第三篇 防治篇
骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物治療和康復(fù)治療。
一、防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施有哪些？
基礎(chǔ)措施是骨質(zhì)疏松治療的重要組成部分，適用于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群和已經(jīng)確診為骨質(zhì)疏松癥的人群。主要包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑。
1. 如何調(diào)整生活方式？
（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。
（2）充足日照：建議上午 11: 00 到下午3: 00間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬 15～30 min，每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強(qiáng)烈陽(yáng)光照射，以防灼傷皮膚。
（3）規(guī)律運(yùn)動(dòng)：骨質(zhì)疏松癥患者開(kāi)始新的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前應(yīng)咨詢(xún)臨床醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。運(yùn)動(dòng)可改善機(jī)體敏捷性、力 量、姿勢(shì)及平衡等，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)還有助于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)包括負(fù)重運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉 力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。肌肉力量練習(xí)包括重量訓(xùn)練，其他抗阻運(yùn)動(dòng)及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。
（4）戒煙、限酒、避免過(guò)量飲用咖啡、避免過(guò)量飲用碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。
2. 如何補(bǔ)充骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣劑和維生素D）？
（1）鈣劑：充足的鈣攝入對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。我國(guó)骨質(zhì)疏松診療指南推薦成人每日元素鈣攝入量為800mg，50歲以上人群則應(yīng)適當(dāng)增加至每日1000~1200mg。提倡盡量通過(guò)飲食攝入充足的鈣，飲食鈣不足時(shí)可額外應(yīng)用鈣劑補(bǔ)充，包括碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。
（2）維生素D：充足的維生素D不但可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化，還能夠保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D既然那么重要，怎樣才能知道我是不是缺乏？通過(guò)檢測(cè)血清25OHD水平來(lái)協(xié)助評(píng)估人體維生素D水平和指導(dǎo)維生素D的補(bǔ)充方案。
但令人遺憾的是，按照此標(biāo)準(zhǔn)，全球維生素D充足的人群僅占總?cè)丝诘?0-50%。現(xiàn)今社會(huì)人們的生活工作節(jié)奏繁忙，去戶(hù)外曬曬太陽(yáng)的集會(huì)少；而食物中的維生素D含量其實(shí)較少。因此，我們往往需要外源性的補(bǔ)充維生素D。建議：成人推薦維生素D每天攝入量為400IU；65歲及以上老，推薦每天攝入量為600IU；用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可增加至每天800-1200IU；若維生素D缺乏嚴(yán)重，則建議在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下增加維生素D補(bǔ)充劑量。補(bǔ)充維生素D后還應(yīng)注意定期復(fù)查25OHD，維持25OHD>30ng/ml，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。
二、骨質(zhì)疏松治療藥物有哪些？
對(duì)于骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松、已經(jīng)發(fā)生過(guò)椎體或髖部等部位脆性骨折和骨量減少且具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者需要考慮藥物干預(yù)。
藥物干預(yù)根據(jù)不同治療作用分為三類(lèi)，抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物和多重作用藥物。
1. 骨吸收抑制劑
· 雙膦酸鹽：包括阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉等。
· 降鈣素：包括鰻魚(yú)降鈣素和鮭降鈣素，有鼻噴劑、肌肉或皮下注射制劑。
· 絕經(jīng)激素替代：包括雌激素替代和雌孕激素補(bǔ)充。
· 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬口服藥，適于絕經(jīng)后婦女。
· RANKL抑制劑：為RANKL單抗，皮下注射制劑，尚未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。
2. 骨形成促進(jìn)劑，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用的是甲狀旁腺素類(lèi)似物--特立帕肽。
3. 多重作用藥物
· 活性維生素D及其類(lèi)似物：主要包括骨化三醇和α-骨化醇，口服應(yīng)用。
· 維生素K2類(lèi)：四烯甲苯醌是維生素K2的同型物，口服應(yīng)用。
· 鍶鹽：代表藥物：雷奈酸鍶，口服應(yīng)用。
· 中藥：成份主要包括骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。
4. 骨質(zhì)疏松癥要治療多久？治療費(fèi)用會(huì)很貴嗎？
答：骨質(zhì)疏松癥屬于慢性疾病，其治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。應(yīng)根據(jù)患者情況，經(jīng)過(guò)3-5年治療之后評(píng)估情況，由主治醫(yī)師判斷是否停藥。
有些患者聽(tīng)到“長(zhǎng)期治療”就開(kāi)始擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題，拒絕治療又或是中斷治療，殊不知由此導(dǎo)致的后果才是真正的“巨大花費(fèi)”。
因?yàn)椋琴|(zhì)疏松患者因肌力下降，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)就大，加之骨質(zhì)脆弱，很容易因很小的外力就發(fā)生骨折。骨折之后，花費(fèi)金錢(qián)不說(shuō)，骨折帶來(lái)的傷痛，甚至傷殘死亡更是讓患者和家人苦不堪言！
5. 治療期間骨折——我的治療失敗了嗎？
答：不能僅由一次骨折的發(fā)生推斷治療的失敗，因?yàn)槟壳暗目构撬伤幬镏委煵荒芟荒芙档凸钦埏L(fēng)險(xiǎn)。研究顯示：藥物治療只能降低40%-70%的骨折風(fēng)險(xiǎn)，且通常需使用較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到該效果。對(duì)于治療中新發(fā)骨折的患者，一旦中斷治療可能導(dǎo)致更早發(fā)生骨折或多次骨折。
三、如何進(jìn)行康復(fù)治療？
1. 運(yùn)動(dòng)療法
· 治療性運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、游泳）、抗阻運(yùn)動(dòng)（如負(fù)重練習(xí)）、沖擊性運(yùn)動(dòng)（如體操、跳繩）、振動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如全身振動(dòng)訓(xùn)練等）。
· 傳統(tǒng)健身方法太極拳可增加髖部及腰椎骨密度，增強(qiáng)肌肉力量，改善韌帶及肌肉、肌腱的柔韌性，提高本體感覺(jué)，加強(qiáng)平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。
· 運(yùn)動(dòng)鍛煉要注意少做軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。
· 骨質(zhì)疏松性骨折早期應(yīng)在保證骨折斷端穩(wěn)定性的前提下，加強(qiáng)骨折鄰近關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如關(guān)節(jié)屈伸等）及骨折周?chē)∪獾牡乳L(zhǎng)收縮訓(xùn)練等，以預(yù)防肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮及廢用性骨質(zhì)疏松;
· 后期應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)與核心肌力訓(xùn)練為主。
2. 物理因子治療
· 脈沖電磁場(chǎng)、體外沖擊波、全身振動(dòng)、紫外線等物理因子治療可增加骨量;
· 超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛;
· 對(duì)骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強(qiáng)度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進(jìn)骨折愈合。
· 神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療可增強(qiáng)肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。
· 聯(lián)合治療方式與治療劑量需依據(jù)患者病情與自身耐受程度選擇。
3. 作業(yè)療法
· 作業(yè)療法以針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)宣教為主，包括指導(dǎo)患者正確的姿勢(shì)，改變不良生活習(xí)慣，提高安全性。
· 作業(yè)療法還可分散患者注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān)注，緩解由骨質(zhì)疏松癥引起的焦慮、抑郁等不利情緒。
4. 康復(fù)工程
· 行動(dòng)不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動(dòng)能力，減少跌倒發(fā)生。
· 此外，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。
· 骨質(zhì)疏松性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢(shì)，預(yù)防再次骨折等。
總之，骨質(zhì)疏松癥是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。在常規(guī)藥物、手術(shù)等治療的同時(shí)，積極、規(guī)范、綜合的康復(fù)治療除可改善骨強(qiáng)度、降低骨折發(fā)生外，還可促進(jìn)患者生活、工作能力的恢復(fù)。
供稿：
謝忠建教授
中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 副主任委員
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 代謝內(nèi)分泌科
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