腦病關(guān)鍵是摸清“病因”。
患者男，41歲，12年前因交通事故致四肢癱，有多次褥瘡及糖尿病病史。因言語不清、面部抽搐2天入院。
查體：脈搏101次/分，血壓120/80mmHg 神志清楚，定向力正常，言語不清，可服從簡(jiǎn)單指令，腦膜刺激征陰性。
顱腦MRI示雙側(cè)小腦齒狀核和胼胝體壓部對(duì)稱性T2WI/T2FLAIR高信號(hào)、T1WI稍低信號(hào)及DWI彌散受限。影像學(xué)表現(xiàn)高度提示甲硝唑腦病可能。進(jìn)一步詢問病史，患者因褥瘡口服粉末狀甲硝唑片（凝膠）8-10個(gè)月。因考慮甲硝唑腦病后立即停用抗菌藥，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，5天后出院。1個(gè)月后隨訪，復(fù)查顱腦MRI示病灶完全消退。
患者男，11歲，3個(gè)月前因梭菌屬腦膜炎口服抗生素（其中包括甲硝唑）。1周前出現(xiàn)間歇性嘔吐、眩暈，1天前出現(xiàn)步態(tài)搖擺和雙下肢感覺異常。FLAIR和T2WI示雙側(cè)小腦齒狀核、腦橋背側(cè)包括中央被蓋束及延髓對(duì)稱性高信號(hào)。TIWI無信號(hào)異常、增強(qiáng)后無強(qiáng)化、DWI未見彌散受限?；谀X干和小腦的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，患者診斷為甲硝唑腦病。停用甲硝唑6周后，復(fù)查顱腦MRI示病灶消退。
患者女，75歲，在腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)感染性主動(dòng)脈周炎（服用甲硝唑）。1個(gè)月后出現(xiàn)眩暈、言語不清、步態(tài)不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)不能站立和定向力障礙。查體示辨距不良、輪替運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重的小腦性共濟(jì)失調(diào)。服用甲硝唑1個(gè)月，顱腦MRI示雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性FLAIR高信號(hào)。停藥15天后復(fù)查示信號(hào)消退。
甲硝唑是一種常用的抗菌藥，治療厭氧菌和原蟲感染效果確切。盡管它可以很容易穿透腦脊液和進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但使用適當(dāng)劑量時(shí)，它是安全的且有良好的耐受性。然而，卻也報(bào)道了一些罕見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如周圍神經(jīng)病變、小腦功能障礙、言語障礙和癲癇發(fā)作。尤其是患者存在潛在的肝功能異常、長(zhǎng)期服用劑量超過每日2克或累計(jì)劑量超過20克。
甲硝唑腦病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制包括血管源性和細(xì)胞毒性水腫、線粒體功能障礙、甲硝唑中間代謝產(chǎn)物結(jié)合神經(jīng)細(xì)胞DNA/RNA以及甲硝唑與氨基丁酸受體上的苯二氮卓位點(diǎn)結(jié)合，導(dǎo)致氨基丁酸能抑制作用減弱。
甲硝唑誘導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)主要有3種：
①小腦功能障礙（75%）、②急性精神狀態(tài)改變（33%）和③癲癇發(fā)作（13%）。神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)的發(fā)展時(shí)間差異很大，從口服甲硝唑1周至12周不等，這似乎提示甲硝唑誘導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性與使用時(shí)間無明顯相關(guān)。
甲硝唑腦病的MRI表現(xiàn)具有特征性。MRI異常信號(hào)幾乎都是雙側(cè)對(duì)稱的、無強(qiáng)化，最易累及小腦齒狀核和腦干背側(cè)。胼胝體病灶多位于壓部。延髓下橄欖核和腦白質(zhì)也有報(bào)道但十分罕見。幕上結(jié)構(gòu)受累可能與甲硝唑誘導(dǎo)腦病的嚴(yán)重程度和影像延遲有關(guān)。
盡管齒狀核T2WI和FLAIR高信號(hào)最常見于甲硝唑腦病，然而這種影像改變并不一定絕對(duì)特異。其中最需要鑒別的是韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy, WE）。WE的MRI異常信號(hào)圍繞第三/第四腦室和導(dǎo)水管。常受累的結(jié)構(gòu)為乳頭體、丘腦背側(cè)。也可同時(shí)伴有小腦齒狀核和腦干背側(cè)異常信號(hào)。
WE 患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體不自主運(yùn)動(dòng)、小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、雙側(cè)外直肌麻痹。顱腦MRI示：雙側(cè)小腦齒狀核（空箭頭）、前庭神經(jīng)核（白色箭頭）、展神經(jīng)核異常信號(hào)（短箭頭） 雙側(cè)頂蓋、黑質(zhì)、乳頭體對(duì)稱性異常信號(hào)。
此外，雙側(cè)齒狀核對(duì)稱性受累時(shí)需要與其他中毒性腦病鑒別，如有機(jī)溶劑中毒、山豆根中毒、海洛因中毒、其他抗生素相關(guān)性腦病等。
山豆根中毒性腦病
山豆根為豆科植物越南槐的干燥根莖，是中醫(yī)臨床較為常用的清熱解毒藥。山豆根有毒，其規(guī)定用量為3~6g/d，>9g即可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，其涉及的系統(tǒng)主要是神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，尤以神經(jīng)系統(tǒng)最為嚴(yán)重。
山豆根中毒的腦損害的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為基底節(jié)對(duì)稱性的損害（以豆?fàn)詈藶橹饕芾鄄课唬∧X及腦干受累少見。
山豆根中毒性腦病 患者男，52 歲，因發(fā)熱、咽痛、扁桃體炎服用中藥湯劑（含山豆根12g/d）。顱腦MRI T2WI和FLAIR示雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性新月形的高信號(hào)。
有機(jī)溶劑中毒性腦病
苯中毒性腦病往往發(fā)生于含有苯劑的化學(xué)物質(zhì)使用環(huán)境下，如油漆或鞋類制造廠房中。MRI表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性大腦半球皮層下腦白質(zhì)、外囊、小腦齒狀核及兩側(cè)蒼白球受累，并伴有不同程度的腦腫脹。
苯中毒性腦病 患者男，43歲，急性起病，因頭痛10天入院。顱腦MRI示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下及深部白質(zhì)區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)、腦干及雙側(cè)齒狀核見多發(fā)對(duì)稱性彌漫性異常信號(hào)。
甲硝唑性腦病的診斷有賴于臨床及影像醫(yī)生的及早判別，盡早停用甲硝唑是針對(duì)病因治療的唯一有效措施。大多數(shù)患者將在3-16周內(nèi)康復(fù)。不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥在少數(shù)病例中仍然存在。
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本文作者：沈遙遙
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