這是一例新診斷的擴(kuò)張性心肌病患者，在院內(nèi)及時啟動了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，患者心臟重構(gòu)得以迅速逆轉(zhuǎn)，心功能也得以改善，生活質(zhì)量提高，預(yù)后可期。
點(diǎn)評專家
程曉曙 教授
主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，教育部心血管介入治療技術(shù)與器械工程研究中心（南昌）主任，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管防治中心主任，獲衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會杰出貢獻(xiàn)獎、全國優(yōu)秀科技工作者等榮譽(yù)稱號。兼任美國心臟病學(xué)會會員（FACC），歐洲心臟病學(xué)會會員（FESC），中國心血管醫(yī)師創(chuàng)新俱樂部副主席、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管病委員會副主任委員。
關(guān)注心衰患者，關(guān)注心臟重構(gòu)
心衰是各種心臟疾病嚴(yán)重的終末階段，死亡率高，約50%患者在診斷5年后死亡。生活質(zhì)量極受影響。心臟重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理過程，包括心室擴(kuò)張、室壁相對變薄等在內(nèi)的重構(gòu)變化會導(dǎo)致室壁應(yīng)力增高，進(jìn)一步促進(jìn)心功能失代償，因此逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)是治療心衰的重要舉措之一。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是近年問世的心衰突破性治療藥物，其針對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和利鈉肽系統(tǒng)發(fā)揮雙重抑制作用，其代表藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片被證實較現(xiàn)有心衰治療金三角藥物之一——依那普利更有效，可降低患者心血管死亡、心衰住院及心臟性猝死風(fēng)險。
沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心臟重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)作用也已被眾多研究所證實。如EVALUATE-HF研究提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療3個月時，即可較依那普利更有效逆轉(zhuǎn)諸多心臟重構(gòu)指標(biāo)，如左心室收縮末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVESVI）、左房容積指數(shù)（LAVI）均明顯改善。PROVE-HF研究則證實心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的獲益在治療6個月及12個月時持續(xù)存在。由此可見，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可通過遏制心臟重構(gòu)，給心衰患者帶來包括死亡硬終點(diǎn)在內(nèi)的諸多獲益，值得優(yōu)先選用。
院內(nèi)啟動ARNI，心臟重構(gòu)獲逆轉(zhuǎn)
病例
（本病例由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉靜醫(yī)生提供）
★病例資料
▎基本情況：
患者女性，57歲，因“間斷胸悶氣短半月余，加重3天”入院。
▎現(xiàn)病史：
患者半月前感冒后出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，伴有雙下肢水腫，自行在家服用頭孢拉定治療，3天前上述胸悶氣短癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，夜間不能平臥，故來我院急診。
▎既往史：
既往體健，無高血壓病史、無糖尿病史、無冠心病史、否認(rèn)吸煙史。
▎體格檢查：
體溫36.3℃、脈搏108次/分、呼吸20次/分、血壓126/72 mmHg，雙肺呼吸音粗、右側(cè)呼吸音減弱。心界擴(kuò)大、心尖搏動向左下移位。腹軟、無壓痛、反跳痛。雙下肢中度水腫。
▎實驗室檢查：
腦鈉肽（BNP）2233.64 ng/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶98 U/L。
★輔助檢查：
▎心電圖：竇性心動過速。
圖1 患者入院心電圖
▎胸水B超：
雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)較深處3.3 cm，右側(cè)已定位。
▎心臟超聲：
左心腔擴(kuò)大，尤以左室為著，心肌運(yùn)動呈彌漫性減弱，左心功能減退，左室舒張末內(nèi)徑61毫米，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）37%。
圖2 患者入院心超
▎入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、急性心衰、心功能Ⅳ級。
▎診療經(jīng)過：
初步治療方案。患者入院后行冠脈造影，排除缺血性心肌病所致心衰，予抗心衰治療，起始給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。治療3天后，患者水腫明顯消退，夜間能平臥，胸悶氣短癥狀緩解，改為口服藥物治療。此后患者心室率降至86次/分左右，體重減輕5公斤，食欲明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，夜間能平臥，予出院。
表 患者初始治療方案
隨訪結(jié)果。患者出院后4周隨訪，自述胸悶氣短癥狀再未發(fā)生，活動自如、食欲佳、睡眠好、雙下肢無水腫，生活質(zhì)量佳。出院4周后復(fù)查心超，左室舒張末期內(nèi)徑58毫米、LVEF 44.49%，復(fù)查BNP 39.56 ng/L，肝功能恢復(fù)正常，胃腸道淤血情況緩解后患者食欲佳，進(jìn)食可。
圖3 患者心超相關(guān)指標(biāo)變化
病例體會。該患者擴(kuò)張性心肌病，急性心衰診斷明確，經(jīng)過利尿，擴(kuò)冠，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，降低心肌耗氧等對癥治療，聯(lián)合伊伐布雷定，有效控制心室率，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
★專家點(diǎn)評
▎程曉曙教授對本病例做出點(diǎn)評如下：
劉靜醫(yī)生為我們分享了一例擴(kuò)張型心肌病、新發(fā)急性失代償心衰的診療經(jīng)驗。患者進(jìn)行了冠狀動脈造影，排除了缺血性心肌病，診斷為擴(kuò)張型心肌病是合理的。當(dāng)然，如果后期病情穩(wěn)定后，能行心臟磁共振檢查進(jìn)一步排除某些特殊類型心肌病，如淀粉樣變、心肌致密化不全等，則更佳。
治療方案總體正確。入院數(shù)天內(nèi)以靜脈快速利尿為主，可以迅速減少鈉水儲留，緩解癥狀。并同時給予能改善心臟重構(gòu)的藥物如沙庫巴曲纈沙坦鈉片、美托洛爾、螺內(nèi)酯等并逐步增加沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量，取得了良好的效果。
個人認(rèn)為如果利尿治療效果好，并非必須使用血管活性藥物和正性肌力藥物（如硝普鈉、硝酸酯類和凍干重組人腦利鈉肽）。此類藥物主要用于急性肺水腫合并代償性血壓增高患者及難治性心衰患者，而該患者無肺水腫和高血壓，且是新發(fā)心衰。使用曲美他嗪和長效硝酸酯類藥物也沒有循證證據(jù)，并不是指南推薦用藥。
此外，早期使用小劑量β受體阻滯劑加伊伐布雷定來控制心率是合理的，但是應(yīng)該逐步增加β受體阻滯劑劑量，至靶劑量或最大耐受劑量。遺憾的是患者出院時，β受體阻滯劑劑量偏低，隨訪時是否增加劑量未提及。同樣，沙庫巴曲纈沙坦鈉片也沒有增加至靶劑量——200 mg bid，建議在此后的隨訪中優(yōu)化。
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基礎(chǔ)疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應(yīng)用。
國家醫(yī)療保障局指出，疫情期間，實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參?；颊唛L期用藥需求。
MCC號EN620041770有效期2021-04-12，資料過期，視同作廢
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