大家好，我是一名腎內科醫(yī)師，如標題所言，如果一個患者在我這看病，不遵醫(yī)囑，導致血壓總是控制不達標，我會生氣的。因為作為一名腎內科的?？漆t(yī)生，非常清楚血壓與靶器官“腎臟”的各種利害關系，一旦累及腎臟，進入慢性腎臟病期，那你悔不當初，就是拍斷大腿也無濟于事了，前面我寫的文章也反復強調過，慢性腎臟病的最終結局就是終末期腎臟病，即尿毒癥，無非只是時間長短而已，希望大家明白，尿毒癥生活質量和正常人相比是差別很大的。今天我就針對血壓和腎臟的那些事，來為大家刨根問底！?。?/strong>

病例分析

●這位患者是一位中年男性，是一位個體經營戶，對待事業(yè)是非常上進、拼搏的，雖說是小有成就，但卻付出了健康的代價，40來歲就已經診斷了“高血壓病”。在前期，他并不以為然，因為沒有太多不適，覺得每天要吃高血壓藥非常麻煩，而且有時候因工作原因忙起來也有忘記吃的情況，有些錯誤的生活方式依舊沒有及時進行糾正，有一次在店里搬運貨物時因頭暈后摔倒在地，遂送至我院急診，好在沒有出現(xiàn)腦出血，急診血壓非常高，但一查腎功能，發(fā)現(xiàn)肌酐已經達到200umol/l上下，所以收住我科住院，待血壓控制下來后最要緊的事情就是找出肌酐升高的原因，但其小便化驗出現(xiàn)是有微量白蛋白的，為排除是否同時合并其他類型的腎臟病，予以“腎穿刺活檢”明確，病理報告單如下：

●結論：最后綜合腎穿刺以及病史、其他化驗檢查還是考慮一個高血壓引起的腎損害，但截至目前他的肌酐也沒有恢復正常，所以進入了慢性腎臟病，好在現(xiàn)在也定時在門診隨訪，血壓控制在正常范圍，及時進行了生活方式的調整，肌酐并沒有進行性升高，這個病例就到此結束，當然今天我不是要講他的，我就是以此病例拋磚引玉，告訴大家血壓對于腎臟健康的重要性。

高血壓為什么能引起腎功能出現(xiàn)的異常？

●概念

①注意了，高血壓不僅僅引起腎臟損傷，腎臟只是它眾多靶器官的其中之一，像心臟、眼睛大腦都是它的靶器官，根源就在于高血壓會對動脈造成損傷，如損傷血管的內皮系統(tǒng)，然后逐漸出現(xiàn)動脈粥樣硬化，說白了，如果是心臟的冠狀動脈受到影響，那心肌梗死會找上門，如果是大腦動脈出現(xiàn)受到影響，那腦梗死、腦出血會找上門，如果腎臟動脈系統(tǒng)受到影響，這也是我今天要和大家講的內容。

②高血壓腎損害我們又稱之為“高血壓性小動脈性硬化”，注意了，這是導致終末期腎臟病的重要因素之一，你別看腎臟這么小，但是它麻雀雖小卻五臟俱全。因為腎臟內部是一個龐大的血管系統(tǒng)構成的，高血壓性小動脈腎硬化主要是指弓形動脈、小葉間動脈、入球小動脈等，如果針對這些小動脈的硬化進一步來細分的話又分為良性小動脈性腎硬化、惡性小動脈性腎硬化兩大種，臨床上主要是以良性小動脈性腎硬化較為常見。

●良性小動脈性腎硬化

①前面我也提到，這是臨床上非常常見的類型，所以這里我會重點為大家進行解釋，這種因素就是由于長期的高血壓沒有控制好或者老年人血管老化所引起的，如同我上面講到的那個病例一樣。注意了，由于腎臟的細小動脈（入球小動脈、小葉間動脈、弓形動脈）內膜增厚、血管管狹窄，這樣的直接后果就是導致腎臟出現(xiàn)“供血不足”，那供血不足會怎么樣，說的通俗一點就是缺血性腎病，就如同腦動脈供血不足引發(fā)大腦出現(xiàn)功能問題，，如果出現(xiàn)了缺血性腎病，你還是沒有檢查，還是沒有重視，那疾病就繼續(xù)進展，晚期開始出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質纖維化，這些專業(yè)名詞可能比較抽象不好理解，我就告訴大家就是腎臟的功能逐漸喪失，到最后沒有功能了，也就是到尿毒癥了。

②這種類型比較多見于中老年人，有長期緩慢進展的高血壓病史，注意長期、緩慢兩詞，前面我講到，腎臟的小動脈缺缺導致腎臟供血不足，動脈是干嘛用的呢，其中之一就是運送氧氣，好了，腎臟由于供血不足開始出現(xiàn)缺氧，其中最為敏感、反映最大的就是腎小管，它一旦缺血缺氧，臨床上就可以出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、低滲透壓尿等遠端腎小管濃縮功能受損的表現(xiàn)，如果此時你還是全然不知，自為晚上小便增多是前列腺增生引起的，那疾病繼續(xù)進展，合并缺血性腎小球病變時，就會出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞及管型，最后腎小球的濾過功能進行性下降，當腎小球完全沒有濾過功能時，也就是上面我講到的尿毒癥了，知道原因了其實就簡單了，積極穩(wěn)妥的控制高血壓就是治療良性小動脈性腎硬化的關鍵，高血壓的良好控制就可以有效的降低終末期腎臟病的發(fā)生率。

●惡性小動脈性腎硬化

這種在臨床上并沒有良性小動脈性腎硬化常見，我就不一一展開來分析了，我概括性的告訴大家，高血壓還有一種特殊類型，就是惡性高血壓，它可不是緩慢的引起腎功能損傷，而是導致腎功能急劇惡化，它所破壞的腎小動脈其實也是那幾大種，但是它是引起這些小動脈出現(xiàn)纖維素樣的壞死，呈現(xiàn)典型的“蔥皮樣改變”，然后血管管腔狹窄，蛋白尿、血尿會進展很快，腎功能急劇下降，一般在發(fā)病數(shù)周到數(shù)月內便可以進展至尿毒癥，有的人可能到醫(yī)院時已經是腎功能的晚期，直接需要接受透析治療。

高血壓引起腎臟損害時具體有哪些表現(xiàn)？

●夜尿增多：這一點其實上面我已經提到過，出現(xiàn)這個癥狀主要就是我們的腎小管受到了損傷，正常的成人每日的尿液一般在1500ml上下，而且白天的尿量肯定是要占大部分的，夜間的尿量則是占小部分，我拿全天1500ml的尿量做參考，如果夜間排尿增多，超過500ml,或者夜間的尿量與白天的尿量相近或者超過了白天的尿量，這種情況就可以稱之為夜尿增多，如果去化驗尿常規(guī)會提示低比重尿、低滲透壓尿等。

●蛋白尿：說到高血壓引起的蛋白尿，和腎病綜合征引起的蛋白尿又有所不同，高血壓腎損害早期蛋白尿一般不多，以微量白蛋白尿為主，解小便時可表現(xiàn)為泡沫增多，經久不消退，注意了，如果一個人高血壓患者出現(xiàn)蛋白尿，在排除其它引起腎損傷的因素下，就直接提示高血壓已經引起的腎臟損傷，蛋白尿就是證據(jù)，當然有條件的話最好是做24小時尿蛋白定量或者晨尿白蛋白/肌酐比值是最好的，如果是隨機就做一個尿白蛋白/肌酐比值也可，如果疾病進展快或者比較久了，蛋白漏出的比較多，還會出現(xiàn)肢體、眼瞼浮腫。

●肌酐升高：這點我想應該不需要我過多贅述，肌酐升高提示腎臟有問題我想大部分人都清楚，正常情況下我們的肌酐是保持在一個正常范圍內的，但是當你的腎小球濾過率下降了，說白了也就是腎功能受到影響了，它就無法讓更多的肌酐隨著尿液排出體外，這時候化驗腎功能自然就可以看見肌酐升高了，這也預示著出現(xiàn)功能腎單位的丟失以及不可逆的組織損傷（繼發(fā)性局灶腎小球硬化）。

●其他表現(xiàn)：如一些非特異癥狀，乏力、納差、惡心、嘔吐，血壓不好控制，隨著腎小球濾過率持續(xù)下降，出現(xiàn)貧血，鈣磷紊亂，腎臟逐漸萎縮，皮質變薄，皮髓質分界不清，B超提示慢性腎病圖像等。

怎么判斷是高血壓引起的腎損害還是腎損害引起的高血壓呢？

●這個問題我覺得值得思考，一個人同時有腎功能不全、又有高血壓，你怎么就敢斷定是高血壓引起的呢，說不定先有腎功能不全再引起腎性高血壓呢，干貨來了，一般來講，除非是惡性高血壓，原發(fā)性高血壓病是很少出現(xiàn)明顯的蛋白尿的，注意明顯二字，而且血尿也比較少見，腎功能減退首先從腎小管的濃縮功能開始，腎小球濾過功能仍可長期保持正常或者增強，直到后期血肌酐才逐漸上升。如果是腎實質性高血壓，往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時已經有蛋白尿、血尿、貧血，腎小球濾過率下降，而且腎性高血壓的血壓一般都比較高，而且比較難控制，像原發(fā)性高血壓性腎損害一般有以下條件：

①有確切和持續(xù)高血壓病史

②高血壓的發(fā)病年齡雖在25-45歲之間，但病程往往在10年以上，年齡越大，發(fā)病率越高，出現(xiàn)臨床癥狀年齡一般為40-60歲

③同時會伴有高血壓其他臟器的損害，如左心室肥厚，眼底血管病變

④突出的表現(xiàn)就是我上面提到的腎小管功能損傷，夜尿增多，尿滲透壓降低，尿濃縮功能降低，少量蛋白尿，肌酐緩慢上升等。

⑤注意了，高血壓性腎損害的診斷我們還是以臨床表現(xiàn)為主，通常不會像腎病綜合征一樣常規(guī)進行腎穿刺活檢，只有在不能排除腎小球疾病伴腎性高血壓時才會考慮進行穿刺活檢。

高血壓引起腎損害如何應對？

●注意了，這可是本文的重中之重，我前面之所以苦口婆心的對發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)等啰嗦這么多，就是讓大家明白治療的重要性，為什么要積極治療，如果不積極治療會有什么后果，言歸正傳，既然是高血壓引起的腎損害，要想延緩腎病的進展，那就是抓住核心，積極有效的控制高血壓，如下：

①如果是非糖尿病慢性腎臟病非透析成人患者，降壓目標值就是尿白蛋白＜30mg/d，把血壓控制≤140/90mmhg；尿蛋白為30-300mg/d，將血壓控制≤130/80mmhg；尿蛋白＞300mg/d,則將血壓維持在130/80mmhg即可。

②如果是糖尿病慢性腎臟病非透析成人患者，降壓目標值就是尿白蛋白＜30mg/d，將血壓控制≤140/90mmhg；尿蛋白＞30mg/d，則將血壓控制≤130/80mmhg。

●在高血壓藥物的選擇上，無明顯禁忌癥情況下優(yōu)先選用RAS系統(tǒng)抑制劑（即ARB/ACEL類藥物，如厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、貝那普利、福辛普利等），這也是這個疾病治療的首選藥物，因為這類藥物不僅僅可以降壓，還具有很高的腎臟保護作用，但是血壓不達標，可以在這個基礎上再加用其他類型的降壓藥物，但是無論是采取單藥治療還是聯(lián)合用藥，血壓 控制達標都是第一位。

●最后就是保持健康的生活方式，如果是肥胖者，那就必須減輕體重，這可是危險因素，盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在25以下，在飲食上，必須無條件遵從低鹽低脂飲食，建議控制在6g/d以下，像腌制食物、方便面等食物鹽分是非常高的，我不建議食用，每日膳食中脂肪量應控制在總熱量的25%以下，其次，有吸煙的戒煙，有飲酒的最好戒酒，不要問為什么，這是疾病要求必須如此，然后就是適當?shù)倪M行體育鍛煉，如慢跑、游泳、太極拳均可，難的是持之以恒，調整好自己的心態(tài)，減輕精神壓力，保持心理平衡。

綜合總結