詳細(xì)講述外陰癌的治療方法
一、手術(shù)治療 為主要治療方法。手術(shù)的范圍取決于臨床期別、病變的部位，腫瘤細(xì)胞的分化程度與浸潤(rùn)的深度，患者身體狀況以及適當(dāng)考慮患者年齡。目前公認(rèn)的是外陰原位癌可僅作單純外陰切除。浸潤(rùn)癌則需根據(jù)患者身體情況及病變期別合并考慮。一般需作根治性外陰切除加上區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。因?yàn)榧词共≡钪磺秩耄场担恚恚?xì)胞分化不成熟者或發(fā)現(xiàn)血管有侵犯者，已可有轉(zhuǎn)移。局部單純切除只限于個(gè)別身體情況不能經(jīng)受大手術(shù)者。
（一）外陰原位癌 因具有多中心性（Ｗilkinson EＪ等，１９81）或多灶性（Ｄｉ Saia PJ等，１９８１），病變范圍常較廣，絕大多數(shù)病人的病灶占外陰面積的３／４，病灶在２０個(gè)以上，且呈大片融合。故外陰切除范圍較廣泛。但因病變?yōu)樵话?，病變局限在表皮?nèi)，所以切除深度可限于表皮及真皮層，而保留大部皮下脂肪（浸潤(rùn)癌的邊緣可能有原位癌病變）。值得注意的是上皮非典型病變，往往超出大體病變范圍，故需在切除標(biāo)本邊緣作 冰凍切片。如邊緣有非典型病變，則應(yīng)擴(kuò)大切緣組織，否則日后會(huì)有復(fù)發(fā)。如病變范圍大，皮膚切除范圍廣，縫合過(guò)緊，創(chuàng)面可行植皮。經(jīng)由大腿內(nèi)側(cè)取整塊同形同厚的皮膚縫蓋于外陰創(chuàng)面上。Ｒｕｔleｄｇｅ及DiＳａiaPJ等認(rèn)為外陰皮膚切除術(shù)及植皮效果較好。植皮上作小切口多處達(dá)皮下組織，以利引流。植皮成活率達(dá)８５～９５％，４周可完全愈合。８周后可性交。半年后皮膚感覺(jué)恢復(fù)。ＭoｒlｅｙＧＮ（１９８１）認(rèn)為外陰原位癌不一定都是多灶性的，當(dāng)病變局限于某一特殊區(qū)域時(shí)，可采取廣泛局部切除或部分外陰切除術(shù)，術(shù) 后密切觀察。若病變稍大但仍局限時(shí)，則用次全或全外陰切除，如果未累及陰蒂可不作陰蒂切除。
由于術(shù)前難以確定外陰原位癌是否為多灶性，故我們認(rèn)為作單純性廣泛外陰切除比較適宜，包括２ｃｍ以內(nèi)的陰道粘膜，皮膚切緣須距腫瘤３ｃｍ。上海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張志毅報(bào)道８例復(fù)發(fā)病例中，有１例外陰后聯(lián)合白斑癌變，切緣距腫瘤１。５ｃｍ，三年后局部復(fù)發(fā)。
由于陰蒂皮膚是外陰癌的好發(fā)部位，但年輕者為了保留性功能，手術(shù)往往不切除陰蒂及包皮，這點(diǎn)應(yīng)慎重考慮，應(yīng)以手術(shù)需要為準(zhǔn)，且應(yīng)做切緣的冰凍組織切片，前已述及。
（二）外陰浸潤(rùn)癌的手術(shù)治療 應(yīng)做廣泛的外陰切除，深度需達(dá)筋膜層，并應(yīng)清掃腹股溝淺深淋巴結(jié)，盆腔淋巴清掃不列入常規(guī)，因?yàn)橐话憬越?jīng)腹股溝淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移到盆腔。其次，腹股溝淋巴結(jié)情況可預(yù)示盆腔轉(zhuǎn)移的可能性。在一組８５例患者中，１１例盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者，１０例腹股溝組臨床懷疑（Ｎ2）或觸診（N3）為轉(zhuǎn)移，另１例股深（Cloqueｔ）淋巴結(jié)為陽(yáng)性；在這一組患者中，５５例股深淋巴結(jié)組織切片中，５例為陽(yáng)性，２例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；５０例陰性者，無(wú)１例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；所以，在手術(shù)前及手術(shù)時(shí)腹股溝淋巴結(jié)檢查可大致反映盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，除股深淋巴結(jié)外，也可對(duì)其他腹股溝淋巴結(jié)做冰凍切片檢查，一般盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性率為８。５～１６％。鑒于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，是否清掃盆腔，應(yīng)個(gè)別對(duì)待。對(duì)身體情況差者更屬重要，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者，其生存率為１２。5～２５％。即便部分盆腔轉(zhuǎn)移能治愈，也僅為很少一部分，故預(yù)測(cè)盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，不僅對(duì)身體情況差的確定手術(shù)范圍有利，也有助于是否放射治療。
１。病灶局限于外陰，臨床腹股溝淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，適當(dāng)治療后，矯正生存率高達(dá)９０～９５％。所謂適當(dāng)治療系指外陰根治性切除及腹股溝淋巴清掃，因?yàn)榘┘?xì)胞入侵３～５ｍｍ就有可能轉(zhuǎn)移，單純切除外陰，應(yīng)計(jì)為不完全治療，有一定適應(yīng)癥時(shí)方可實(shí)行。ＭorlｅｙＧＮ（１９７６）報(bào)告一組外陰癌Ｉ期的手術(shù)治療，單純外陰切除及外陰切除加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的５年生存率分別為６０％及85.５％；經(jīng)矯正死亡率后，生存率分別為８１。3％及８８。3％。故在高?；颊邽镹0及Ｎ１者，可僅做外陰根治性切除。
另有人只做外陰根治術(shù)而密切隨訪腹股溝淋巴結(jié)有無(wú)脹大轉(zhuǎn)移征，在Ｎ0及Ｎ１患者 估計(jì)有１０～１５％日后可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨訪中發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移再進(jìn)行清掃，其生存率較一開(kāi)始實(shí)行清掃者低２０％。所以，如無(wú)禁忌癥仍應(yīng)開(kāi)始時(shí)就清掃淋巴。一旦臨床懷疑或確診已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增加，即便實(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃或照射，預(yù)后也不佳。
２。對(duì)于Ⅲ期癌（累及尿道、陰道或肛管的浸潤(rùn)癌，但無(wú)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征或腹股溝淋巴結(jié)疑有轉(zhuǎn)移）適當(dāng)治療，５年生存率尚可達(dá)４０～６０％。
３。鄰近尿道或其外口受累者可行部分尿道切除，若尿道切除在２ｃm以內(nèi)，術(shù)后不影響控制排尿功能，不會(huì)出現(xiàn)尿失禁。據(jù)山東省立醫(yī)院手術(shù)的例證，于尿道部分切除后，游離大部分陰道前壁向外牽引，于游離部前緣適當(dāng)部位做一小縱切口固定尿道橫斷切緣，既可避免尿道口部感染，又有助于排尿的控制。
張志毅（１９８１）、林巧稚（１９８２）提出累及肛門(mén)的病例，做Ｌoｃｋ-Ｈａrt Mｕmmｅｒｙ手術(shù)，可減少或避免復(fù)發(fā)，達(dá)到根治的目的。他們作了對(duì)比，由于這種手術(shù)徹底，術(shù)后存活迄今已６～１５年?？傊?，外陰癌侵犯鄰近器官時(shí)必須擴(kuò)大手術(shù)范圍，以減少局部復(fù)發(fā)，達(dá)到根治的目的。
４。Ⅳ期癌，癌已侵犯膀胱粘膜或癌已累及肛管，做膀胱、尿道或／及直腸切除，及尿、糞分流手術(shù)。盆腔器官切除術(shù)成功治愈率為５０～７０％。手術(shù)范圍大，需征得家屬及本人同意，并做好充分準(zhǔn)備。
外陰癌低度惡性者可生長(zhǎng)得很大，但無(wú)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)徹底治療而痊愈。
