史檢驗(yàn)，百年膽固醇理論依然是解釋ASCVD發(fā)生發(fā)展的重要學(xué)說，而LDL-C也在很早以前就被確定為ASCVD中血脂干預(yù)的重要靶點(diǎn)。然而關(guān)于LDL-C目標(biāo)值的立與破卻經(jīng)歷了一個經(jīng)典的認(rèn)知層次螺旋式上升的過程。

ATP系列指南首次確立了LDL-C管理的目標(biāo)值。而2013年AHA/ACC則因?yàn)槎喾N原因（當(dāng)時的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)并未顯示出LDL-C的治療目標(biāo)值應(yīng)該是多少，使用更低目標(biāo)值時，可以實(shí)現(xiàn)的額外ASCVD風(fēng)險降低的程度是未知的，實(shí)現(xiàn)特定的治療目標(biāo)值可能需要使用多種藥物治療，這可能存在潛在不利影響），武斷取消了LDL-C目標(biāo)值，強(qiáng)化他汀在ASCVD防治中的基石地位。

隨著大量高效的非他汀降脂藥物的問世，如膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等，和相應(yīng)的臨床研究，如IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY-OUTCOMES等，均證實(shí)非他汀藥物在他汀治療基礎(chǔ)上可進(jìn)一步通過降低LDL-C水平，減少ASCVD風(fēng)險，進(jìn)一步夯實(shí)膽固醇原則。因此，最新ESC/EAS血脂異常管理指南采用了LDL-C治療目標(biāo)值，并提出了更為嚴(yán)格的降膽固醇管理目標(biāo)。

LDL-C目標(biāo)值的再次啟用是對膽固醇理論的進(jìn)一步驗(yàn)證，也為未來更多的新型降脂藥物的研發(fā)奠定了夯實(shí)的理論基礎(chǔ)。

他汀是ASCVD中血脂管理中無可爭議的基礎(chǔ)。但是隨著新型降LDL-C藥物的涌現(xiàn)，二十一世紀(jì)也許會成了非他汀降脂藥物的時代。

■   IMPROVE IT試驗(yàn)首次證實(shí)了他汀基礎(chǔ)上加用膽固醇吸收抑制劑能夠獲得進(jìn)一步心血管獲益。該試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、盲法、安慰劑平行對照試驗(yàn)，納入了18144例急性冠脈綜合征患者，治療7年后發(fā)現(xiàn)他汀與膽固醇吸收抑制聯(lián)合治療較單用他汀進(jìn)一步降低6.4%的心血管死亡、主要冠脈事件或非致死性卒中等主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。

繼此之后，F(xiàn)OURIER研究、ODYSSEY-OUTCOMES研究相繼發(fā)布，揭示了PCSK9抑制劑在他汀基礎(chǔ)上可將LDL-C水平顯著降至極低水平的同時可降低患者的主要不良心血管事件和全因死亡風(fēng)險。

因此，越來越多的指南認(rèn)可了非他汀藥物在ASCVD防治中的療效，提高了非他汀藥物的推薦級別。2019年ESC/EAS血脂管理指南表示，在他汀最大可耐受劑量治療后仍不達(dá)標(biāo)的前提下可考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑?？梢灶A(yù)測在有限的將來，非他汀藥物的推薦會越來越積極。但是基于多年累積的眾多臨床試驗(yàn)證據(jù)，他汀依然是降LDL-C治療的基石，指南仍堅(jiān)持將最大可耐受劑量他汀作為ASCVD患者血脂管理中的首選方案。

血脂研究及治療領(lǐng)域持續(xù)進(jìn)展，更多更新的檢測手段、治療靶點(diǎn)、降脂藥物和管理策略層出不窮，我們會有不解和迷茫，但是有理由相信血脂管理領(lǐng)域的未來是璀璨光明的。

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