1翻譯：
寧永忠（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院）
劉澤世（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）
白志宇（天津市海河醫(yī)院）
2審校：
余躍天（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）
李培（泰康仙林鼓樓醫(yī)院）
王一民（中日醫(yī)院）
3點(diǎn)評：
余躍天（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）
李培（泰康仙林鼓樓醫(yī)院）
王一民（中日醫(yī)院）
葉芳（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院）
劉剛（北京兒童醫(yī)院）
王世富（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院）
寧永忠（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院）
侵襲性真菌?。↖nvasive Fungal Disease，IFD）領(lǐng)域最重要的指南之一是EORTC/MSG指南。第二版是2008年發(fā)布（CID 2008;46:1813-21.）。近期終于發(fā)布了第三版。大家一起學(xué)習(xí)！
題目：Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium。即歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）和真菌研究組（MSG）教育與研究共同體對侵襲性真菌病定義共識的修訂和更新。
作者65位。一作兼通訊作者是J. Peter Donnelly，現(xiàn)任EORTC及ISHAM主席。
發(fā)表于：Clin. Infect. Dis. 2019 Dec 05; DOI:10.1093/cid/ciz1008
摘 要
侵襲性真菌?。↖nvasive fungal diseases，IFDs）仍然是導(dǎo)致患者發(fā)病和死亡的重要原因。EORTC和MSG感染病組對IFDs的定義共識，對抗真菌臨床研究、真菌診斷試驗(yàn)評估、以及真菌病流行病學(xué)研究具有巨大價值。然而，該定義對癌癥、接受造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植以外的IFDs患者應(yīng)用價值有限。隨著較新診斷技術(shù)的出現(xiàn)，顯然IFDs的定義需要更新。
為此，共計(jì)10個工作組密切關(guān)注了IFD的影像和實(shí)驗(yàn)室診斷，以及有IFD風(fēng)險的特殊人群。經(jīng)科學(xué)研討，并經(jīng)三個月的公眾評議后，工作組達(dá)成更新的最終決定。手稿的最終版本經(jīng)幾輪討論后得到批準(zhǔn)。
確診（proven）、極似診斷（probable）和擬診（possible）IFD的診斷分類沒有改變。但極似診斷（probable）的定義有所擴(kuò)大，擬診（possible）的范圍有所縮小。確診IFD的分類適用于任何患者，無論是否存在免疫功能低下。除了地方性真菌病外，極似診斷（probable）和擬診（possible），建議僅適用于免疫缺陷患者。
寧按：
possible diagnosis一詞，在真菌病領(lǐng)域納入probable diagnosis之前，一直是擬診斷，別的領(lǐng)域也一直是。國內(nèi)有翻譯作“疑診”，因?yàn)橐稍\對應(yīng)的是suspected diagnosis，所以possible diagnosis不能翻譯作疑診。查了一下PubMed，不加任何限制，possible diagnosis有1617條，而suspected diagnosis有1687條，可見二者并行不悖。
感染性疾病角度probable diagnosis的理念，最先是病毒病領(lǐng)域應(yīng)用，之后擴(kuò)展到真菌病領(lǐng)域。我寫過文章說明了細(xì)菌性感染領(lǐng)域?qū)嶋H也有應(yīng)用probable diagnosis（中華傳染病雜志,2015,33(1):49-52.）。該詞國內(nèi)有翻譯為“臨床診斷”，一方面字面不對應(yīng)，一方面籠統(tǒng)不當(dāng)，所以我本意不取。
本文翻譯行文，所有possible diagnosis和probable diagnosis譯文都加英文，這樣有效對應(yīng)、避免誤解。
IFDs定義的更新顯示適用于（should prove applicable）更廣泛的高?；颊叩呐R床、診斷和流行病學(xué)研究。
寧按：prove一詞耐人尋味。我理解是系詞形式。
表1 IFD確診標(biāo)準(zhǔn)
縮寫：BAL，支氣管肺泡灌洗；PCR，聚合酶鏈反應(yīng)。
a、如果可以培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果附加屬或種水平的鑒定。
b、組織和細(xì)胞提交組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)檢查時，使用六胺銀(Grocottt-Gomori methenamine silver）染色或過碘酸雪夫（periodic acid Schiff）染色來檢查真菌結(jié)構(gòu)。如果可能，使用熒光染料(如鈣熒光白[calcofluor]或blankophor)對來自IFDs病灶的濕標(biāo)本進(jìn)行染色。
c、血培養(yǎng)有曲霉菌生長，很少提示血管內(nèi)疾病，幾乎總是代表污染。
d、毛孢子菌屬、酵母樣地霉屬（Geotrichum）、以及頭狀芽生裂殖菌（Blastoschizomyces capitatus）也可形成假菌絲或真菌絲。
表2侵襲性肺霉菌?。?span>invasive pulmonary mold diseases）極似診斷（probable diagnosis）
寧按：mold是霉菌，即絲狀真菌。國內(nèi)有把念珠菌等當(dāng)作霉菌，是錯誤表達(dá)，比如霉菌性陰道炎一詞。
宿主因素 |
近期中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞<0.5×109/L[中性粒細(xì)胞<500個/mm3]，持續(xù)10天以上），與侵襲性真菌病發(fā)病時間有相關(guān)性。 |
血液系統(tǒng)惡性疾病a |
接受同種異體造血干細(xì)胞移植 |
接受實(shí)體器官移植 |
在過去60天內(nèi)，以≥0.3mg / kg治療劑量長時間使用皮質(zhì)類固醇≥3周（不包括過敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA患者） |
在過去90天內(nèi)使用其他公認(rèn)的T細(xì)胞免疫抑制劑，如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、腫瘤壞死因子α阻滯劑、淋巴細(xì)胞特異性單克隆抗體、免疫抑制核苷類似物進(jìn)行治療。 |
使用識別B細(xì)胞免疫抑制劑治療，例如Bruton酪氨酸激酶抑制劑，如依布替尼（ibrutinib） |
遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷?。ɡ缏匀庋磕[病，STAT 3缺陷，或嚴(yán)重的聯(lián)合免疫缺陷） |
累及腸道、肺部或肝臟的急性移植物抗宿主病III級或IV級，用類固醇一線藥物治療無效 |
臨床表現(xiàn) |
肺曲霉菌病 |
CT上至少出現(xiàn)下列4種影像中的1種: |
致密的、邊界清楚的病變，伴或不伴暈輪征 |
空氣新月征 |
空洞 |
楔形、節(jié)段性或大葉性實(shí)變 |
其他肺部霉菌病 |
和肺曲霉菌病類似，加反向暈輪征（即反暈征） |
支氣管炎 |
支氣管鏡下可見氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或焦痂 |
鼻腔鼻竇疾病 |
急性局部疼痛（包括眼部放射痛） |
鼻部潰瘍伴黑色焦痂 |
從鼻竇延伸穿過骨屏障，包括進(jìn)入眼眶 |
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 |
至少出現(xiàn)兩種特征中的一種 |
影像學(xué)上的局灶性病變 |
MRI或CT上的腦膜強(qiáng)化 |
真菌學(xué)證據(jù) |
從痰液、BAL、支氣管毛刷或抽吸物中培養(yǎng)檢出任何霉菌，例如曲霉菌、鐮刀菌、賽多孢霉屬或毛霉菌。 |
顯微鏡鏡檢BAL、支氣管刷片或抽吸液，有真菌成分提示存在霉菌。 |
氣管支氣管炎 |
通過BAL或支氣管毛刷培養(yǎng)檢出曲霉菌 |
顯微鏡鏡檢BAL或支氣管刷片，有真菌成分提示存在霉菌。 |
鼻腔鼻竇疾病 |
鼻竇吸出物培養(yǎng)檢出霉菌 |
顯微鏡鏡檢鼻竇吸出物，有真菌成分提示存在霉菌。 |
僅對曲霉菌病 |
半乳甘露聚糖抗原（GM） |
在血漿、血清、BALF或CSF中檢測到該抗原 |
下列任何一項(xiàng)： |
單測血清或血漿：≥1.0 |
BALF：≥1.0 |
單測血清或血漿：≥0.7以及BALF：≥0.8 |
CSF：≥1.0 |
PCR檢測曲霉菌 |
下列任何一項(xiàng)： |
血漿、血清或全血標(biāo)本，2次或多次以上連續(xù)PCR檢測陽性 |
BALF，2次或多次重復(fù)PCR檢測陽性 |
血漿、血清或全血，至少1次PCR檢測呈陽性，且BALF，至少1次PCR檢測呈陽性 |
痰、BALF、支氣管毛刷或抽吸物培養(yǎng)檢出曲霉菌種。 |
IFD極似診斷至少需要存在1個宿主因素、1個臨床特征和1個真菌學(xué)證據(jù)，且僅適用于免疫缺陷患者。而IFD確診適用于任何患者，無論是否免疫缺陷。IFD極似診斷需要存在1個宿主因素、1個臨床特征和1個真菌學(xué)證據(jù)。符合宿主因素和臨床特征標(biāo)準(zhǔn)，但尚未發(fā)現(xiàn)真菌學(xué)證據(jù)的病例即IFD極似診斷病例。目前認(rèn)為(1,3)-β-D葡聚糖不能提供任何侵襲性霉菌病的真菌學(xué)證據(jù)。
寧按：表2和表3 “IFD極似診斷需要存在1個宿主因素、1個臨床特征和1個真菌學(xué)證據(jù)”都重復(fù)了一遍，估計(jì)是為了強(qiáng)調(diào)。
縮寫：BAL：支氣管肺泡灌洗；CSF：腦脊液；CT：計(jì)算體層掃描；MRI：磁共振成像；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)
a 血液系統(tǒng)惡性腫瘤，指活動性惡性腫瘤，接受治療的活動性惡性腫瘤，以及近期緩解的惡性腫瘤。這些患者主要包括急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。再生障礙性貧血患者是一組更加異質(zhì)性的群體，未予納入。
表3其他侵襲性真菌病的極似診斷（probable diagnosis）
念珠菌病 |
宿主因素 |
近期中性粒細(xì)胞減少病史，即中性粒細(xì)胞持續(xù)10天＜0.5×109 /L（中性粒細(xì)胞＜500個/mm3 ）， 與侵襲性真菌病發(fā)病的時間有相關(guān)性 |
血液系統(tǒng)惡性腫瘤 |
同種異體造血干細(xì)胞移植受者 |
實(shí)體器官移植受者 |
長期使用糖皮質(zhì)激素患者（除外過敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA），且既往60天內(nèi)接受過≥3周治療劑量為≥0.3mg/kg 的激素治療 |
既往90天內(nèi)，接受過其他公認(rèn)的T細(xì)胞免疫抑制劑治療，如鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，腫瘤壞死因子α阻滯劑，淋巴細(xì)胞特異性單克隆抗體，免疫抑制核苷類似物 |
遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷?。ㄈ缏匀庋磕[性疾病，STAT 3缺乏，CARD 9缺乏，STAT-1功能亢進(jìn)，或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。?/span> |
急性移植物抗宿主病III 或 IV級，累及腸道、肺部或肝臟，且糖皮質(zhì)激素的一線治療無效 |
臨床特征 |
先前兩周內(nèi)發(fā)生念珠菌病后，至少出現(xiàn)以下兩種情況中的一種： |
肝臟或脾臟（牛眼征bull’s-eye）或大腦，或腦膜增強(qiáng)處的小的靶狀膿腫 |
眼科檢查中進(jìn)行性視網(wǎng)膜滲出或玻璃體混濁 |
真菌學(xué)證據(jù) |
除外其他因素，至少在兩次連續(xù)的血清樣本中檢測到?-D-葡聚糖（Fungitell）≥80 ng/L（pg/mL） T2 Candida檢測 陽性a |
隱球菌病 |
宿主因素b |
人類免疫缺陷病毒感染（HIV感染） |
實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植受者 |
血液惡性腫瘤 |
抗體缺乏（如常見的各種免疫球蛋白缺乏癥） |
免疫抑制治療（包括單克隆抗體） |
終末期肝臟或腎臟疾病 |
特發(fā)性CD4淋巴細(xì)胞減少癥 |
臨床特征 |
腦膜炎癥 |
與隱球菌發(fā)病一致的放射損傷部位 |
真菌學(xué)證據(jù) |
從任何無菌部位采集的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)隱球菌 |
耶氏肺孢菌病c |
宿主因素 |
任何理由的CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個細(xì)胞/mm3（200×106個細(xì)胞/L） |
暴露于與T細(xì)胞功能障礙相關(guān)的藥物（抗腫瘤治療、抗炎或免疫抑制治療） |
既往60天內(nèi)接受過≥2周的治療劑量為≥0.3 mg/kg的潑尼松（prednisone）等量治療 |
實(shí)體器官移植 |
臨床特征 |
任何一致的影像學(xué)特征，特別是雙側(cè)磨玻璃混濁影，實(shí)變、小結(jié)節(jié)或單側(cè)浸潤、大葉浸潤、結(jié)節(jié)浸潤伴或不伴空洞、多病灶浸潤、粟粒樣改變d 伴有咳嗽、呼吸困難和低氧血癥的呼吸系統(tǒng)癥狀，且伴有胸部X光或CT檢查的影像學(xué)異常，包括實(shí)變、小結(jié)節(jié)、單側(cè)浸潤、胸腔積液或囊性病變 |
真菌學(xué)證據(jù) |
除外其他因素，至少在兩次連續(xù)的血清樣本中檢測到?-D-葡聚糖（Fungitell）≥80 ng/L（pg/mL） 實(shí)時定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測呼吸道標(biāo)本中的耶氏肺孢菌DNA |
地方性真菌病 |
宿主因素 |
這些疾病不適用于健康和亞健康宿主人群 |
臨床特征 |
地理上或職業(yè)上暴露（包括遠(yuǎn)程的）于真菌的證據(jù)，伴相匹配的臨床疾病 |
真菌學(xué)證據(jù) |
尿液、血清或體液中的組織胞漿菌或芽生菌抗原 腦脊液中抗球孢子菌抗體陽性，或連續(xù)兩次血清標(biāo)本中抗球孢子菌抗體滴度升高2倍 |
極似診斷（probable）IFD需要具備至少1個宿主因素，1個臨床特征和1個真菌學(xué)證據(jù)，且僅發(fā)生在免疫功能缺陷患者人群。而確診IFD，可發(fā)生于任何患者，無論患者是否有免疫功能缺陷。除了地方性真菌病，極似診斷（probable）IFD需要具備1個宿主因素、1個臨床特征和1個真菌學(xué)證據(jù)，而符合1個宿主因素和1個臨床特征標(biāo)準(zhǔn)，但沒有真菌學(xué)證據(jù)的病例，則是擬診（possible）IFD。
a、 T2 Candida是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的試劑盒，用于檢測血液標(biāo)本中的白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌和光滑念珠菌。
b、隱球菌病也發(fā)生在表型正常的宿主人群。
c、人類免疫缺陷病毒感染（HIV感染）相關(guān)的肺囊蟲病（human immunodeficiency virus–associated pneumocystosis）不包括在這里。
d、雙側(cè)，彌漫性磨玻璃模糊影伴間質(zhì)浸潤，比其他特征如實(shí)變、小結(jié)節(jié)、薄壁空洞和單側(cè)浸潤更常見。
第一版EORTC/MSG指南推出后，國內(nèi)在呼吸病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、血液病學(xué)、兒科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都推出了自己基于該指南的專家共識——可見該指南影響之大。而血液病領(lǐng)域共識標(biāo)準(zhǔn)后續(xù)屢有更新。下面是各方面專業(yè)同道的點(diǎn)評，大家敬覽！歡迎共鳴、爭鳴！
余躍天（ICU）按：
1， 過去十年隨著診斷手段的進(jìn)展及對于病理生理學(xué)的再認(rèn)識，醫(yī)務(wù)工作者對于IFDs的認(rèn)識逐步加深。高危宿主已經(jīng)從傳統(tǒng)的“特異”（同種異體干細(xì)胞移植，腫瘤）轉(zhuǎn)為“非特異”（實(shí)體器官移植、COPD、糖尿病甚至CARD-9及PTX3基因突變患者），雖然指南提出“三分類”的方式不變，但由于部分IFDs療程長（6月），因此臨床診斷應(yīng)極為謹(jǐn)慎，綜合判斷。
2， 新型診斷技術(shù)的開展及驗(yàn)證為臨床準(zhǔn)確診治提供保障。全血標(biāo)本T2 Candida panel檢測念珠菌血癥首次在指南中被推薦，指南引用的是2018年CID的兩篇論文，T2的原理說明及其他IFDs診斷技術(shù)進(jìn)展，建議閱讀：Update on the diagnosis of invasive fungal infection，Rev Esp Quimioter 2017;30 (Suppl. 1): 16-21。
3， PCR技術(shù)逐步被指南接受及推薦。BALF GM cutoff值由于稀釋度原因，幾個指南均有不同，此處cutoff 1.0 或單測血清或血漿：≥0.7以及BALF：≥0.8。IDSA 2016: cutoff為 ≥0.5；ESCMID 2017：COPD, >1.0 cut-off 67%/96%, GM >0.5 cut-off 89%/88%，ICU, >0.5 cut-off 88%/90%，SOT any, >1.0 cut-off 100%/91%，SOT Lung, >1.5 cut-off 100%/90%（百分率為敏感性及特異性）；ESCMID 2019兒童曲霉指南特別指出BALF GM有診斷價值，但陽性值無法確定。因此，BALF內(nèi)可溶性物質(zhì)的定量檢測，使用內(nèi)參指標(biāo)（如：尿素）作為稀釋度校正是必然趨勢。建議閱讀：Clin Microbiol Infect. 2018 Sep;24(9):1021-1022.
4， 時間總會讓我們對于疾病的診治防做出最佳的選擇，IFDs亦是如此。無創(chuàng)檢測手段發(fā)展迅速，TAFC（triacetylfusarinine，真菌含鐵細(xì)胞代謝產(chǎn)物）由血及BALF標(biāo)本中初探，目前已經(jīng)可以在患者尿液中檢測，其定量指標(biāo)及與肌酐的比值顯示較好的診斷效率。建議閱讀：J Infect. 2019 Feb;78(2):150-157，及Nat Prod Rep. 2014 Oct;31(10):1266-76。VOC （volatile organic compounds，呼出氣代謝產(chǎn)物）在呼吸科支氣管哮喘及COPD的診斷取得成效后，此技術(shù)逐步向IPA診斷過渡，并促使了電子鼻技術(shù)Electronic Nose Technology的發(fā)展，相信經(jīng)大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證后，也將成為今后的診斷趨勢。建議閱讀：Med. Mycol. 2019 Apr 01;57，及J Breath Res 2018 02 06;12(2)。
李培（呼吸科）按：
值得注意的一個重要變化：確診因?yàn)樽C據(jù)充分，無需糾結(jié)于宿主因素；但擬診（possible diagnosis）和臨床診斷（probable diagnosis）因?yàn)樽C據(jù)不充分，尤其直接的微生物學(xué)證據(jù)不足，該共識建議僅限于有宿主因素的患者群。我認(rèn)為這是較為謹(jǐn)慎的。
該版本的確診依據(jù)中納入了組織核酸檢測的證據(jù)，彌補(bǔ)了臨床小標(biāo)本活檢的病理診斷的缺陷。因?yàn)榕R床常見這樣的窘狀——穿刺等方式獲取的無菌部位小標(biāo)本組織培養(yǎng)可生長真菌，但組織切片鏡檢卻因未見菌絲和足夠數(shù)量的孢子而無法診斷。
王一民（呼吸科）按：
Osler爵士強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的三原則是“Diagnosis，Diagnosis，Diagnosis”，診斷的重要性不言而喻。本次EORTC和MSGERC兩大協(xié)會對侵襲性真菌病定義的更新恰恰符合了這一理念，擬診（possible）、極似診斷（probable）和確診（proven）恰好符合Osler對疾病診斷的三層遞進(jìn)。閱讀了指南，個人的思考就是在腦海中搭建了一個“病菌-病人-疾病”的診斷框架，無論哪一層診斷，都需要遵循整體思維，即病人特點(diǎn)（宿主特點(diǎn)）+臨床表現(xiàn)+影像學(xué)特點(diǎn)+微生物證據(jù)（形態(tài)學(xué)、血清學(xué)、分子生物學(xué)）+組織或細(xì)胞病理學(xué)表現(xiàn)來做出全面診斷的評估。
本指南是針對侵襲性真菌病的定義更新，上一次對侵襲性真菌?。↖FDs）的共識定義是2008年。本次的更新基于現(xiàn)有的診斷及流行病學(xué)方面的臨床試驗(yàn)證據(jù)。因此定義適用人群有所豐富，涵蓋的真菌病也更加多樣。由于證據(jù)更多來自于癌癥患者、造血干細(xì)胞移植（HSCTs）或?qū)嶓w器官移植（SOTs）患者，因此指南強(qiáng)調(diào)更適用于上述免疫缺陷人群，然而我們知道，真實(shí)臨床面臨的侵襲性真菌病患者，人群特點(diǎn)越來越豐富，包括服用激素及免疫抑制劑，使用單抗類藥物，糖尿病，肝腎功能衰竭，甚至流感后等，都可能導(dǎo)致侵襲性真菌病發(fā)生。因此盡管指南存在一定局限性，但是遵照指南建立的臨床思維，從宿主因素出發(fā)，到綜合影像學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)等線索的綜合評估，實(shí)現(xiàn)對IFDs臨床實(shí)踐的診斷，也是恰當(dāng)?shù)摹?/span>
本指南更新的另一大亮點(diǎn)在于微生物證據(jù)的相對標(biāo)準(zhǔn)化，以侵襲性肺曲霉菌病為例，（1，3）-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）不能提供任何侵襲性霉菌病的真菌學(xué)證據(jù)，GM試驗(yàn)也提供了適當(dāng)?shù)拈撝?，即單測血清或血漿≥1.0；BALF≥1.0；單測血清或血漿≥0.7且支氣管肺泡灌洗液≥0.8；CSF：≥1.0。如肺孢菌肺炎為例，PCR檢測雖不能作為確診依據(jù)，但仍是非常敏感且重要的微生物證據(jù)。除肺孢菌肺炎外，其他侵襲性真菌病都未把分子生物學(xué)作為微生物診斷依據(jù)，因此應(yīng)當(dāng)理性看待真菌PCR，包括二代測序技術(shù)在真菌診斷中的價值。
總之，指南修訂的定義代表了基于現(xiàn)有最佳證據(jù)的專家意見，也為未來臨床研究提供了診斷標(biāo)準(zhǔn)。個人體會本指南的結(jié)論表達(dá)，更多是一種期待，依賴宿主因素、臨床特征和真菌學(xué)證據(jù)來綜合診斷所選人群是否IFDs是有意義的。本指南是可以給更多的高?；颊咄扑]，提供更多的證據(jù)（個人感覺摘要結(jié)尾的“prove”還是應(yīng)該譯為“證實(shí)”）。尤其是臨床決策的建議，即綜合多種因素來評判。
葉芳（血液科）按：
EORTC和MSG感染病組對侵襲性真菌?。↖nvasive fungal diseases，IFDs）的定義共識，對抗真菌臨床研究、真菌診斷試驗(yàn)評估以及真菌病流行病學(xué)研究意義重大，為臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家提供了診療依據(jù)。該定義尤其是對惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、接受造血干細(xì)胞或接受實(shí)體器官移植合并的IFDs患者的應(yīng)用價值不言而喻，有非常重要的實(shí)用價值。指南中對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤做了專門強(qiáng)調(diào)：指活動性惡性腫瘤、接受治療的活動性惡性腫瘤以及近期緩解的惡性腫瘤；主要包括急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。除此之外還有其他惡性血液系統(tǒng)腫瘤，如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性腫瘤、慢性白血病等，以及良性血液系統(tǒng)疾病，不知該指南是否也適用于這些惡性血液系統(tǒng)腫瘤在放化療后，粒細(xì)胞缺乏合并侵襲性真菌病，期待著擴(kuò)大指南的適用范圍，讓更多的良、惡性血液病患者更加受益。
該指南對極似診斷（probable）的定義范圍有所擴(kuò)大。對侵襲性肺霉菌?。╥nvasive pulmonary mold diseases）極似診斷（probable diagnosis）進(jìn)行了詳細(xì)的界定：從宿主因素，到臨床表現(xiàn)，再到真菌學(xué)證據(jù)，均有明確的闡述。尤其是宿主因素，界定的非常詳細(xì)，甚至具體到某一類或某一種藥物，為臨床醫(yī)生提供了直接的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?？傮w而言，該指南的更新可以為臨床提供有力的幫助。
劉剛（兒科）按：
共識反映了侵襲性真菌病診斷的新理念，貼近臨床需求。
與成人略不同，兒童隱球菌病主要發(fā)生于免疫力大致正常的兒童，吸入途徑不容忽視。
兒童白念珠菌侵襲性感染，醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性都有，消化道穿孔手術(shù)易合并侵襲性白念珠菌感染。
王世富（臨床微生物學(xué)）按：
1. 明確了粒缺的定義，即中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞<0.5×109/L[中性粒細(xì)胞<500個/mm3]，必須持續(xù)10天以上），使指南在臨床中更好操作和應(yīng)用，但是中間有一次或幾次中性粒細(xì)胞一過性（或者合并細(xì)菌感染）升高（>0.5×109/L）,如何區(qū)分或扣除時間？
2. (1,3)-beta-D glucan was not considered to provide mycological evidence of any invasive mold disease.目前認(rèn)為(1,3)-β-D葡聚糖不能提供任何侵襲性霉菌病的真菌學(xué)證據(jù)（There was consensus that similar GM thresholds are appropriate for adults and children.），但對于真菌藥物（如三唑類）治療后導(dǎo)致了GM假陰性的情況，G試驗(yàn)的價值如何評估？
3. 明確了不同標(biāo)本（腦脊液）中的檢測閾值，多次和不同標(biāo)本聯(lián)合檢測價值的聯(lián)合評估，GM試驗(yàn)中的單測血清或血漿：≥1.0，BALF的閾值設(shè)定為≥1.0(否定了兒0.8)，CSF：≥1.0，或者單測血清或血漿：≥0.7以及支氣管肺泡灌洗液：≥0.8，統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了指南在臨床操作中的落地；兩次支氣管肺泡灌洗液：≥0.8是否可以呢？
4. 明確了念珠菌病中的至少在兩次連續(xù)的血清樣本中檢測到?-D-葡聚糖（Fungitell）≥80 ng/L（pg/mL）。但沒有明確兩次的間隔時間是多少？T2 Candida檢測在國內(nèi)還未進(jìn)入臨床，應(yīng)用價值在國內(nèi)有待于進(jìn)一步評估。
寧永忠（臨床微生物學(xué)）按：
時隔十年推出更新版，后面的決定性因素是證據(jù)的積累、觀念的更新。相信這一版會如第一版一樣（當(dāng)時國內(nèi)推出了4個領(lǐng)域的變體），引起巨大關(guān)注。至少部分國內(nèi)共識，會隨之有所更新。
三分類的方式不變，說明一開始的設(shè)定是理性的，也說明了分級診斷是臨床診斷發(fā)展的必然。希望國內(nèi)的臨床微生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)同仁，逐漸建立專業(yè)角度的“分級診療”觀念。
第二版的最大變化，是納入了GM等生物學(xué)標(biāo)志物。這一版，相信如摘要所說，是范圍的改變。Group 1就是兒科，最好的例子。
細(xì)節(jié)種種調(diào)整，如GM的標(biāo)本、G的適用性、PCR應(yīng)用等，大家可以錙銖必較。
當(dāng)然仍有一些不明所以。第二版我就不太能分清楚宿主因素和風(fēng)險因素。這一版后面解釋擬診時，試圖對此進(jìn)行說明。我的體會，還是不甚了了。待高手指教！我理解，應(yīng)該給出RR值并給出判斷閾值才一目了然——當(dāng)然這樣很難。
第二版配套有治療角度的共識（CID 2008;47:674-683.），期待第三版對應(yīng)的定義文件。顯然，治療領(lǐng)域的進(jìn)展多于診斷領(lǐng)域。
Probable diagnosis和possible diagnosis的翻譯，沒有采用慣常。與其錯錯相因，不如正本清源。當(dāng)然我也沒有自專之意，所以都加了英文。希望大家包涵！
請注意摘要的結(jié)尾，一如既往，這個指南是研究性指南。直接應(yīng)用到臨床，需要謹(jǐn)慎。文章結(jié)尾有涉及。
最后，反復(fù)強(qiáng)調(diào)過的必須再重復(fù)的話：一定要讀原文！一定要讀原文！一定要讀原文！
2019-12-07初稿
2019-12-08二稿、初審
2019-12-16定稿、初評
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