黃土湯
【組成】甘草干地黃白術(shù)附子炮阿膠黃芩各三兩灶中黃土半斤
【用法】上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。
【作用功效】溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。
【主治】下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。(第十六15)。
【方解】方中灶心土辛溫而澀，溫脾陽(yáng)以收澀止血；附子、白術(shù)溫陽(yáng)健
脾，扶脾陽(yáng)以復(fù)統(tǒng)攝之功。阿膠、生地滋養(yǎng)陰血而止血，既可補(bǔ)已損之陰血，又可監(jiān)制附子、白術(shù)之溫燥。黃芩苦寒，既能止血，有防止熱藥動(dòng)血。甘草調(diào)和諸藥，且益氣和中。
全方寒熱并用，剛?cè)嵯酀?jì)，標(biāo)本兼顧，溫陽(yáng)而不傷陰動(dòng)血，滋陰而不膩滯礙陽(yáng)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血之功。
【方論】脾寒不能統(tǒng)血，則下陷而便血……黃土湯方治，溫涼并進(jìn)，以血之下泄，久久必生燥熱也，故用地黃、黃芩、阿膠以潤(rùn)而清之；以脾臟之虛寒下陷也，故用甘草、白術(shù)以補(bǔ)虛，炮附子以散寒，更用灶中黃土以去濕，而其血當(dāng)止。(曹穎甫《金匱發(fā)微》)。
黃土溫燥人脾，合白術(shù)、附子以復(fù)健行之氣，阿膠、生地黃、甘草以益脫竭之血，而又慮辛溫之品，轉(zhuǎn)為血病之厲，故又以黃芩之苦寒，防其太過，所謂有制之師也。(尤怡《金匱要略心典》)。
【臨床應(yīng)用與醫(yī)案】
1.上消化道出血陳氏報(bào)道應(yīng)用黃土湯加減治療上消化道出血113例。方藥為：灶心土30g，炙甘草3g，生地12g，炒白術(shù)、阿膠各10g，熟附子6~10g，黃芩10g，白及6~10g，海螵蛸15g。隨癥加減：嘔血者加制半夏、旋覆花各10g，代赭石15~30g；氣虛者加黨參10g，黃芪12~15g；出血多者加地榆15g，三七粉3g；有熱象者去附子。觀察113例，全部止血，大便潛血轉(zhuǎn)陰平均5.3天。[陳妙峰.應(yīng)用黃土湯治療上消化道出血體會(huì)——附113例臨床觀察.遼寧中醫(yī)雜志，1987，2：20]。
2.十二指腸球部潰瘍黃土湯加味治療十二指腸球部潰瘍出血患者36例，痊愈24例，顯效6例，有效5例，總有效率97%。大便潛血轉(zhuǎn)陰平均7.1天。方藥組成：灶心土30g，甘草6g，干地黃9g，炒白術(shù)12g，阿膠9g，炮附子4.5g，黃芩9g，炮姜炭9g，花蕊石15g，補(bǔ)骨脂9g，仙鶴草30g。典型病例：顧某，男，52歲，因嘔血伴黑便1天，于1992年10月10日入院?；颊呒韧形覆∈?2年，自1983年起反復(fù)出血3次，經(jīng)胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍”。1天前因進(jìn)食感胃脘部隱痛，即解黑便2次，量約500g，并嘔吐咖啡色樣液體約50ml，遂來住院治療。今晨又排黑便1次，量少不成形。覺頭暈乏力，動(dòng)則汗出。查體：T37℃，P86次/分，R21次/分，BP 14/8kPa(105/60mmHg) 。神清， 面色少華， 心肺(-) ， 肝脾未觸及， 中上腹壓痛，腸鳴音活躍，舌淡紅苔薄脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便隱血(++++)，Hb9.1g%。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血。急投黃土湯加味治療。4劑后，大便隱血試驗(yàn)連續(xù)3次陰性，為鞏固療效，繼服上方加調(diào)理藥，癥狀消失，住院24天痊愈出院，Hb升到10g%。[旦開蓉.黃土湯治療十二指腸球部潰瘍36例.黑龍江中醫(yī)藥，1996，(3)：16]。
3.漏下(早期流產(chǎn))趙某某，女，婚后初孕，患早期流產(chǎn)出血不止，索方求治，書加味黃土湯。熟地黃60g，龍眼肉30g，當(dāng)歸12g，黃芪18g，白術(shù)9g，附子9g，甘草9g，黃芩9g，鹿角膠30g，伏龍肝12g。予之?dāng)?shù)劑而愈，后生一女。二孕后又顯流產(chǎn)先兆，又服前方數(shù)劑得保無(wú)恙。兩女均甚健。[中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn).北京：人民衛(wèi)生出版社，1980]。
4.更年期子宮出血。馬某，45歲，家婦。經(jīng)血非時(shí)即下，少則十幾日，多則月余，血量時(shí)多時(shí)少，每以涼血止血藥取效一時(shí)，但時(shí)逾3年，終未根治。此次因陰道出血42天，量少色淡，兼有面部虛浮，面色萎黃，掌心煩熱，腹痛喜溫，惡寒體倦，舌淡少苔，脈沉弱。西醫(yī)診斷為更年期子宮出血。中醫(yī)辨為脾陽(yáng)虛衰，陰虛火旺，沖任不固。治以黃土湯：灶心土100g(水煎代汁納余藥)，甘草6g，生地30g，焦白術(shù)12g，阿膠15g，附子10g，黃芩12g，日1劑，3劑后血止，上方減生地、黃芩用量，續(xù)服9劑，追訪半年，月經(jīng)正常。[洵美.黃土湯治療更年期功血病.山西中醫(yī)，1994，10(6)：30]。
5.便血(胃潰瘍)李某某，女，46歲，工人。1971年6月4日初診。素有潰瘍病，胃脘劇痛，近半月來，大便次數(shù)多，如柏油，隱血強(qiáng)陽(yáng)性，四肢不溫，面色蒼黃，脈細(xì)無(wú)力，苔白，治擬溫健脾土并止血。
炙甘草9g，白術(shù)12g，伏龍肝30g，干地黃15g，制附子4.5g，炒阿膠12g，黃芩9g，黨參9g，白及9g，三七粉3g(分吞)。5劑。
藥后便次減少，便色轉(zhuǎn)正常，續(xù)予調(diào)治，隱血轉(zhuǎn)陰。
按本案病人由于中陽(yáng)不振，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，故投黃土湯原方溫陽(yáng)健脾，滋養(yǎng)陰血。再加黨參補(bǔ)氣攝血，三七、白及祛瘀止血，確有良效。[何任，張志民，連建偉.金匱方百家醫(yī)案評(píng)議.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1991：284]6.吐涎李某，女，52歲。1年來口中涎水不斷，經(jīng)中西醫(yī)治療效微。就診時(shí)見：體瘦，面萎黃，舌淡苔白，舌面水津滿布，口淡無(wú)味，吐涎清稀，納呆乏力，六脈細(xì)沉，重按無(wú)力。辨證屬脾陽(yáng)不振，中州虛寒，水濕不化。治當(dāng)溫中健脾。以黃土湯加減：灶心土50g(水煎代汁納余藥)，炙甘草9g，生地12g，炒白術(shù)30g，阿膠12g，制附子5g，佩蘭15g，椒目9g，進(jìn)3劑，口涎減少，食納健，原方繼進(jìn)5劑，病去身安，隨訪未再發(fā)。[李永清.黃土湯臨證驗(yàn)案舉隅.國(guó)醫(yī)論壇，1994，9(1)：15]。
7.久瀉趙某，男，30歲。主訴：反復(fù)泄瀉4年。自訴幾年來大便不成形，飲食不慎尤其是進(jìn)食寒涼油膩之品則大便溏薄，甚者完谷不化，無(wú)里急后重、便膿血，日3~4次；時(shí)時(shí)脘腹疼痛，喜溫喜揉，瀉前伴有腸鳴，瀉后稍舒。觀其消瘦體形，面色黃白，詢其畏冷喜溫，納少，神疲乏力，觸其四肢不溫，舌淡苔白滑，脈沉緩。辨證為中焦陽(yáng)虛，脾失運(yùn)化。施以黃土湯加減：灶心黃土30g，制附子6g，炒白術(shù)12g，阿膠珠10g，熟地黃9g，黃芩炭
9g，黨參15g，干姜片6g，肉豆蔻9g，補(bǔ)骨脂9g，茯苓15g，炙甘草6g，水煎服。藥投6劑，泄瀉癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)；減阿膠、熟地用量，續(xù)投15劑，而后泄瀉、納少、四肢不溫等癥悉除。再以附子理中丸及補(bǔ)中益氣丸鞏固2月余收功。[苑述剛.黃土湯新用3則.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(4)：31~33]。
8.兒童慢性菌痢林氏使用本方加減治療38例兒童慢性菌痢。一般資料：年齡5~10歲，平均6.5歲；病程6個(gè)月~2年，平均15個(gè)月。血常規(guī)檢查Hb9~10g/L者28例，Hb6~8g/L者8例，Hb6g/L以下者2例。大便常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞均(+~+++)，大便夾黏液者16例，夾脂肪滴者32例，夾不消化食渣者28例，伴腹痛、里急后重者36例。治療方法：基本方：灶心黃土(包煎)。
30g，阿膠(烊)。
8g，黃芩8g，干地黃15g，白術(shù)6g，制附子3g，甘草2g。以上劑量適應(yīng)于7歲左右兒童。大便膿血者加側(cè)柏葉6g，槐花3g，赤芍8g，白頭翁10g；大便黏液多者加木香5g，川厚樸6g，秦皮5g；夾食渣者加雞內(nèi)金4g，山楂8g，炒谷芽、炒麥芽各8g；腹痛里急后重者加木香5g，白芍10g，川厚樸4g；面色萎黃無(wú)華、體倦乏力、唇舌淡白者加北黃芪10個(gè)，白芍6g，當(dāng)歸3g，黨參8g。服藥期間忌食腥味、肥膩、生冷之品。每天1劑，30天判定療效。治療效果：顯效28例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率97.4%。[林武.黃土湯加減治療兒童慢性菌痢38例體會(huì).中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(6)：1119]。
9.糖尿病性腹瀉方氏以本方為基本方治療糖尿病性腹瀉21例，臨床治愈15例，顯效2例，有效2例，無(wú)效2例。
典型病例：患者王某，男，56歲，2000年3月17日就診。主訴患糖尿病5年余，間斷腹瀉半年，近1個(gè)月加重。平素服用達(dá)美康、六味地黃丸，多次復(fù)查空腹及餐后血糖控制尚可。1個(gè)月前因飲食過于油膩引發(fā)腹瀉，日2~5次，便稀。曾服用氟哌酸及麗珠腸樂等藥未見明顯效果，曾查乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜略有脫垂，大便常規(guī)檢查無(wú)異常。就診時(shí)伴有情緒焦慮，身體略瘦，乏力，味覺降低，飲食、飲水量尚可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。
治療以黃土湯為基本方，赤石脂60g，干地黃、白術(shù)、炮附子、黨參、阿膠、肉豆蔻各10g，黃芩6g。水煎服。3劑后腹瀉癥狀緩解，大便2次/天，10劑后癥狀控制，大便1次/天，或隔日1次。[方秀梅.黃土湯加減治療糖尿病性腹瀉.湖北中醫(yī)雜志，2002，24(6)：43]。
10.頑固性嘔吐王某，男，38歲。1996年2月2日初診，患者半年前因食冷飲后嘔吐，曾就診某醫(yī)院，先后處以藿香正氣散、附子理中湯加減，不愈。后嘔吐逐漸加重，食入即吐。食道鋇劑造影及胃鏡未見異常。近2日來嘔吐加重。診見：患者嘔吐不止，聞食臭即吐，每次持續(xù)約10分鐘，吐出物多為清水，有時(shí)干嘔不止，面白少華，四肢冰冷，氣短自汗，頭暈心慌，
舌胖大少津，脈濡弱。觀其脈癥，為脾胃虛寒兼胃陰損傷之證，處以黃土湯加減。灶心黃土250g(煎湯代水)，炮附子20g，熟地10g，白術(shù)20g，半夏15g，干姜10g，黃芩9g，炙甘草10g，2劑。二診，患者藥后嘔吐大減，已能進(jìn)食，食后仍惡心，時(shí)而嘔吐。藥已中病，效不更方，再服2劑。1周后隨訪嘔吐已愈，以香砂養(yǎng)胃丸善后。[閆寬厚.黃土湯加減治療頑固性嘔吐一例.陜西中醫(yī)函授，2001，(6)：37]。
11.產(chǎn)后嘔吐劉某，26歲。2001年12月3日初診。產(chǎn)后3天，在產(chǎn)后第2天因飲食不慎出現(xiàn)胃脘痛，納差，繼而食后惡心嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀未減輕，癥見納呆惡心，食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，胃脘痛，用熱水袋置上腹部后痛減，惡露量多色淡紅，面色蒼白虛浮，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。診為產(chǎn)后嘔吐，證屬脾胃虛寒，胃氣不降，治以溫脾養(yǎng)血，和胃降逆，方用黃土湯化裁：赤石脂30g，蒼術(shù)12g，熟地、山藥各24g，甘草5g，阿膠(烊化)、干姜、附子、旋覆花、當(dāng)歸、半夏各10g，代赭石30g。1劑，水煎300ml分2次溫服。次日嘔吐止，諸癥減輕，上方再服1劑而愈。[介煥俠，張金緒.黃土湯治療產(chǎn)后嘔吐的體會(huì).陜西中醫(yī)，2004，25(9)：851]。
12.慢性潰瘍性結(jié)腸炎田氏報(bào)道以本方加減治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎100例，總有效率98%。
典型病例：患者張某，男性，46歲。6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，排便3~4次/天，在某市西醫(yī)醫(yī)院曾用黃連素膠囊后明顯好轉(zhuǎn)。此后呈反復(fù)性發(fā)作，加重10天。來我院就診。癥見：腹瀉、腹痛，以右下腹隱痛為主，腹鳴即瀉，第1次腹瀉時(shí)間多在黎明前，遇濕寒之地腹脹明顯，稍食生冷或油膩食物腹瀉次數(shù)即增，精神倦怠，食欲不振，面色萎黃，舌淡、苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。查體：腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及明顯蠕動(dòng)波，左下腹有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。結(jié)腸鏡下檢查：黏膜蒼白，水腫，血管模糊不清，表面有散在的糜爛點(diǎn)，充血、黏液較多，清稀。治宜：溫腎健脾，澀腸止瀉。用黃土湯與四神丸加減先服5劑。以上癥狀明顯改善，后又連服2個(gè)療程，腹痛黏液血便癥狀消失，大便1~2次/天，以后又服2個(gè)療程鞏固療效，半個(gè)月后結(jié)腸鏡復(fù)查，病灶己消失，腸內(nèi)黏膜己明顯修復(fù)正常。半年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。[田穎，王中良.黃土湯加減治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎100例.陜西中醫(yī)，2004，25(1)：15~16]。
13.紫癜羅氏報(bào)道使用本方加減治療紫癜25例，其中，過敏性紫癜4例，血小板減少性紫癜21例，經(jīng)治療，痊愈23例，顯著好轉(zhuǎn)2例，有效率100%。
典型案例：劉某，女，22歲，1986年5月10日就診。四肢有瘀血斑點(diǎn)，大如指頭，小如麻豆，顏色紅紫夾雜，上肢稀疏，下肢密集，每于行經(jīng)前下
肢瘀點(diǎn)加重，行經(jīng)后稍輕，伴月經(jīng)最多淋漓有瘀塊，有時(shí)腹痛下醬色軟便，手足心熱，頭暈心悸。.舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)數(shù)?；?yàn)檢查：白細(xì)胞7.5×10'/L，紅細(xì)胞3.5x1012/L，血色素8g，血小板60×10'/L。診斷：過敏性紫癜。證屬脾腎氣虛，統(tǒng)攝失固，血不循經(jīng)。治宜補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，加強(qiáng)固攝。擬方：當(dāng)歸15g，黃芪20g，黨參10g，白術(shù)15g，生地20g，阿膠15g，白芍15g，黃芩6g，附子5g，甘草5g，灶心土10g，水煎服，日1劑。連服6劑，頭暈、心悸好轉(zhuǎn)，腹痛便血已止，惟瘀點(diǎn)無(wú)變化，微有熱感，上方減附子、灶心土，加丹皮、桃仁。繼用6劑，頭暈、心悸消失，上下肢瘀點(diǎn)均消減稀疏，未再發(fā)生新瘀點(diǎn)，月經(jīng)淋漓已止。用上方前后共服30余劑，瘀點(diǎn)全部消失，月經(jīng)恢復(fù)正常，化驗(yàn)復(fù)查白細(xì)胞9×10'/L，紅細(xì)胞4.5x10'/L，血色素12g/L，血小板120×10'/L病告痊愈，訪無(wú)復(fù)發(fā)。[羅勝久，羅勝才.黃土湯加減治療紫癜25例.國(guó)醫(yī)論壇，1990，(6)：19]。
14.頑固性鼻出血左氏報(bào)道以本方加味治療頑固性鼻出血38例。
治療方法：基本方：灶心土30g，黃芩10g，生地黃15g，白術(shù)10g，附子6g，阿膠6g，甘草5g。肺經(jīng)熱盛加牡丹皮10g、白茅根15g、桑葉10g、菊花10g、連翹10g；胃熱熾盛加生石膏30g、知母10g、牡丹皮10g、大黃6g、蘆根15g；肝火上逆加知母10g、黃柏10g、白芍藥10g、茯苓10g、牡丹皮10g；脾不統(tǒng)血加茯苓10g、山藥10g、當(dāng)歸10g、黨參10g、側(cè)柏炭10g。日1劑，水煎服。治療結(jié)果：38例患者，治愈17例，好轉(zhuǎn)21例，總有效率100%。[左立鎮(zhèn).黃土湯加味治療頑固性鼻出血38例.河北中醫(yī)，2010，32(2)：176]。
15.非感染性精囊炎李氏報(bào)道使用本方加減治療非感染性精囊炎35例。治療方法：治療組：方藥組成：赤石脂、生地黃各20g，炒白術(shù)15g，炒黃芩、阿膠(烊化)、黃柏、茜草、血余炭各10g，甘草3g。加減：性欲較強(qiáng)者加知母10g，玄參20g；性生活后頭暈者加女貞子、旱蓮草各15g；性生活后腰疼者加續(xù)斷15g，山茱萸10g。日1劑，水煎，分2次服.療程為1月。對(duì)照組口服云南白藥，每次0.5g，溫水沖服，日3次。治療結(jié)果：總有效率治療組為82.8%，對(duì)照組為66.7%，統(tǒng)計(jì)分析提示有顯著差異(P<0.05)。治療前后，兩組精液中紅細(xì)胞數(shù)量均有減少，但治療組減少精液紅細(xì)胞數(shù)量的作用優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。[李波、崔樹彥.黃土湯加減治療非感染性精囊炎35例療效觀察.新中醫(yī)，2007，39(12)：48~49]。
【臨證提要】本方功能溫脾攝血，為虛寒便血之證治?，F(xiàn)臨床多用于治療：①脾虛寒不能攝血而引起的出血性疾病，包括上消化道出血、血尿、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張咯血、腸結(jié)核及痔瘡所致之便血、女性月經(jīng)過多或崩漏下血、紫癜等；②脾虛泄瀉，包括慢性菌痢、慢性腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等；③消化性潰瘍。
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