魏紹斌教授是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，碩士研究生導師。臨床工作20余年，經(jīng)驗豐富，醫(yī)術精湛，尤善用經(jīng)方治療婦科雜癥。四逆散出自《傷寒論》，原治少陰病、四逆之證。魏教授在臨床上將四逆散加減用于治療肝郁所致婦科痛證，療效甚佳。我們有幸侍診于側，受益良多，現(xiàn)將其應用四逆散治療婦科痛證的經(jīng)驗舉例介紹如下。
1 痛經(jīng)
痛經(jīng)是婦科常見疾病，主要有因氣滯血瘀,風寒濕乘所致的“不通則痛”，以及氣血虛弱,肝腎虧損所致的“不榮則痛”。魏教授認為足厥陰肝經(jīng)循少腹絡陰器,肝藏血，主疏泄,肝的功能失常,可致氣滯血瘀。故痛經(jīng)與肝的關系密切。臨床上痛經(jīng)以實證為多，表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期少腹疼痛或刺痛，痛處固定、拒按，經(jīng)血排出不暢，經(jīng)色紫黯或夾塊，舌質(zhì)黯紅或見瘀點，脈弦澀。治宜疏肝理氣，活血化瘀止痛。予四逆散合金鈴子散及失笑散加減。處方：柴胡10 g，枳實10 g，白芍藥30 g，炒蒲黃20 g，五靈脂10 g，延胡索15 g，炒川楝子10 g，甘草6 g。月經(jīng)量少加雞血藤30 g、當歸10 g、川芎10 g以活血通經(jīng)；月經(jīng)量多加茜草20 g、益母草30 g、炒荊芥15 g以調(diào)經(jīng)止血。
例1 李某，17歲，學生。2006-12-05初診。經(jīng)行腹痛5年。12歲初潮，周期正常，經(jīng)期5～6日，量偏少，色黯有血塊，每值月經(jīng)第1日小腹正中及兩側疼痛難忍,有時痛及腰骶,甚或昏厥,經(jīng)前常伴雙側乳房脹痛。否認性生活史，B超檢查未見異常。診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。證屬肝氣郁結,瘀阻胞絡。治宜疏肝理氣,調(diào)經(jīng)活血止痛。予四逆散合金鈴子散及失笑散加味。處方:柴胡、枳實、炒川楝子、五靈脂、川芎各10 g,炒蒲黃20 g，延胡索15 g，當歸15 g，白芍藥30 g,雞血藤18 g,甘草6 g。經(jīng)前2日開始服藥,水煎服，日1劑,連服4劑。服藥3個月經(jīng)周期痛止。繼服上方2個月經(jīng)周期鞏固,諸癥悉除。
2 婦人腹痛
婦人腹痛屬現(xiàn)代醫(yī)學盆腔炎、附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。魏教授認為其病機為濕熱（毒）瘀結，氣滯血瘀或寒凝血瘀，氣虛血瘀，氣血運行不暢，不通則痛。臨床以濕熱（毒）瘀結多見。濕熱（毒）瘀結可因外感濕熱（毒），滯留于沖任胞宮而致，也可因肝郁化火，氣機不暢而致。其主要表現(xiàn)為下腹或腰骶部脹痛拒按，咽干口渴，大便秘結，小便短赤，或見惡寒發(fā)熱，白帶量多，色黃，味臭穢如膿，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑數(shù)。治宜疏肝行氣止痛，清熱解毒除濕。予四逆散合四妙散加減。處方：柴胡10 g，枳實10 g，白芍藥30 g，蒼術10 g，黃柏15 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g，大血藤20 g，敗醬草20 g，忍冬藤25 g，蒲公英20 g，連翹15 g。偏于氣滯，脹重于痛，可加木香10 g、制香附12 g等行氣之品；偏于血瘀，痛甚于脹，以痛為主，加丹參10 g、三七粉（沖服）6 g、赤芍藥15 g、地鱉蟲10 g等活血化瘀之品；伴有包塊形成加夏枯草15 g、炮穿山甲10 g、三棱10 g、莪術10 g等活血通絡散結之品。
例2 田某，31歲，教師。2005-10-19初診。反復下腹疼痛6個月，加重3日?；颊?年前曾患急性盆腔炎，經(jīng)治療痊愈。近6個月又出現(xiàn)下腹隱痛，勞累后加重，未治療。3日前患者食辛辣后，腹痛加重，連及腰骶，伴口干，口苦，白帶量多，色黃，質(zhì)黏稠，有臭味，尿黃，大便2～3日一行，舌黯，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。平素月經(jīng)規(guī)律，量多，色黯夾塊。婦科檢查子宮壓痛明顯，雙附件增厚、壓痛；B超未見異常。診斷：婦人腹痛。證屬肝郁氣滯，濕熱瘀結。治宜疏肝行氣止痛，清熱利濕化瘀。予四逆散合四妙散加味。處方：柴胡10 g，枳實10 g，白芍藥30 g，蒼術10 g，黃柏15 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g，大血藤20 g，敗醬草20 g，忍冬藤25 g，蒲公英20 g，制香附12 g。日1劑，水煎服。連服4劑后上述癥狀減輕，上方加延胡索15 g、炒川楝子10 g，繼服6劑，以鞏固療效。
3 乳癖
乳癖多由情緒郁悶憂思，致肝失疏泄，氣滯血瘀，脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結或沖任失調(diào)，陰虛痰凝所致。肝郁氣滯為本，痰瘀交阻為標。臨床表現(xiàn)為單側或雙側乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊（排除乳房腫瘤），經(jīng)期前后疼痛加重，舌質(zhì)黯，苔薄或薄膩，脈弦。治宜疏肝理氣，活血化瘀，散結止痛。予四逆散合消瘰丸。處方：柴胡10 g，枳實10 g，白芍藥30 g，玄參15 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g。腫塊有熱感加金銀花15 g、蒲公英20 g、牡丹皮15 g；腫塊堅硬難消加炮穿山甲15 g、白僵蠶15 g、丹參15 g；瘀血較盛，可酌加桃仁12 g、紅花10 g、三棱10 g、莪術10 g等；痰濕較盛可加瓜蔞15 g、半夏10 g、夏枯草15 g、海藻15 g、昆布15 g等。
例3 王某，25歲，公務員。2006-05-20初診。平素經(jīng)前乳房脹痛，2個月前左乳房捫及腫塊，經(jīng)期前后疼痛加重。結婚2年未生育，乳頭未見內(nèi)縮。平素月經(jīng)不規(guī)律，周期23～35日，經(jīng)期4～7日，色紅夾小血塊，經(jīng)期下腹脹痛。彩超檢查示乳腺小葉增生?，F(xiàn)癥：乳房脹痛，可觸及腫塊，伴心煩易怒，納可，寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細。診斷：乳癖。證屬肝郁化火，痰氣郁結。予四逆散合消瘰丸加減。處方：柴胡10 g，枳實10 g，白芍藥30 g，玄參15 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g，牡丹皮15 g，絲瓜絡15 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，橘核10 g。水煎服，日1劑，經(jīng)期停服。服上方3個月，疼痛消失，乳房腫塊日見縮小。改為每逢經(jīng)前1周服上方4劑，共治療5個月，腫塊消失，月經(jīng)亦恢復正常。
體會
葉天士《臨證指南醫(yī)案》“淋帶”案有“女科病，多倍于男子……女人以肝為先天也”之語。孫思邈《千金要方》亦提到“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染著堅牢，情不自抑……”明確指出女子陰性凝結，易于怫郁，隱曲之情較多，易受情志所傷，郁結之病多見。此外，魏教授認為，除了藥物治療外，還應多與患者溝通，疏導其情志，使其移情易性，保持良好的情緒和積極樂觀的生活態(tài)度，才能使機體“陰平陽秘，精神乃治”。
四逆散由柴胡、枳實、白芍藥、甘草4味藥組成，方中柴胡疏肝以升達肝氣，枳實苦降以平肝氣,兩藥配伍,一升一降,調(diào)達氣機;白芍藥柔肝養(yǎng)陰,緩急止痛;甘草調(diào)和諸藥。該方精煉，配伍恰當，共奏疏肝解郁、柔肝止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，四逆散不僅具良好的鎮(zhèn)痛效果，還具鎮(zhèn)靜解痙作用［1］，故臨床用于婦科痛證的治療收到良好的療效。
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