主任醫(yī)師 教授 博士研究生導(dǎo)師
擅長(zhǎng) : 眼科疑難病診治,尤其是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),黃斑病變手術(shù)及眼底病激光治療等。
糖尿病是一種嚴(yán)重影響人類健康的慢性疾病。2013年的流行病學(xué)研究中我國(guó)的糖尿病患者發(fā)病率已升高至11.6%,約約1.144億人,位居世界第一。糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一種以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病。根據(jù)臨床特征將其分為胰島素依賴型（稱為I型），和非胰島素依賴型（稱為Ⅱ型）。1型糖尿病大多30歲之前發(fā)病，起病突然，多與自身免疫及遺傳相關(guān)；2型糖尿病為多見于40歲以上，以老年人為主，也稱成年人糖尿病。90%糖尿病患者為2型糖尿病。由于長(zhǎng)期高血糖,可導(dǎo)致全身系統(tǒng)微循環(huán)病變,可引起全身系統(tǒng)組織器官的損害，包括眼睛、神經(jīng)、腦、腎臟和四肢等一系列并發(fā)癥，其中對(duì)眼睛損害的的最常見并發(fā)癥是糖尿病視網(wǎng)膜病。
糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病引起的視網(wǎng)膜微血管損害所導(dǎo)致的眼底病變，在糖尿病人群中的患病率24.7％～37.5％，我國(guó)現(xiàn)有糖尿視網(wǎng)膜病變患者約2800～4200萬(wàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種不可逆的眼底病，如果不進(jìn)行有效防控，可引起失明，將嚴(yán)重影響社會(huì)發(fā)展和國(guó)民的健康。根據(jù)病情發(fā)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變分非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（也稱背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。非增殖性常見糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙冢饕憩F(xiàn)微血管瘤、出血和滲出，如果滲出不累及黃斑，視力無明顯改變。一旦視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，則為增殖期開始，如果此時(shí)不加以治療，繼而發(fā)生玻璃體出血、玻璃體視網(wǎng)膜增殖、牽拉視網(wǎng)脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p害，以致失明。
根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜的病變的進(jìn)展程度，我國(guó)眼科學(xué)者將其分為6期：Ⅰ期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、Ⅱ期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤和出血斑，Ⅲ期在Ⅱ期基礎(chǔ)上視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出；Ⅳ期視網(wǎng)膜新生血管形成，Ⅴ期視網(wǎng)膜增殖到玻璃體，Ⅵ期為牽拉視網(wǎng)膜脫離。前3期為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，后3期為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（圖一）。圖一、左上：正常眼底，視網(wǎng)膜表現(xiàn)無異常：右上：非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，視網(wǎng)膜可見多個(gè)微血管瘤、小出血斑及軟性滲出;左下：嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，視網(wǎng)膜可見較多的、大小不一出血斑及軟性和硬性滲出：
右下：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期，視乳頭及視網(wǎng)膜血管弓前大量增殖膜伴新生血管，牽視網(wǎng)膜脫離
二、發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)因素
糖尿病病程、血糖控制不好是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的主要原因。糖尿病病程越長(zhǎng)，糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率也越高，病情也相對(duì)越嚴(yán)重。5年內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜病變?yōu)?3.2%，5至10年發(fā)生視網(wǎng)膜病變?yōu)?3.4%，10至15年的發(fā)生視網(wǎng)膜病變?yōu)?8.1%，15年以上發(fā)生視網(wǎng)膜病變?yōu)?0.6%。近年來研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展過程中與炎癥參與有一定關(guān)系。此外，高血壓、高血脂、妊裖及遺傳等因素也會(huì)促使和加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。眼前閃光感，時(shí)常由于血糖增高時(shí)視網(wǎng)膜表面水腫引起光散射而產(chǎn)生的；眼前出現(xiàn)黑的、點(diǎn)狀或形狀不一 “漂浮物”等常是玻璃體少量出血所致；如果發(fā)生黃斑水腫、缺血或滲出，可引起不同程度的視力減退或視物變形等。視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)伴纖維組織增殖，可引起玻璃體大量出血及牽網(wǎng)膜脫離，可致視力嚴(yán)重?fù)p害,以致失明。病變晚期虹膜出現(xiàn)新生血管，可引起新生血管性青光眼。眼壓升高可導(dǎo)致眼部疼痛，如不及時(shí)的治療，甚至需摘除眼球緩解疼痛。
糖尿病黃斑病變也稱黃斑水腫,是糖尿病視網(wǎng)膜病變一種特殊類型病變，雖然視網(wǎng)膜病變不嚴(yán)重，但視力減退的癥狀卻很明顯。主要原因是病變累及到黃斑，表現(xiàn)為黃斑區(qū)水腫、滲出，其病變程度與范圍，和視力有相關(guān)性。輕度黃斑水腫，視力影響不大，表現(xiàn)后極部視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離混黃斑中心；中度黃斑水腫，視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心，視力可出現(xiàn)不同程度的影響；如果重度水腫，視網(wǎng)膜黃斑增厚、硬性滲出累及黃斑中心，視力出現(xiàn)明顯下降（圖二）。
圖二，左上：輕度黃斑水腫， 眼底后極部視網(wǎng)膜可見局部視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出，但距中心凹還遠(yuǎn)；右上：中度黃斑水腫，黃斑鼻側(cè)較多硬性滲出、水腫，接近黃斑區(qū)但未累及中心凹
左下：重度黃斑水腫：糖尿病視網(wǎng)膜病變較輕，后極部大量硬性滲出、水腫，黃斑中心受累，視力嚴(yán)重減退，OCT檢查顯示黃斑中心明顯增厚，其內(nèi)有低反射信號(hào)的液性暗區(qū)，為囊樣水腫。
早期預(yù)防是防止糖尿病視網(wǎng)膜病變引起失明的關(guān)鍵！開展糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、定期進(jìn)行眼底檢查、積極控制血糖和及時(shí)眼科治療,可以使98%糖尿病視網(wǎng)膜病變者避免失明。顧名思義，糖尿病視網(wǎng)膜病變是由于長(zhǎng)期血糖增高而引起的眼部并發(fā)癥，控制血糖是防止糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。注意飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重，對(duì)控制血糖有一定幫助，其次是藥物治療，包括口服降糖藥物及胰島素注射。需尊重內(nèi)分泌科醫(yī)生醫(yī)囑，根據(jù)血糖情況采取合適的治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病較隱匿，許多糖尿病視網(wǎng)膜病變因病變未有累計(jì)黃斑，視力較好，往往不引起注意，直到發(fā)生視力下降前來就診，此時(shí)糖尿病視網(wǎng)膜病變已很嚴(yán)重，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，給治療帶來很大困難。以此，開展對(duì)糖尿病患者開展糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，尤其對(duì)糖尿病病程10年以上的患者，重點(diǎn)篩查，可及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，采取合適措施，可有效的控制其發(fā)展，減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。由于糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有正比關(guān)系，病程越長(zhǎng)，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率越高。因此，對(duì)于病程5年以上患者需建立定期隨診制度，監(jiān)控糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。一方面對(duì)內(nèi)科治療提供參考價(jià)值，另一方面視網(wǎng)膜病變到一定程度需采取相應(yīng)的治療，包括視網(wǎng)膜光凝和手術(shù)。一般情況下，輕、中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變每年查一次眼底；中度較重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變每半年一次檢查眼底。重度即Ⅲ期非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變每3個(gè)月檢查眼底1次。重度較嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變，包括視網(wǎng)膜廣泛出血斑，每個(gè)像限出血斑大于20個(gè)；視網(wǎng)膜靜脈不規(guī)則擴(kuò)張，呈串珠樣改變；視網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)異常血管以及視網(wǎng)膜局部出現(xiàn)新生血管增殖膜等，均需要進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。激光治療是控制糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的有效方法。嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙冢梢孕幸暰W(wǎng)膜激光光凝。根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度，激光治療常采用三種模式，全視網(wǎng)膜光凝，局部光凝和格珊樣光凝，后者用于黃斑水腫。視網(wǎng)膜激光光凝主要依靠視網(wǎng)膜外層組織吸收激光光能而產(chǎn)生熱效應(yīng)，光凝處視網(wǎng)膜溫度升高,使之組織破壞，瘢痕形成。盡管全視網(wǎng)膜光凝后視網(wǎng)膜可見廣泛的光凝瘢痕組織,但由于激光斑之間保留大部分正常視網(wǎng)膜組織,不會(huì)造成視網(wǎng)膜的視覺功能嚴(yán)重?fù)p害。視網(wǎng)膜激光治療后可使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉鎖區(qū)缺氧狀態(tài)消失，可改善內(nèi)層視網(wǎng)膜的血流及供氧，減少視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，有效的控制視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)。由于視網(wǎng)膜光凝后血管弓內(nèi)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜不被光凝，黃斑中心視力很少受影響,相反，起著“丟車保帥”作用，更好的維護(hù)黃斑的血液供應(yīng)，保護(hù)黃斑的中心視功能（圖四）。圖四、右圖：嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜可見較多軟性滲出，中圖：眼底熒光血管造影可見大片視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉鎖區(qū)及網(wǎng)膜內(nèi)異常血管，左圖：全視網(wǎng)膜激光光凝后可見視網(wǎng)膜廣泛激光斑，血管弓內(nèi)視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)正常。
激光治療后少數(shù)患者可能發(fā)生視野縮小、暗視力下降、對(duì)比敏感度降低、黃斑水腫加重，激光斑痕擴(kuò)大、玻璃體出血及視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，但嚴(yán)重的并發(fā)癥在臨床上很少見。激光治療后極少患者眼底病變可繼續(xù)發(fā)展，若出現(xiàn)新的病變應(yīng)及時(shí)補(bǔ)加光凝，確保治療效果。1）、抗VEGF（vascular endothelial growth factor，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）藥玻璃體內(nèi)注射。在糖尿病視網(wǎng)膜毛細(xì)血管大量閉鎖和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子明顯升高，導(dǎo)致新生血管形成。近年來研發(fā)出多種抗VEGF藥物用于玻璃體內(nèi)注射，可抑制眼內(nèi)新生血管生長(zhǎng)和促進(jìn)黃斑水腫吸收。玻璃體手術(shù)前使用抗VEGF，可以減少術(shù)中眼內(nèi)出血，減輕增殖膜與視網(wǎng)膜的粘連，有利于剝除增殖膜時(shí)避免視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。目前認(rèn)為多種因素互相作用造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞促使增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，除了VEGF外，大量細(xì)胞因子（如IL-1β、PGE、TNF-α、FGF等）參與其中。激素玻璃體腔注射，對(duì)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病黃斑水腫也一定效果。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展與炎癥參與反應(yīng)分不開的。激素有抗炎作用，對(duì)控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展有一定作用。曲安奈德、地塞米松玻璃體緩釋植入物（Ozurdex）都是激素類固醇類藥物，曲安奈德藥物持效期長(zhǎng)，可達(dá)3-4個(gè)月，但可引起繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等。糖尿病視網(wǎng)膜病變常因玻璃體出血混濁，玻璃體視網(wǎng)膜增殖及牽拉視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥導(dǎo)致失明。玻璃體切除手術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變引起此并發(fā)癥的重要手段。手術(shù)目的主要清除混濁的玻璃體，恢復(fù)屈光間質(zhì)透明；切除或切斷玻璃體視網(wǎng)膜前增殖膜，消除玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉，同時(shí)在術(shù)中進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝。糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的并發(fā)癥，提倡早期手術(shù)治療。早期手術(shù)具有難度小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)（圖五）。圖五 ：玻璃體出血二周不吸收,視力眼前手動(dòng)(左圖);玻璃體切除后視力恢復(fù)0.7(右圖)
盡管提倡早期手術(shù)治療，但許多病患者錯(cuò)過了早期治療的機(jī)會(huì)。手術(shù)效果因病情而異，尤其嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，長(zhǎng)期牽拉視網(wǎng)膜廣泛脫離，術(shù)前無法確定手術(shù)效果，只能行玻璃體探查手術(shù)。少數(shù)患者經(jīng)探查手術(shù)也獲得一定效果，視功能得到一定改善（圖六）。圖六：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期，玻璃體廣泛出血、隱約可見玻璃體增殖膜牽拉視網(wǎng)膜脫離，視力：眼前指數(shù)（左）;玻璃體切除,清除玻璃體出血,剝離、切除視網(wǎng)膜前增殖膜,粘連牢處予以保留類似島嶼狀,解除了對(duì)視網(wǎng)膜牽拉作用,視網(wǎng)膜復(fù)位，后極部包括黃斑視網(wǎng)膜裸露,視力提高0.3.(右)。
術(shù)中視網(wǎng)膜激光光凝可減少術(shù)后出血，視網(wǎng)膜脫離等，也有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展，提高了手術(shù)效果。玻璃體切除手術(shù)后仍有少部分患者眼底病情進(jìn)一步發(fā)展，眼內(nèi)反復(fù)出血，需要再次或多次手術(shù)。
術(shù)后部分患者可見玻璃體出血混濁：多見于增殖膜剝離后新生血管殘端的滲血，個(gè)別情況為視網(wǎng)膜血管損傷后出血，大部分出血經(jīng)2-3周可逐漸吸收，如果不見吸收可考慮玻璃體清洗手術(shù)。術(shù)后數(shù)周后發(fā)生玻璃體出血，多見于視網(wǎng)膜新生血管膜形成，經(jīng)觀察數(shù)周不見好轉(zhuǎn)需再次手術(shù)治療。
2、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離，隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)廣泛開展，術(shù)后視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率明顯降低，多見于術(shù)中剝膜時(shí)發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。術(shù)后視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離需再手術(shù)治療，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病在眼部的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種不可逆的、可導(dǎo)致視力喪失的一種嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變。定期隨診，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可有效地控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，避免視力喪失。
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