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1海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉學(xué)部，上海 200433；2山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南 250014；3北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科 100044；4廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧 530021；5南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 518110；6中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉手術(shù)中心，北京 100853；7湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)沙 410013；8四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041；9鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 450052；10河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003；11福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福州 350001；12中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)沙 410008；13南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 330006；14天津市胸科醫(yī)院麻醉科 300051；15陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038

【論著】

（支）氣管鏡診療是臨床診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，臨床應(yīng)用日益普及。（支）氣管鏡診療是一種刺激強(qiáng)度大、低氧血癥發(fā)生率高、患者不適感強(qiáng)烈的操作。鎮(zhèn)靜/麻醉技術(shù)可提高接受（支）氣管鏡診療患者的舒適度和耐受性，并為操作者提供更好的條件；但是，鎮(zhèn)靜/麻醉本身可明顯影響患者的呼吸循環(huán)，且如何與（支）氣管鏡操作者共用氣道，并保證患者安全，對(duì)麻醉科醫(yī)師是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。

因（支）氣管鏡診療操作復(fù)雜程度不同，其鎮(zhèn)靜/麻醉方案和通氣方式差異頗大。參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南與研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于2014年首次制定《（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)（2014）》 。本次專家共識(shí)的更新，旨在進(jìn)一步規(guī)范（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥處理等，以利于我國(guó)舒適化（支）氣管鏡診療的普及和推廣，降低鎮(zhèn)靜/麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率。新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）對(duì)（支）氣管鏡診療的安全、有序開展提出了新挑戰(zhàn) ，本專家共識(shí)也就COVID?19疫情下的（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉要點(diǎn)予以強(qiáng)調(diào)。本專家共識(shí)未涉及ICU內(nèi)（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉。 

（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉是指麻醉科醫(yī)師在密切監(jiān)控患者呼吸、循環(huán)狀態(tài)下，通過應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物以及維持呼吸等技術(shù)，使患者達(dá)到一定鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)的一項(xiàng)麻醉技術(shù)。

絕大多數(shù)患者對(duì)（支）氣管鏡診療操作懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，診療過程易發(fā)生惡心嘔吐、劇烈咳嗽、喉痙攣與支氣管痙攣、氣胸、低氧血癥等呼吸系統(tǒng)異常，以及血壓升高、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中、呼吸衰竭或心搏驟停等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。少部分患者因不能耐受或不配合，使（支）氣管鏡操作無法精確地診治相關(guān)疾病，造成漏診或誤診，甚至加重患者損傷 。（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于該內(nèi)鏡操作的耐受性、滿意度與依從性，并最大限度地降低其在（支）氣管鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為（支）氣管鏡操作提供最佳的診療條件。 

2.1　（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場(chǎng)所與設(shè)備要求

除應(yīng)符合常規(guī)（支）氣管鏡診療室的基本配置要求外，開展（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉還應(yīng)具備以下條件：

2.1.1　每個(gè)診療單元面積宜大于20 m2，若空間有限，最低不應(yīng)小于15 m2。

2.1.2　每個(gè)診療單元應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即必須配備麻醉機(jī)和常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括ECG、呼吸頻率、SpO2和無創(chuàng)血壓），供氧與吸氧裝置，供麻醉使用的負(fù)壓吸引裝置，靜脈輸液裝置，常規(guī)氣道管理設(shè)備（簡(jiǎn)易呼吸囊、普通金屬喉鏡或視頻喉鏡，常用型號(hào)氣管與支氣管導(dǎo)管等插管用具等），常用麻醉藥物（如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物、肌松藥等）以及常用心血管藥物（如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等）。建議有條件者配備PETCO2、動(dòng)脈血?dú)夂停ɑ颍┯袆?chuàng)動(dòng)脈血壓等監(jiān)測(cè)設(shè)備。開展氣管內(nèi)電灼燒或激光消融手術(shù)的單元，應(yīng)配備壓縮空氣裝置或呼吸機(jī)。開展硬質(zhì)氣管鏡的單元，建議配備高頻噴射呼吸機(jī)。

2.1.3　具有獨(dú)立的PACU，根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)，合理設(shè)置面積和床位數(shù)，建議PACU與（支）氣管鏡操作室床位比例約為1∶1。其設(shè)備應(yīng)符合PACU基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。

2.1.4　（支）氣管鏡診療區(qū)域須配備困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備（如心臟除顫儀、經(jīng)皮或氣管切開器具），以及常用急救藥品（如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等）和拮抗藥（如氟馬西尼、納洛酮、舒更葡糖鈉）等。

2.2　人員配備與職責(zé)

（支）氣管鏡診療的輕中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜/麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。應(yīng)根據(jù)（支）氣管鏡診療人數(shù)、診療方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)，合理配備麻醉科醫(yī)師人數(shù)。建議每個(gè)實(shí)施深度鎮(zhèn)靜/麻醉的診療單元配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師，并建議每1~2個(gè)診療單元配備1名麻醉科護(hù)士，其中護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄，協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每2~3個(gè)診療單元配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元的患者鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù)。PACU內(nèi)的麻醉科護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1∶2~1∶4，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉科醫(yī)師與麻醉科護(hù)士宜相對(duì)固定，以保證患者在鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)過程中的安全性。

3.1　適應(yīng)證 

3.1.1　所有因（支）氣管鏡診療需要并愿意接受鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。

3.1.2　對(duì)（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼、高度敏感而且不能耐受局部麻醉下操作的患者。

3.1.3　一般情況良好，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者。

3.1.4　處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。

3.2　禁忌證

3.2.1　有常規(guī)（支）氣管鏡操作禁忌，嚴(yán)重肝腎功能障礙和止血功能障礙及飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。

3.2.2　未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、新近發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等）。

3.2.3　ASA分級(jí)Ⅴ級(jí)。

3.2.4　無陪同或監(jiān)護(hù)人。

3.2.5　有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高者。

3.3　相對(duì)禁忌證

以下情況須在麻醉科醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉科醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：

3.3.1　明確困難氣道的患者，如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、強(qiáng)直性脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、氣管部分狹窄等，Mallampati分級(jí)Ⅳ級(jí)。

3.3.2　合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）。

3.3.3　有藥物濫用史、年齡過大或過小、病態(tài)肥胖及確診阻塞型睡眠呼吸暫停等。

3.3.4　多發(fā)性肺大皰、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征、活動(dòng)性大咯血等。

3.3.5　對(duì)氣道嚴(yán)重狹窄、活動(dòng)性出血、異物梗阻等緊急氣道患者，應(yīng)按緊急手術(shù)麻醉原則處理，在嚴(yán)格履行知情同意的前提下，實(shí)施急救進(jìn)行生命搶救。

（支）氣管鏡診療操作過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜/麻醉深度可分為4級(jí)：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表1）。不同患者耐受（支）氣管鏡診療所需的鎮(zhèn)靜/麻醉深度不同。（支）氣管鏡診療所需鎮(zhèn)靜/麻醉深度受諸多因素影響。因患者個(gè)體反應(yīng)差異、操作部位、操作刺激強(qiáng)度等原因，同等劑量的鎮(zhèn)靜/麻醉藥可產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜深度或麻醉。

任何（支）氣管鏡操作均屬有創(chuàng)操作范疇，術(shù)前需遵循有創(chuàng)操作的準(zhǔn)備原則，優(yōu)化各類合并癥的診療，做好訪視評(píng)估、鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備工作，以保證鎮(zhèn)靜/麻醉的順利安全實(shí)施。

5.1　鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評(píng)估

在進(jìn)行（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉科醫(yī)師需充分做好麻醉前訪視與評(píng)估，可在麻醉門診或術(shù)前評(píng)估中心進(jìn)行。包括下列內(nèi)容：

5.1.1　麻醉前評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容應(yīng)與手術(shù)室內(nèi)接受鎮(zhèn)靜/麻醉患者的術(shù)前評(píng)估相同，但應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注與（支）氣管鏡診療相關(guān)的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊吲R床癥狀和體征以及（支）氣管鏡診療方案對(duì)麻醉/鎮(zhèn)靜方案以及通氣維持方式的選擇十分重要。應(yīng)主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判斷患者是否存在困難氣道；是否存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的高血壓、嚴(yán)重心律失常和明顯心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況，建議基于改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估患者心臟事件風(fēng)險(xiǎn)；是否有嚴(yán)重氣道狹窄、急性呼吸系統(tǒng)感染、肥胖、哮喘、吸煙等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有未禁食、胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。

每例患者應(yīng)常規(guī)拍攝胸部正側(cè)位片和（或）胸部CT檢查（必要時(shí)需行增強(qiáng)或薄層CT檢查），以確定病變部位、范圍和嚴(yán)重程度等，幫助麻醉科醫(yī)師評(píng)估氣道和肺部情況。對(duì)嚴(yán)重氣道狹窄患者的評(píng)估應(yīng)更全面，應(yīng)詳細(xì)了解患者在自然睡眠狀態(tài)下呼吸困難程度、體位改變對(duì)呼吸困難的影響以及氣管狹窄的性質(zhì)（內(nèi)生型或外壓型），胸部CT檢查及此前（支）氣管鏡檢查結(jié)果有助于病情評(píng)估，對(duì)外壓性氣道狹窄患者的評(píng)估更應(yīng)謹(jǐn)慎。需注意的是，患者術(shù)前任何影像學(xué)檢查均不能完全代表患者當(dāng)前氣道狀態(tài)。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，患者應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)、血生化檢查（肝腎功能及電解質(zhì)）；若無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)傾向，不推薦常規(guī)實(shí)施凝血功能檢查，建議遵循機(jī)構(gòu)內(nèi)常規(guī)檢查。對(duì)擬行活檢的患者，應(yīng)全面評(píng)估患者術(shù)前用藥史，推薦提前5~7 d停用氯吡格雷，提前3~5 d停用替格瑞洛，是否繼續(xù)使用或停用阿司匹林應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診以權(quán)衡該藥物使用利弊。對(duì)需要提前停用華法林的患者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診以評(píng)估停藥期間血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及是否需要橋接治療。若存在或高度懷疑存在特殊合并癥（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌疾?。?，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查（如激素水平檢測(cè)等）。

5.1.2　患者知情同意

應(yīng)告知患者和（或）其委托代理人鎮(zhèn)靜/麻醉操作方案，并向患者和（或）其委托代理人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）其委托代理人同意，簽署麻醉知情同意書。

5.2?。ㄖВ夤茜R診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備

5.2.1?。ㄖВ夤茜R診療鎮(zhèn)靜/麻醉前一般準(zhǔn)備與普通（支）氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。

5.2.2　一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6 h，術(shù)前禁水至少2 h。如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間。必要時(shí)超聲評(píng)估胃內(nèi)容物及胃排空情況，也可行氣管插管以保護(hù)氣道。

5.2.3　患者如有活動(dòng)義齒，應(yīng)于檢查前取下。

5.2.4　當(dāng)日實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并再次核對(duì)患者和將要進(jìn)行的操作，并與（支）氣管鏡操作醫(yī)師充分溝通。

5.2.5　術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物（如阿托品等）。

5.2.6　特殊患者的術(shù)前準(zhǔn)備

（1） 對(duì)懷疑慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)檢測(cè)肺功能。若肺功能嚴(yán)重下降，如第1秒用力呼氣容積<40%預(yù)計(jì)值或SpO2<93%，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

（2） 哮喘患者應(yīng)在（支）氣管鏡檢查前預(yù)防性使用支氣管舒張劑，慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)視情況決定是否預(yù)防性使用支氣管舒張劑。

（3） 有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和（或）凝血酶原時(shí)間。對(duì)擬行（支）氣管鏡活檢的患者，若術(shù)前正在口服抗凝劑，應(yīng)至少于檢查前3 d停用。若患者必須使用抗凝劑，應(yīng)更換為普通肝素，并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.5。對(duì)擬行活檢的患者，達(dá)比加群酯及利伐沙班需提前24~36 h停藥，不需使用低分子肝素替換。

5.3?。ㄖВ夤茜R診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施與呼吸管理

首先應(yīng)建立靜脈通路，患者采取平臥位或根據(jù)操作需要擺放體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，記錄患者生命體征并持續(xù)吸氧。根據(jù)（支）氣管鏡操作醫(yī)師的診療目的，選擇合適的鎮(zhèn)靜/麻醉方案，可采用下述不同的鎮(zhèn)靜或麻醉方法。

5.3.1　表面麻醉

良好的表面麻醉可明顯減輕患者痛苦，維持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，為術(shù)者提供良好的操作條件，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。單純表面麻醉僅適用于患者耐受能力強(qiáng)且操作簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療。

推薦將利多卡因作為常用表面麻醉藥。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：噴霧法或霧化吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法。利多卡因氣霧劑具有使用方便、效果好、定量準(zhǔn)確、副作用小等特點(diǎn)，近年已成為（支）氣管鏡治療表面麻醉的主要方法，但仍有少數(shù)患者因胸悶或誘發(fā)哮喘等而不能耐受。鼻部麻醉時(shí)推薦使用2%利多卡因凝膠。咽喉部麻醉時(shí)，推薦使用1%利多卡因噴霧，（支）氣管鏡通過聲門前應(yīng)局部表面噴霧（利多卡因）。利多卡因相關(guān)并發(fā)癥主要為局部麻醉藥的毒性反應(yīng)，其總量應(yīng)小于8.2 mg/kg 。

5.3.2　輕中度鎮(zhèn)靜

表面麻醉雖可降低（支）氣管鏡檢查的應(yīng)激反應(yīng)，仍有部分患者因緊張、恐懼而出現(xiàn)窒息、呼吸困難等，因此宜在表面麻醉的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕中度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸。目前，臨床最常選擇咪達(dá)唑侖或聯(lián)合芬太尼或舒芬太尼，適用于患者耐受能力較好且操作簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療。

咪達(dá)唑侖可采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為0.03~0.05 mg/kg（不宜超過3 mg），于操作開始前5~10 min給藥，靜脈注射后2 min起效，逐漸達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的程度，操作30~40 min一般無需再次追加。咪達(dá)唑侖靜脈給藥應(yīng)緩慢，約為1 mg/30 s；若操作時(shí)間延長(zhǎng)，必要時(shí)可追加1 mg，但使用總量不宜超過5 mg。年齡超過60歲、衰弱及合并多種慢性疾病的患者，咪達(dá)唑侖用量應(yīng)酌減。成年患者分次給予芬太尼1~2 μg/kg或舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg可明顯提高患者耐受程度。新型靜脈麻醉藥瑞馬唑侖起效和失效迅速，對(duì)呼吸及心血管系統(tǒng)抑制作用較輕，也可嘗試用于（支）氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜。成年人可先緩慢靜脈注射芬太尼50~75 μg或舒芬太尼5.0~7.5 μg，再靜脈注射瑞馬唑侖5.0~7.5 mg，當(dāng)達(dá)到中度鎮(zhèn)靜時(shí)即可開始操作，必要時(shí)可追加瑞馬唑侖2.5 mg，但追加次數(shù)不宜超過5次 。

5.3.3　深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉

在表面麻醉基礎(chǔ)上的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，適用于常規(guī)的（支）氣管鏡診療操作，尤其是耐受性較差的患者。

右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物適用于（支）氣管鏡診療。在充分表面麻醉基礎(chǔ)上，可在10~15 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.2~1.0 μg/kg，隨后以0.2~0.8 μg·kg?1·h?1維持。宜合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明顯抑制氣道操作的刺激反應(yīng)。

咪達(dá)唑侖或丙泊酚也可用于（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，建議聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或羥考酮），以改善患者耐受程度 。成年患者咪達(dá)唑侖的用量多在1~3 mg，或在1~5 min內(nèi)靜脈注射丙泊酚1.0~1.5 mg/kg，維持劑量為1.5~4.5 mg·kg?1·h?1；芬太尼靜脈注射常用劑量為1~2 μg/kg，其起效迅速，可維持30~60 min；舒芬太尼靜脈注射常用劑量為0.1~0.2 μg/kg，其起效較快，作用時(shí)間較長(zhǎng)；瑞芬太尼用于成年人可每次靜脈注射0.5~1.0 μg/kg，5 min后可追加，也可單次注射后持續(xù)輸注0.05~0.10 μg·kg?1·min?1，隨后逐漸調(diào)整劑量至0.025 μg·kg?1·min?1。給予阿片類藥物時(shí)應(yīng)緩慢給藥，以避免呼吸抑制及胸壁強(qiáng)直 。鹽酸羥考酮可以單次給藥0.05~0.10 mg/kg，維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般無需再次追加。

也可單次注射芬太尼（1~2 μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2 μg/kg）聯(lián)合丙泊酚靶控輸注（效應(yīng)室濃度3~5 mg/L）；也可選擇丙泊酚（效應(yīng)室濃度3~5 mg/L）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度1.5~3.0 μg/L）雙靶控輸注，一般要求靶控輸注初始濃度較高，隨后逐漸降低?；颊呓廾瓷湎?、呼吸平穩(wěn)后可開始（支）氣管鏡檢查，并根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜或麻醉深度。若患者出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳，可追加丙泊酚0.3~0.5 mg/kg 。

右美托咪定聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能引起嚴(yán)重心動(dòng)過緩甚至心搏驟停，尤其是在置入（支）氣管鏡時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。咪達(dá)唑侖或丙泊酚聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能引起明顯的呼吸抑制，因此藥物劑量與用藥速度應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情以及（支）氣管鏡操作性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整，并密切監(jiān)護(hù)呼吸等生命體征 。

依托咪酯對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，經(jīng)靜脈注射后作用迅速而短暫，也適用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉。宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼等1.5~2.0 min后給予依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，以預(yù)防肌肉震顫。近年來，依托咪酯與丙泊酚混合液、依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合輸注在各類內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用增多，其也可用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉，既可避免丙泊酚所致低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)，也可減少依托咪酯引起的肌肉震顫等不良反應(yīng)。在靜脈給予芬太尼或舒芬太尼后1.5~2.0 min，使用容量配比為1∶2混合液（依托咪酯20 mg/10 ml配比丙泊酚200 mg/20 ml），首次劑量為0.15~0.20 ml/kg緩慢靜脈注射，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度單次給予1~2 ml追加。

新型靜脈麻醉藥環(huán)泊酚屬于γ?氨基丁酸A受體激動(dòng)劑，其療效與丙泊酚相當(dāng)，但注射痛發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率降低，也適用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉。宜在應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼等2~3 min后，給予環(huán)泊酚首次劑量0.3~0.4 mg/kg。診療操作過程中，根據(jù)臨床觀察可追加環(huán)泊酚，<65歲的患者每次可追加0.15 mg/kg，≥65歲的患者每次可追加0.12 mg/kg，必要時(shí)可追加適量芬太尼或舒芬太尼。

5.3.4　硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療的全身麻醉

全身麻醉下硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療適用于（支）氣管鏡診療操作復(fù)雜或操作時(shí)間長(zhǎng)的患者［如（支）氣管內(nèi)異物取出，支架放置或取出，腫瘤摘除等］。

全身麻醉的實(shí)施與通氣的維持應(yīng)根據(jù)（支）氣管鏡診療操作性質(zhì)與要求、氣管鏡室內(nèi)麻醉設(shè)備配置以及麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與水平，選擇合適的麻醉方法、氣道管理工具如喉罩（宜選擇經(jīng)典型、可彎曲型和雙腔型）、抗激光氣管導(dǎo)管等，以及恰當(dāng)?shù)耐夥绞健Ｒ蚵樽砜漆t(yī)師與內(nèi)鏡操作醫(yī)師共用氣道，支氣管鏡進(jìn)入氣道造成部分管腔阻塞，致氣道阻力增加，引起肺泡通氣量減少，所以雙方應(yīng)密切配合，采取恰當(dāng)、有效的通氣策略（如經(jīng)喉罩或氣管導(dǎo)管末端Y型接口通氣或硬質(zhì)氣管鏡下高頻噴射通氣），以在保證患者有效氧合前提下順利完成操作。

實(shí)施全身麻醉時(shí)，可考慮使用適量肌松藥，以協(xié)助硬質(zhì)氣管鏡、聲門上氣道管理工具（喉罩）或氣管導(dǎo)管置入，尤其是進(jìn)行損傷風(fēng)險(xiǎn)較大或需要精細(xì)定位的操作（如激光治療、經(jīng)支氣管鏡超聲定位針吸活檢術(shù)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查等）時(shí)，要求保持患者無體動(dòng)，以避免氣道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉方式可根據(jù)患者病情、（支）氣管鏡操作性質(zhì)以及麻醉科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與水平選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，但需注意通氣時(shí)可能存在嚴(yán)重漏氣。氣道管理工具的選擇應(yīng)依據(jù)診療類型、操作者經(jīng)驗(yàn)等，氣管插管麻醉適用于氣管遠(yuǎn)端及支氣管內(nèi)的長(zhǎng)時(shí)間診療操作，喉罩麻醉適用于聲門下包括氣管與主支氣管的診療操作。

5.3.5　呼吸管理

（支）氣管鏡診療中，因操作醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師共用氣道，增加患者通氣困難，鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸，增加呼吸管理的難度。因此，維持有效的呼吸功能至關(guān)重要。臨床常用的呼吸管理方式如下：

（1） 去氮給氧：所有接受（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者在鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)在自主呼吸下充分去氮給氧。

（2） 鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧通氣是表面麻醉以及輕中度鎮(zhèn)靜時(shí)最常用的給氧方式，患者樂于接受，但不能保證維持患者足夠的氧合，只適用于表面麻醉或輕中度鎮(zhèn)靜下肺功能良好患者且接受操作簡(jiǎn)單、時(shí)間較短的（支）氣管鏡診療 。

（3） 面罩通氣：有效的面罩通氣（尤其是內(nèi)鏡面罩）有利于維持患者充分氧合，也可顯著改善患者通氣，是值得推薦的通氣方式。當(dāng)SpO2<90%時(shí)，應(yīng)采取面罩輔助呼吸或控制呼吸，適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下氧合與（或）通氣功能明顯下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通氣可在維持有效呼吸功能的同時(shí)，進(jìn)行時(shí)間較短的、簡(jiǎn)單的（支）氣管鏡診療操作。

（4） 高頻通氣：高頻通氣模式常用高頻噴射與高頻振蕩通氣。高頻通氣導(dǎo)管直接經(jīng)鼻或經(jīng)口置于患者咽部供氧，也可通過噴射導(dǎo)管或與硬質(zhì)氣管鏡連接，通過后者提供氧氣，以降低低氧血癥發(fā)生率。應(yīng)選擇合適的通氣參數(shù)，包括通氣頻率、通氣壓力以及吸呼比率等，防止可能的并發(fā)癥（如氣壓傷、二氧化碳蓄積等）。高頻通氣適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下的（支）氣管鏡診療操作，尤其是硬質(zhì)氣管鏡的診療操作 。

（5） 喉罩通氣：在全身麻醉下實(shí)施（支）氣管鏡診療時(shí)，利用Y型接口進(jìn)行喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)在于便于（支）氣管鏡操作醫(yī)師觀察聲門及氣管內(nèi)病變；使用方便迅速，氣道較易維持；喉罩放置難度較小，成功率高，可用于自主通氣和控制通氣，并避免氣管內(nèi)黏膜損傷；患者在較淺麻醉狀態(tài)下也可耐受，麻醉恢復(fù)期咳嗽發(fā)生率低。喉罩通氣也適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的（支）氣管內(nèi)診療操作。

（6） （支）氣管導(dǎo)管通氣：全身麻醉下利用Y型接口經(jīng)（支）氣管導(dǎo)管通氣的效果確切可靠，適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的氣管遠(yuǎn)端與支氣管內(nèi)診療操作，尤其適合氣管嚴(yán)重狹窄或外部壓迫導(dǎo)致的氣管狹窄。經(jīng)氣管導(dǎo)管行支氣管異物取出或腫瘤摘除時(shí)，可能面臨異物或腫瘤取出困難，有退出氣管導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)支氣管導(dǎo)管單肺通氣時(shí)應(yīng)注意防治低氧血癥。

（7） 氣道內(nèi)操作需應(yīng)用電刀、電凝器或激光等時(shí)，宜選用全憑靜脈麻醉，并選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管（如抗激光導(dǎo)管）。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)FiO2和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下，避免氣道內(nèi)起火。

鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括ECG、呼吸頻率、血壓和SpO2，有條件者宜監(jiān)測(cè)PETCO2，氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)PETCO2。

6.1　ECG監(jiān)測(cè)

密切監(jiān)測(cè)心率與心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約90%的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩，若無連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)ECG。

6.2　呼吸監(jiān)測(cè)

應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，尤其注意有無喉痙攣或氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示氣道梗阻，常見原因包括喉痙攣、舌后墜和支氣管痙攣。托下頜往往即可解除因麻醉恢復(fù)期舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。特殊手術(shù)及高頻通氣時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

6.3　血壓監(jiān)測(cè)

一般患者監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（間隔3~5 min）即可，但特殊患者（合并心血管疾病、預(yù)計(jì)診療時(shí)間較長(zhǎng)）宜進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓波動(dòng)幅度大于基礎(chǔ)水平的30%，高?；颊哐獕翰▌?dòng)幅度大于基礎(chǔ)水平的20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度 。

6.4　SpO2監(jiān)測(cè)

在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者SpO2，并持續(xù)監(jiān)測(cè)至完全清醒后。值得注意的是，SpO2主要代表肺的換氣功能，并不是反映早期低通氣的敏感指標(biāo)；SpO2下降提示通氣功能已明顯下降，因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。

6.5　PETCO2監(jiān)測(cè)

有條件時(shí)推薦持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2，該方法可在患者SpO2下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)?？衫帽敲嬲?、鼻導(dǎo)管、經(jīng)喉罩或氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PETCO2，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。因（支）氣管鏡診療操作及通氣方式等影響，PETCO2描記圖可能不規(guī)則。研究表明，通過PETCO2描計(jì)圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，對(duì)深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉患者建議采用該方法。

  （1） PACU是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入PACU觀察。

  （2） 觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、SpO2、神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。如有呼吸道少量持續(xù)出血，應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，直至出血停止，待（支）氣管鏡操作醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師共同評(píng)估后方可轉(zhuǎn)出PACU。

  （3） 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床等。

  （4） 離室標(biāo)準(zhǔn)：門診接受一般（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評(píng)分≥9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。

  （5） 告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，局部麻醉結(jié)束2 h后或全身麻醉結(jié)束6 h后方可飲水、進(jìn)食。囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備等，并給予書面指導(dǎo)，提供緊急情況電話聯(lián)系。

熟悉（支）氣管鏡診療的方式和類型對(duì)順利完成此類患者的鎮(zhèn)靜/麻醉至關(guān)重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)了解（支）氣管鏡的特殊診療及操作方式，熟悉操作相關(guān)要點(diǎn)。麻醉科醫(yī)師與實(shí)施（支）氣管鏡診療的操作醫(yī)師在操作前與患者密切溝通，操作過程中實(shí)時(shí)就氣道管理、操作過程保持交流，對(duì)確?；颊甙踩哂兄匾饬x。

8.1　氣管與支氣管異物取出術(shù)

參見《氣道異物取出術(shù)麻醉的專家共識(shí)》。

8.2?。ㄖВ夤茜R下超聲定位和（或）活檢

（支）氣管表面組織活檢可在直視下實(shí)施。（支）氣管表面下腫瘤可能需要在超聲定位下活檢，尤其當(dāng)腫瘤較小時(shí)，可能需要暫停通氣以使局部組織動(dòng)度最小，避免損傷血管，從而提高超聲下穿刺針定位的準(zhǔn)確性與活檢陽性率。穿刺活檢后應(yīng)充分止血。因此，宜選用全憑靜脈麻醉喉罩通氣，并避免患者嗆咳及體動(dòng)反應(yīng)等。

8.3?。ㄖВ夤軆?nèi)腫瘤消融術(shù)

氣管與支氣管內(nèi)腫瘤消融術(shù)一般需要在硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，適用于（支）氣管表面較小的腫瘤。此類腫瘤切除或剝除術(shù)較復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)，且需應(yīng)用電刀、電凝器或激光等，宜選用全憑靜脈麻醉，并選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管（如抗激光導(dǎo)管）。操作過程中麻醉科醫(yī)師需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)FiO2和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下，避免氣道內(nèi)起火。若患者術(shù)中SpO2下降需要提高FiO2，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血，盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇咳或嗆咳 。

8.4　氣管或主支氣管內(nèi)支架放置與取出

（支）氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括：① 中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建；② 氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐；③ 氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵。氣管支架可能因支架兩端和間隙內(nèi)肉芽（或腫瘤組織）反復(fù)增生，或經(jīng)治療后腫瘤組織壓迫氣管改善，或良性狹窄氣道重塑成功，可根據(jù)情況選擇取出支架。需（支）氣管支架置入或取出的患者均因氣管阻塞存在不同程度的呼吸困難和阻塞性通氣障礙，發(fā)生低氧血癥甚至是呼吸衰竭，因此鎮(zhèn)靜/麻醉和支架置入與取出的風(fēng)險(xiǎn)和難度均明顯加大。

鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，尤其是通氣功能?？稍诒砻媛樽砺?lián)合鎮(zhèn)靜下完成操作，也可全憑靜脈麻醉喉罩通氣或直接硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)施（支）氣管支架放置或取出。處理（支）氣管肉芽如需應(yīng)用電灼器時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)FiO2和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下或暫停通氣；如果患者術(shù)中氧飽和度下降需要提高FiO2，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血，并盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇烈咳嗽或嗆咳。

8.5　支氣管肺灌洗術(shù)

支氣管肺灌洗術(shù)常用于肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、塵肺等的治療。支氣管肺灌洗術(shù)需要在全身麻醉雙腔支氣管導(dǎo)管肺隔離的前提下進(jìn)行。雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)該在纖維支氣管鏡下（或可視雙腔管）準(zhǔn)確定位，套囊密封良好。兩肺病變程度不同時(shí)先灌洗病變較重側(cè)肺，兩肺病變程度相同時(shí)先灌洗左肺。支氣管肺灌洗術(shù)全身麻醉管理的關(guān)鍵包括：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、深度肌松、控制適當(dāng)灌洗量及速度、雙肺灌洗時(shí)兩側(cè)肺轉(zhuǎn)換期間的通氣策略、呼氣末正壓選擇、通氣時(shí)間、如何評(píng)估灌洗后肺功能以及麻醉恢復(fù)策略等。灌洗中應(yīng)注意患者保溫。灌洗液為溫?zé)岬葷B生理鹽水，并防止手術(shù)中灌洗液滲漏入對(duì)側(cè)肺。灌洗結(jié)束后應(yīng)徹底吸引灌洗肺，進(jìn)行小潮氣量肺通氣與肺手法復(fù)張以促進(jìn)灌洗肺肺泡的重新膨脹。待灌洗肺順應(yīng)性恢復(fù)至灌洗前水平后再考慮拔管。

9.1　呼吸抑制

呼吸抑制是鎮(zhèn)靜/麻醉以及（支）氣管鏡診療時(shí)最常見的并發(fā)癥，當(dāng)呼吸暫?；蚝粑l率及幅度減少或患者屏氣時(shí)，可出現(xiàn)SpO2明顯下降，此時(shí)應(yīng)暫停操作，提高FiO2并采用面罩輔助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢復(fù)正常，SpO2回升后再繼續(xù)操作。必要時(shí)，可氣管插管或置入喉罩輔助或控制呼吸，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常。若患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可考慮靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。

9.2　喉、（支）氣管痙攣

口腔內(nèi)分泌物直接刺激咽喉部，（支）氣管鏡反復(fù)進(jìn)出聲門誘發(fā)喉部肌群反射性收縮，發(fā)生喉痙攣。麻醉不充分，患者高度緊張，操作技術(shù)不規(guī)范和強(qiáng)行刺激聲帶、氣管壁，注入藥物及冷鹽水等，均可造成氣管或支氣管痙攣。因此，必須保證良好的表面麻醉效果與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/麻醉深度，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征。發(fā)生嚴(yán)重喉、支氣管痙攣時(shí)應(yīng)立即停止所有診療操作。發(fā)生喉痙攣時(shí)可面罩加壓給氧，加深麻醉，必要時(shí)給予肌肉松弛藥。輕度支氣管痙攣時(shí)，可面罩加壓給氧，給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重支氣管痙攣時(shí)（如患者SpO2難以維持），可加深麻醉并行面罩正壓通氣，必要時(shí)氣管插管并控制通氣，同時(shí)給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素。

9.3　反流誤吸

鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者咽喉反射可能被抑制，口腔內(nèi)分泌物可能誤吸入氣管；胃液及胃內(nèi)容物可能反流并誤吸入呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必須嚴(yán)格禁食、禁飲，防止反流誤吸。一旦發(fā)生嘔吐，立即使患者側(cè)臥位，叩拍背部，及時(shí)清理口咽部的嘔吐物，觀察生命體征，特別是氧合狀態(tài)，必要時(shí)插入氣管導(dǎo)管并在（支）氣管鏡下行氣管內(nèi)沖洗及吸引。

9.4　心血管并發(fā)癥

鎮(zhèn)靜/麻醉的藥物與操作以及（支）氣管鏡診療操作可能造成患者心率與血壓劇烈波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心律失常、心搏驟停等情況。因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。

9.5　出 血

出血多由診療操作中氣道損傷所致。與診斷性（支）氣管鏡檢查相比，治療性支氣管鏡檢查具有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。輕者可不處理，出血較多者可局部止血，保證氧合下鏡下止血，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管插管隔離雙肺，必要時(shí)經(jīng)介入或外科手術(shù)治療。謹(jǐn)記，氣道血液積聚、血塊堵塞等造成的氣體交換障礙比失血本身更為危險(xiǎn)。與潛在的失血性休克相比，患者更有可能死于出血所致的窒息。對(duì)于氣道內(nèi)出血的處理應(yīng)提前做好預(yù)案；操作開始前應(yīng)與操作醫(yī)師充分溝通；處理出血時(shí)，決策應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，避免由于決策延誤造成的處理困難。

9.6　氣道灼傷

氣道灼傷多由氣道內(nèi)著火所致，多在高濃度氧氣下應(yīng)用手術(shù)電刀或激光引燃?xì)夤軆?nèi)導(dǎo)管所致。發(fā)生氣道內(nèi)著火時(shí)，應(yīng)立即停止所有氣體，移走（支）氣管鏡設(shè)備，去除體內(nèi)可燃物質(zhì)（如氣管導(dǎo)管、喉罩等），注入生理鹽水。確認(rèn)火焰熄滅后可使用面罩重新建立通氣。此時(shí)應(yīng)檢查氣道管理設(shè)備（如氣管導(dǎo)管、喉罩等），評(píng)估是否有碎片殘留于氣道內(nèi)。可考慮用支氣管鏡檢查氣道，清除異物，評(píng)估傷情，以確定后續(xù)處理。

9.7　氣 胸

主要見于（支）氣管異物取出術(shù)和經(jīng)（支）氣管鏡鉗活檢術(shù)。術(shù)中或術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，胸部叩診過清音、呼吸音減弱，則警惕并發(fā)氣胸，應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片檢查，確診后作出相應(yīng)處理，嚴(yán)重者則需胸腔閉式引流。

COVID?19主要通過呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播。結(jié)合支氣管鏡操作的特點(diǎn)，及國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)會(huì)關(guān)于COVID?19感染疫情防控期間開展（支）氣管鏡診療的相關(guān)指南或共識(shí)，在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉時(shí)應(yīng)遵循下述要點(diǎn)。

  （1） 確診或疑似COVID?19是（支）氣管鏡診療的相對(duì)禁忌證；（支）氣管鏡檢查不應(yīng)作為診斷COVID?19的常規(guī)手段。在COVID?19疫情期間，在做好防護(hù)的基礎(chǔ)上，須限制檢查室內(nèi)人員數(shù)量，并嚴(yán)格把握（支）氣管鏡診療適應(yīng)證，如非病情急需，建議暫緩或延遲該診療操作。防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及裝備等，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染防控要求進(jìn)行 。

  （2） 對(duì)排除COVID?19感染、感染者康復(fù)期（≥2次病毒檢測(cè)陰性且已解除隔離）或痊愈患者，建議在鎮(zhèn)靜/麻醉下實(shí)施（支）氣管鏡診療。對(duì)COVID?19確診或疑似感染者，如確需實(shí)施（支）氣管鏡診療，如嚴(yán)重氣道梗阻需（支）氣管鏡檢查明確病因、（支）氣管異物等搶救性治療或因病情極度需要，應(yīng)在特定的負(fù)壓病房或通風(fēng)良好的單獨(dú)房間內(nèi)操作。為避免患者咳嗽及霧化微粒播散，操作前不建議霧化吸入局部表面麻醉藥物，建議采用靜脈麻醉、喉罩或氣管插管建立人工氣道。應(yīng)盡量避免使用硬質(zhì)（支）氣管鏡進(jìn)行操作，確需使用者應(yīng)避免使用開放式噴射通氣，建議采用正壓機(jī)械通氣（封閉硬質(zhì)鏡近端各種開口，同時(shí)口腔填堵紗布、繃帶密封硬鏡周邊氣道縫隙）。具體實(shí)踐方案可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《2019新型冠狀病毒感染疫情防控期間開展支氣管鏡診療指引（試行）》。

  （1） 所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎及結(jié)核分枝桿菌疫苗，適當(dāng)時(shí)候應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)體免疫狀態(tài)。對(duì)乙型肝炎及懷疑或確診結(jié)核的患者，宜安排在當(dāng)日所在診室的最后進(jìn)行檢查。對(duì)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者，醫(yī)務(wù)人員須佩戴高級(jí)防微?？谡?。

  （2） 從事（支）氣管鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受有關(guān)感染控制、器械清潔等知識(shí)培訓(xùn)，熟悉氣管鏡室人員培訓(xùn)制度、操作規(guī)程等。在行（支）氣管鏡診療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具，包括隔離衣或防水圍裙、口罩、護(hù)目鏡和手套；對(duì)確診或疑診多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的患者進(jìn)行（支）氣管鏡診療時(shí)，推薦醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

  （3） （支）氣管鏡診療操作屬不定型手術(shù)，故鎮(zhèn)靜/麻醉方案與通氣方式差異性較大，麻醉科醫(yī)師應(yīng)在本共識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合所在單位（支）氣管鏡操作類型、設(shè)備條件以及臨床經(jīng)驗(yàn)，在充分考慮藥物特點(diǎn)基礎(chǔ)上靈活掌握運(yùn)用鎮(zhèn)靜/麻醉方案與通氣方式。

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