腦小血管病的臨床定義是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)和病理綜合征。
其影像學(xué)特征為腔隙性梗死、新發(fā)皮層下小梗死、腦白質(zhì)病變、擴大的血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮。
輕度認知功能障礙是指記憶力或其他認知功能進行性減退，尚未影響正常生活能力，未達到癡呆的診斷標準。如認知功能損害已導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習能力、工作能力以及社會交往能力明顯減退則為癡呆。腦小血管病的認知功能障礙可能出現(xiàn)相似的認知減退的模式，常累及注意力、加工速度和執(zhí)行功能等領(lǐng)域，而記憶任務(wù)受損相對較輕。
腦小血管病與年齡呈正相關(guān)，60~70歲患者，87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變；80~90歲患者，100%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95%存在腦室周圍白質(zhì)改變；腦微出血在45~50歲中發(fā)生率約為6%，在80歲以上可達36%。在我國，腦小血管病變所引起的腔隙性腦梗死占缺血性腦卒中的25%~50%，高于西方國家。
一項基于中國人群調(diào)查的腦小血管病的患病率結(jié)果顯示，腔隙性梗死的患病率占14.5%，深部腦白質(zhì)高信號占65.4%，腦微出血占10.6%，深部腦白質(zhì)高信號占主要；且隨著年齡的增長發(fā)病率也在不斷地增長。腦小血管病是認知障礙常見的原因之一，腦小血管病引起的認知障礙占血管性癡呆的36%~67%。
診斷及治療方案
《腦小血管病相關(guān)認知功能障礙中國診療指南（2019）》中強調(diào)了綜合的診斷，其中包括臨床特點和評估、影像學(xué)檢查、實驗室檢查。
一、臨床特點和評估
1.臨床特點
多數(shù)腦小血管病患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，主要包括無癥狀性腦小血管病、腔隙性腦卒中和認知功能障礙。
2.神經(jīng)心理學(xué)評估
（1）總體認知功能篩查：簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、血管性癡呆評估量表（VaDAS-cog）、美國神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（NINDS/CSN）。
（2）各認知亞相神經(jīng)心理學(xué)評估：記憶力評估（聽覺詞語學(xué)習測驗、韋氏記憶量表），注意力/執(zhí)行功能評估（連線測驗、數(shù)字符號測驗），語言功能障礙評估量表[波士頓命名測驗（BNT）、詞語流暢性測驗（VFT）]，視空間結(jié)構(gòu)功能量表（Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗、畫鐘實驗）。
（3）日常生活能力：基本日常能力和工具性日常生活能力。
（4）精神行為評估：流調(diào)用抑郁自評量表（CES-D）、Starkstein情感淡漠量表。
指南推薦評估的認知功能域包括：記憶功能、執(zhí)行/注意功能、語言功能、視空間結(jié)構(gòu)功能、日常生活能力及精神行為等，著重進行執(zhí)行/注意功能的評估。
腦小血管病各時期的臨床表現(xiàn)不同（表1），晚期癥狀難以控制，應(yīng)該在初期和中期對癥狀進行干預(yù)。如步態(tài)緩慢、步態(tài)不穩(wěn)、抑郁焦慮、日常生活能力輕度受損、認知功能表現(xiàn)輕度障礙等，都是需要干預(yù)的時期。
表1 腦小血管病各時期的臨床表現(xiàn)
二、影像學(xué)檢查
對腦小血管病患者進行腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查時，首選頭顱磁共振（MRI），MRI是目前檢測腦小血管病認知功能障礙最重要的工具。其主要影像學(xué)特征包括新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、血管源性腦白質(zhì)高信號、血管源性腔隙、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮，MRI表現(xiàn)見圖1。
圖1 MRI表現(xiàn)
不同病因的影像學(xué)特征見表2，其他影像學(xué)標志物見表3。
表2 不同病因的影像學(xué)特征
表3 其他影像學(xué)標志物
目前臨床上無直接顯示腦小血管病的檢查方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最基本也是重要的手段。推薦常規(guī)檢查序列包括：T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR、SWI和DWI。這種序列組合可滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦梗死、腦微出血和腦白質(zhì)病變。如果條件允許可進行DTI、FDG-PET、ASL等多模態(tài)影像學(xué)檢查以協(xié)助識別腦小血管病相關(guān)的病理損傷。
三、實驗室檢查
實驗室檢查（表4）也可協(xié)助尋找腦小血管病的危險因素，并且與其他病因?qū)е碌恼J知障礙相鑒別，有助于腦小血管病認知障礙的病因診斷和鑒別診斷。
表4 腦小血管病實驗室檢查
所有首次就診的患者都應(yīng)該進行血液學(xué)的檢查以協(xié)助腦小血管病病因的診斷和鑒別診斷，包括血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能；有些患者常需要進行更多的檢測，如VitB、甲狀腺素水平、梅毒血清學(xué)檢測、人類免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋體等。懷疑變性疾病或需要鑒別診斷時可行腦脊液檢查，總tau蛋白、異常磷酸化tau蛋白和Aβ?；驒z測可輔助腦小血管病性認知障礙病因診斷。
四、腦小血管病認知功能障礙診斷標準
目前國內(nèi)外血管性認知功能障礙相關(guān)指南中，均將腦小血管病作為分類或病因?qū)W診斷。因此，結(jié)合目前國內(nèi)外指南，診斷腦小血管病認知功能障礙，需滿足以下3條要素：
①證實存在有認知功能障礙；
②證實存在有腦小血管?。?/span>
③確定腦小血管病是引起認知功能障礙的主要因素。
但目前關(guān)于腦小血管病認知功能障礙尚末形成統(tǒng)一的標準，我國在目前國內(nèi)外關(guān)于認知功能障礙病因分類的基礎(chǔ)上，提出以下關(guān)于腦小血管病認知功能障礙的診斷標準（表5）。
表5 腦小血管病認知功能障礙的診斷標準
確定腦小血管病存在以下證據(jù)之一：白質(zhì)和深部灰質(zhì)中有多處腔隙性梗死、缺血性白質(zhì)改變、血管周圍間隙擴大、皮質(zhì)微梗死和微出血。
確定腦小血管病是引起認知功能損害的相關(guān)臨床證據(jù)（①或者②）。
①認知損害與腦小血管病事件具有時間、部位相關(guān)性，腦血管事件證據(jù)：腦卒中病史記錄，腦卒中體征；
②無腦血管病事件發(fā)生但信息處理速度、復(fù)雜注意、執(zhí)行功能顯著受損，且同時存在以下至少1項癥狀：早期步態(tài)障礙、早期排尿控制障礙（無法被泌尿系統(tǒng)疾病所解釋）、人格情感障礙。
五、預(yù)防和治療
預(yù)防性干預(yù)對于腦小血管病非常重要。腦小血管病預(yù)防及治療見圖2。
圖2 腦小血管病預(yù)防及治療
腦小血管病認知功能障礙治療藥物包括：
1.膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏，臨床研究正式對腦小血管病認知功能障礙患者有明確治療作用（IIa級證據(jù)，A級推薦）。
2.美金剛：在腦小血管病認知功能障礙中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究和證實（IIb級證據(jù)，B級推薦）。
3.其他藥物：丁苯酞、燈銀腦通膠囊、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉制劑及尼莫地平等。
此外，燈銀腦通膠囊是我國具有獨特性的中藥，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，多靶點、多途徑干預(yù)，中西藥聯(lián)合應(yīng)具有協(xié)同治療、減輕不良反應(yīng)、增加作用靶點及延長作用時間等特點，從而達到增強療效的目的。
小 結(jié)
腦小血管病相關(guān)認知障礙是發(fā)病率較高的一種功能障礙性疾病，該病影響患者的日常生活、工作以及其他方面的功能，應(yīng)引起臨床高度關(guān)注和重視，因此，對腦小血管病相關(guān)認知障礙進行及早的預(yù)防和治療尤為重要。
隨著神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理技術(shù)的不斷進步，結(jié)合臨床表現(xiàn)和專業(yè)的神經(jīng)心理測評師可準確診斷該病，但是關(guān)于疾病發(fā)病機制尚未明確。
目前治療重點主要以恢復(fù)肢體功能及延緩病情進展為主，對預(yù)防其危險因素方面尚未引起足夠的重視，應(yīng)高度警惕認知障礙發(fā)生的不可控危險因素，針對可控因素進行積極干預(yù)。
腦小血管病推薦采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療，多靶點、多途徑干預(yù)治療，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，兩者相互補充，患者獲益性更高，提高臨床療效。
參考文獻：
[1]第四屆中國腦小血管病學(xué)術(shù)大會，“改善認知·全程護腦”腦小血管病相關(guān)指南解讀及研究進展
[2]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組，腦小血管病認知功能障礙診療指南中國撰寫專家組.腦小血管病相關(guān)認知功能障礙中國診療指南(2019)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（04）：345-354.
編輯 | 澹臺依然 審校 | 董曉慧
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