升陷湯詳解-
近治高某，男，65歲，體力勞動者。于2011年1月13日外出受寒后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，自服“去痛片”2片，"新康泰克”1粒，“羅紅霉素”4粒，當(dāng)晚汗出熱退、止，但突發(fā)眩暈，不敢少動，至次日下午量漸業(yè)，但氣短不足以吸，胸悶、乏力，有咳威。于2011年1月15日至其家中診治。診見: 面暗體瘦，語聲無力臥床懶動，動則氣短，胸悶時咳，痰不多，脫腹無不適，知饑，進(jìn)食尚可，大便少。無惡寒、發(fā)熱，無明顯汗出，頭有昏沉感?？谥泻?，不喜飲。舌質(zhì)淡暗蒼老，舌苔白脈沉細(xì)緩。既往有咳就宿疾，綜合起質(zhì)、脈證，考過汗損傷胸中大氣，辨證為大氣下陷，肺氣不利證，治以益氣升陷，佐以通調(diào)肺氣為法，方用升陷湯加減。肺氣不利且兼顧宿疾，加杏仁、陳皮，體弱無熱，不用知母。處方: 生黃黃30克，桔9克，升麻6克，柴胡6克，炒杏仁12克，陳皮9克。4劑，水煎服。
上方服1劑則氣短明顯減輕。服4劑諸證俱失，恢復(fù)勞動。
本案診后，肇者突發(fā)奇想，如果李東遇到大氣下路證，該如何處方, 果真如張續(xù)所說"是以東于大氣下路證，亦多涅為中氣下路，故方中用白術(shù)以健補(bǔ)牌胃......”嗎?
升陷湯的由來
“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！闭Z出《靈樞·五色篇》。張錫純作解為:“以矚上之大氣，入于隔下之臟腑，非下陷乎? 大氣既下陷，無氣包舉肺外以鼓動其胃辟之機(jī)，則呼吸頓停，所以不病而猝死也。"張氏基于“誠以醫(yī)者以挽回人命，為孜孜當(dāng)盡之天職，至遇難治之證，歷試成方不效，不得不苦心經(jīng)營，自擬治法”，在臨證中發(fā)明大氣下陷證，創(chuàng)立升陷湯方。
《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:"升陷湯:治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶證忡，或被雪健忘，種種癥狀，誠準(zhǔn)悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參歷不調(diào)，生箭黃六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢。""氣分虛極下路者，酌加人參數(shù)錢，或再山英肉(去凈核)數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳，若大氣下陷過甚，至少腹氣墜，或更作疼者，宣將升麻改用錢半，或倍作兩錢?！爸岭S時活潑加減，尤在臨證者之善變通耳。
升陷湯所治非由“內(nèi)傷脾胃”而生
理論上講，張錫純所講"大氣”也屬于李東垣所講的 "胃氣”范疇?！杜莆刚摗?"真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之，胃氣者，谷氣也，榮氣也，運(yùn)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣，又天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實(shí)-也，不當(dāng)作異名異論而觀之,"李東垣著書立說，始終在"發(fā)明牌胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，
欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！辈豢赡軙o視大氣下陷病變。
但粗檢李東坦著作，書中并未見類似大氣下陷證的表述和相應(yīng)方治。準(zhǔn)道大氣下陷證不屬于李東垣所說的“所生受病者”，不屬于“肺之脾胃虛”?
想到此，突然明白，答案應(yīng)該是肯定的: 不屬于。至少不完全屬于。因?yàn)槔顤|垣所說的“所生受病者"“肺之脾胃虛”都是指病變由脾胃虛而生，由“內(nèi)傷脾胃”而生而張錫純所說的“大氣下陷證”并不是由“內(nèi)傷脾胃”而生。
盡管《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出，大氣下陷證外感、內(nèi)傷皆可引起，但以內(nèi)傷為多
見“大氣下陷之證，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之?！钡颂巸?nèi)傷，并非內(nèi)傷脾胃，或者說并非以內(nèi)傷脾胃為主，而是內(nèi)傷“胸中大氣”，很多病例可以絕無脾胃不足見癥。。也就是說，大氣下陷證是在李東垣“內(nèi)傷脾胃學(xué)說”視野之外。
下如上案，盡管患者素體牌胃并非強(qiáng)健，本次發(fā)病地與其體虛(氣)不無關(guān)系，但診治時，患者并沒有相應(yīng)牌胃病變癥狀，故絕不會想到用不中益與湯加減。，也許，升湯與補(bǔ)中益氣湯二方證的主要區(qū)別即基于此理。當(dāng)然，從二方證中我們也能看到醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。
升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的區(qū)別
銀純作為一代大醫(yī)，臨證重切牌胃是其特色之一。所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 中方劑篇內(nèi)容，第一張方劑即為資生湯，現(xiàn)自“至哉坤元，萬物資生”之意，主藥為健運(yùn)牌胃之于術(shù)、生山藥、生雞內(nèi)金“方中以此三味為不可挪移之品”。從金元至民國，張錫純應(yīng)該受李東垣學(xué)說影響至深
從升陷湯的組方來看，方中“以黃為主者，因黃黃既善補(bǔ)氣，又善升氣.....與胸中大氣有同氣相求之妙用”，“柴胡為少陽之藥，能引大氣下陷者自左上升”;“升麻為歸明之藥，能弱大氣下路者自右上升”。此三味用意與補(bǔ)中益氣湯所用三味用意基本相同。
應(yīng)該說，升陷湯的組方路來源于補(bǔ)中益與湯。所不同的是，升路湯沒有用人參、炙甘草、當(dāng)歸身、皮、白術(shù)，而是用了知母和桔梗
根據(jù)《脾胃論》內(nèi)容，筆者認(rèn)為，李東垣是在五臟用藥法“氣短、小便利者，四君子湯中去獲苓，加黃茵以補(bǔ)之”的基礎(chǔ)上，結(jié)合升降浮沉補(bǔ)瀉用藥法，加入行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脈之當(dāng)歸、導(dǎo)氣之橘皮，從而組成補(bǔ)中益氣湯。也就是說，盡管補(bǔ)中益氣湯中君藥是黃茂，但是基礎(chǔ)用方是四君子湯。補(bǔ)中益氣湯和升陷湯方藥組成上的根本區(qū)別在于是否使用了四君子湯。
很顯然，四君子湯是治療牌胃氣虛之方，在兩個方證中，補(bǔ)中益氣湯證應(yīng)該有明顯的牌胃氣虛證，而升陷湯證則不應(yīng)該有明顯的牌胃氣虛證，如后者兼夾有牌胃氣虛，當(dāng)如張錫純所說“酌加人參數(shù)錢”，甚者改用或合用補(bǔ)中益氣湯加減。
至于升陷湯方中桔梗，因病位在胸，"桔梗為藥中之舟，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病?quot;有如補(bǔ)中益氣湯方中，因病位在牌胃，用橘皮流通牌胃之氣，
升陷湯方中用知母，是基于黃“性稍熱”"故以知母之涼潤者濟(jì)之?！迸c補(bǔ)中益氣湯方中“和血脈”之當(dāng)歸皆為佐用之品，皆在隨證加減去取之中
“升陷”亦須重視脾胃
值得注意的是，牌胃為氣血生化之源，包括胸中大氣在內(nèi)的人身諸氣，皆來源于胰胃生化感有賴于腺胃生化的補(bǔ)養(yǎng)，如大氣下路是基于內(nèi)因或外因的過度傷福，則補(bǔ)胸中大氣佐以升陷即可痊愈，倘大氣下陷是基于日久生化補(bǔ)養(yǎng)不足，或有生化不足的因素在內(nèi)，則治療上必須重視牌胃生化，或益氣升陷與健運(yùn)牌胃同施，或先予益氣升陷，繼以健運(yùn)脾胃。否則，取效容易，但難收全功。
細(xì)思升陷湯，以黃直補(bǔ)胸中大氣為主，并未顧及大氣不足和下陷之由。這種組方理念與傳統(tǒng)四君子湯等方的組方理念有所不同，卻與西醫(yī)的“維生素療法”似乎有所類同?；蛟S，升陷湯也是“衷中參西”的產(chǎn)物?
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