診斷檢查：
(一)病史采集要點
雖然大部分的肺癌只有在已經(jīng)擴散的時候才產(chǎn)生癥狀，一些最常見的癥狀是因為癌癥在肺里生長并且侵犯附近的組織。應警惕下列癥狀：長期干咳或有粘液痰，尤其是痰中帶血時應予警惕，特別是40歲以上的中老年人，但青年人并不排除患肺癌的可能性。慢性咳嗽的患者，當咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化，或某一肺葉、肺段反復發(fā)生炎癥時。應考慮肺癌的可能性。長期吸煙、慢性咳嗽和家族腫瘤病史、以及某些職業(yè)如接觸放射性物質(zhì)、石棉塵、制造重鉻酸鹽等的工作人員應列為重點普查人群，最好每半年檢查1次?！胺谓Y核”患者，正規(guī)抗結核治療無效，或X線檢查發(fā)現(xiàn)腫塊影進行性增大，有節(jié)段性肺炎或不張，肺門陰影增大，不規(guī)則偏心厚壁空洞者，應重視進一步檢查明確診斷。
肺癌擴散到其它器官可導致下列癥狀：骨痛;手或者腳無力或者麻木，頭昏;皮膚或者眼睛變黃色(黃疸);體表腫塊，由癌癥擴散到皮膚、頸部或鎖骨上淋巴結所致;副癌綜合征等。
(二)檢查
1.體格檢查要點
支氣管肺癌在早期沒有特殊的體征。癌腫長大引起支氣管阻塞后可呈現(xiàn)相應的征象。對肺癌病人進行體格檢查時要全面細致，特別應注意頸部有無腫大淋巴結，肝是否腫大等常見的轉(zhuǎn)移病灶。另外需檢查：
(1)局限性喘鳴音：為局限性哮嗚音，多在吸氣階段出現(xiàn)，咳嗽后并不消失。
(2)聲音嘶啞：淋巴結轉(zhuǎn)移壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時出現(xiàn)。
(3)上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面、頸、上肢水腫，上胸部靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。
(4)Horner綜合征：肺尖痛壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)時，出現(xiàn)患側眼球凹陷，上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側上半胸部皮膚溫度升高、無汗等。
(5)肩臂疼痛：肺尖癌壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時，出現(xiàn)該側肩部上肢放射狀疼痛。
(6)膈神經(jīng)麻痹：膈神經(jīng)受侵時出現(xiàn)氣急胸悶，X線透視示膈肌矛盾運動。
(7)吞咽困難：縱隔淋巴節(jié)結腫大壓迫食管所致，壓迫氣管可致呼吸困難，甚至窒息死亡。
(8)心包受侵：心包受侵時出現(xiàn)心包積液、氣急、心律失常，心功能不全等臨床表現(xiàn)。
(9)胸膜轉(zhuǎn)移：可見胸痛，癌性胸水等。
(10)肺癌轉(zhuǎn)移：肺癌的血行轉(zhuǎn)移常見部位依次是骨、肝、腦、腎、腎上腺、皮下組織等，另外肺癌內(nèi)轉(zhuǎn)移也較常見。臨床隨轉(zhuǎn)移部位不同而有相應的癥狀、體征。
(11)肺外體征：常見有四肢關節(jié)疼痛或杵狀指，多發(fā)性神經(jīng)炎，重癥肌無力，庫欣病、男性乳房增生肥大、高鈣血癥或低鈣血癥、精神異常等。88.9%～100%。
2.X線檢查
X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。
3.肺癌的CT表現(xiàn)
近年來電子計算機斷層掃描(CT)已在臨床上廣泛推廣應用。這種檢查方法能顯示薄層橫斷面三維結構圖像，避免病變與正常組織的影像互相重疊，對早期發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱蔽區(qū)域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心臟后方，縱隔等處)的肺癌病變，明確縱隔淋巴結是否增大等，很有診斷價值。
4.支氣管鏡檢查
支氣管鏡檢查尚可觀察隆突和支氣管的位置、形態(tài)、寬度和活動度，必要時采取組織作病理檢查尚有助于了解病變的范圍、切除術的可能性和肺切除的范圍。
5.痰等細胞學檢查
多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞，并可判定癌細胞的組織學類型。因此痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。
6.積液檢查
肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜腔或心包腔，產(chǎn)生胸膜或心包腔積液的病例，抽取部分積液，經(jīng)離心處理后取沉淀作涂片檢查，找到癌細胞，即可明確診斷。
7.放射性核素檢查
67Ga一枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達90%左右。骨掃描對判斷骨轉(zhuǎn)移亦有一定意義。
8.PET在肺癌診斷與分期中的應用
PET在肺癌的診斷、分期、再分期、預后評估、療效判斷等方面具有重要的作用。
9.經(jīng)皮穿刺肺活組織檢查
靠近胸壁的腫塊或浸潤性病變疑似周圍型肺癌或彌漫型細支氣管肺泡癌，應用其他診斷方法未能明確病變性質(zhì)，病人的身體狀況又不適宜作剖胸探查術的病例，可采用經(jīng)皮穿刺肺組織活檢。
10.縱隔鏡檢查
縱隔鏡檢查難于窺察位于主動脈弓水平下方左側前縱隔的病變情況。
11.剖胸探查術
肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。
臨床分期：
目前國際通用的是1997年的肺癌TNM分期，為了實用，小細胞肺癌通常簡化為兩期;局限期和廣泛期。局限期是指小細胞肺癌局限于同側胸腔、縱隔和鎖骨上;廣泛期是指病變超越了上述范圍。
1.TNM定義
原發(fā)腫瘤(T)
Tx：原發(fā)腫瘤不能評價或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。
T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。
Tis：原位癌。
T1：腫瘤最大徑≤3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上*(即沒有累及主支氣管)。
T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3厘米;累及主支氣管，但距隆突≥2厘米;累及臟層胸膜;擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T3;任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、縱隔膜、心包，腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突：全肺的肺不張或阻塞性炎癥。
T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突：惡性胸水或惡性心包積液#;原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個的衛(wèi)星結節(jié)。
區(qū)域淋巴結(N)
Nx：區(qū)域淋巴結不能評價。
N0：沒有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。
N1：轉(zhuǎn)移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋結。
N2：轉(zhuǎn)移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。
N3：轉(zhuǎn)移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或?qū)刃苯羌』蜴i骨上淋巴結。
遠處轉(zhuǎn)移(M)
Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評價。
Mo：沒有遠處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠處轉(zhuǎn)移。
說明：任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管，即使累及主支氣管，也定又為T1。
大部分肺癌病人是由腫瘤所引起的，但如果胸水的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸水又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸水與腫瘤無關，這種類型的胸水不影響分期。同側非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結節(jié)定又為Ml。
2.TNM分期
——隱性癌TxN0Mo
——O期TisNoMo
——I期
IA期T1NoMo
IB期T2NoMo
——II期
IIA期T1N1Mo
IIB期T2NlMo，T3NOMo
——III期
IIIA期T1-3N2Mo,T3N1Mo
IIIB期任何TN3Mo,T4任何NMo
——IV期任何T任何NM1
中醫(yī)辨證：
1.脾虛痰濕證：咳嗽痰多，色白而粘.脾悶氣短，腹脹納差，神疲乏力，面色無華.大便溏薄，舌淡胖有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑。
2.陰虛內(nèi)熱證：咳嗽無痰或痰少而粘.痰中帶血，口干，低熱盜汗.心煩失眠，胸痛氣急，舌質(zhì)紅或暗紅，少苔或光剝無苔，脈細數(shù)。
3.氣陰兩虛證：咳嗽痰少，咳聲低弱，痰中帶血或咯血，神疲乏力氣短，面色蒼白，自汗盜汗，口干咽燥，舌淡紅或舌紅有齒痕，舌苔薄，脈細弱。
4.陰陽兩虛證：咳嗽氣急，動則喘促，胸悶，腰酸耳鳴，畏寒肢冷，或心煩盜汗，夜間尿頻，舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈沉細。
5.氣滯血瘀證：咯痰不暢，痰中帶暗血或血塊，胸肋脹痛或刺痛，痛有定處，頸部及胸壁青筋顯露，唇甲紫暗，舌暗紅或青紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄黃，脈細弦或澀。
鑒別診斷：
1.肺結核病
(1)肺結核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結核球多見于青年病人。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長，在X線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)，常有鈣化點，邊緣光滑，分界清楚，肺內(nèi)常另有散在性結核病灶。
(2)粟粒性肺結核的X線征象與彌漫型細支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結核常見于青年，發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀明顯，抗結核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。
(3)肺門淋巴結結核：在X線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結結核多見于青幼年，常有結核感染癥狀，很少有咯血，結核菌素試驗常為陽性，抗結核藥物治療效果好。
值得提出的是少數(shù)病人肺癌可以與肺結核合并存在，由于臨床上無特殊表現(xiàn)，X線征象又易被忽視，臨床醫(yī)師常易滿足于肺結核的診斷而忽略同時存在的癌腫病變，以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此，對于中年以上的肺結核病人，在肺結核病灶部位或其它肺野內(nèi)呈現(xiàn)塊狀陰影，經(jīng)抗結核藥物治療肺部病灶未見好轉(zhuǎn)，塊影反而增大或伴有肺段或肺葉不張，一側肺門陰影增寬等情況時，都應引起結核與肺癌并存的高度懷疑，必須進一步作痰細胞學檢查和支氣管鏡檢查等。
2.肺部炎癥
(1)支氣管肺炎：早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀比較明顯，經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀迅速消失，肺部病變也較快吸收。如炎癥吸收緩慢或反復出現(xiàn)，應進一步深入檢查。
(2)肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時，X線征象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染癥狀，痰量多，呈膿性，有臭味。X線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影時造影劑多可進入空洞，并常伴有支氣管擴張。
3.其他胸部腫瘤
(1)肺部良性腫瘤：肺部良性腫瘤有時須與周圍型肺癌相鑒別。肺部良性腫瘤一般不呈現(xiàn)臨床癥狀，生長緩慢，病程長。在X線片上顯示接近圓形的塊影，可有鈣化點，輪廓整齊，邊界清楚，多無分葉狀。
(2)肺部孤立性轉(zhuǎn)移性癌：肺部孤立性轉(zhuǎn)移癌很難與原發(fā)性周圍型肺癌相區(qū)別。鑒別診斷主要依靠詳細病史和原發(fā)癌腫的癥狀和體征。肺轉(zhuǎn)移性癌一般較少呈現(xiàn)呼吸道癥狀和痰血，痰細胞學檢查不易找到癌細胞。
(3)縱隔腫瘤：中央型肺癌有時可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助于明確腫瘤所在的部位。縱隔腫瘤較少出現(xiàn)咯血，痰細胞學檢查未能找到癌細胞。支氣管鏡榆查和支氣管造影有助于鑒別診斷?？v隔淋巴瘤較多見于年輕病人，常為雙側性病變，可有發(fā)熱等全身癥狀。
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