第二屆中國進(jìn)展期乳腺癌會議（CABC2）于8月1日在京召開，會議由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會、中國女醫(yī)師協(xié)會臨床腫瘤學(xué)專家委員會主辦，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科承辦，同時也是響應(yīng)北京市衛(wèi)生局“陽光長城計劃”活動內(nèi)容之一。

中國工程院院士孫燕、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚發(fā)來視頻對會議表示祝賀；國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長管仲軍、北京大學(xué)常務(wù)副校長柯楊和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨委書記朱軍與會，對制定“中國進(jìn)展期乳腺癌治療指南”給予高度認(rèn)可和鼓勵。

 

 

1 多學(xué)科專家團(tuán)隊合作

診斷與治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)由內(nèi)科、外科、放療、影像、病理、心理等多學(xué)科的專業(yè)人員以及社會工作者、護(hù)士和姑息治療專家組成。

新增 乳腺癌患者生存期長，后續(xù)隨訪很重要，所以增添患者教育內(nèi)容。

2 檢查與評價

基線檢查 基本分期檢查包括病史、體格檢查、血液學(xué)檢查、肝腎功能、心電圖、血電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、胸片、腹部超聲、骨掃描。

更新 若患者經(jīng)濟(jì)允許、無病生存時間短、早期且多部位復(fù)發(fā)，可行PET-CT確定復(fù)發(fā)病灶。

頭部MRI 對于無癥狀患者，分期檢查時建議不常規(guī)行頭部影像學(xué)檢查。

腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物增高，要警惕可能是腫瘤復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)。

療效評價頻率 內(nèi)分泌治療通常為2~4個月，化療通常為2~4個化療周期。多數(shù)患者僅進(jìn)行靶病灶的影像學(xué)檢查已足夠。

更新 骨掃描只作為骨轉(zhuǎn)移篩查，一旦確診則需CT或MRI進(jìn)行后續(xù)評估。

活檢 建議進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶的活檢（最好能提供組織學(xué)檢查），特別是首次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者。在轉(zhuǎn)移階段，建議進(jìn)行至少1次生物標(biāo)志物的再次評價，特別是激素受體（HR）和人表皮生長因子受體2（HER2）。

更新 若再次檢測結(jié)果與原發(fā)病灶不符，考慮到穿刺獲得組織量有限，要結(jié)合患者疾病本身特點(diǎn)予治療。若疾病進(jìn)展迅速、DFS短、轉(zhuǎn)移部位多，是三陰性或HER2+概率較大。

3 治療原則

在選擇治療時，應(yīng)該考慮HR和HER2狀態(tài)，既往治療方案療效及毒性，無病生存間期或無進(jìn)展生存時間，腫瘤負(fù)荷，患者的年齡，一般情況，合并癥。

新增 加入了患者對化療的接受程度等人文關(guān)懷理念。

對于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶生物學(xué)特征不一致的情況，至少有一個病灶陽性就可選擇內(nèi)分泌治療和（或）抗HER2治療。

選擇內(nèi)分泌治療時應(yīng)考慮是否絕經(jīng)、社會經(jīng)濟(jì)因素、心理因素以及患者本人意愿。

患者的年齡不應(yīng)影響有效治療的實施。

患者出現(xiàn)單發(fā)轉(zhuǎn)移，有可能獲得完全緩解并長期生存，可考慮采取多模式治療。如單發(fā)肝或肺轉(zhuǎn)移，可考慮手術(shù)切除。

新增 對于肝轉(zhuǎn)移處理，通常以全身治療為主，但也可考慮局部治療，包括手術(shù)、放療、介入等。

對于Ⅳ期乳腺癌患者，切除原發(fā)性腫瘤價值還不確定。若全身治療有效，乳腺局部病灶達(dá)到切緣陰性、腋窩淋巴結(jié)可分期，則可手術(shù)。

更新 若手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量，也可考慮。

4 ER +/HER2-進(jìn)展期乳腺癌治療策略

若無內(nèi)分泌耐藥證據(jù)或快速減輕腫瘤負(fù)荷的需要，則內(nèi)分泌治療是雌激素受體陽性（ER+）和（或）孕激素受體陽性（PR+）、HER2-患者的首選治療方案。

更新 根據(jù)治療反應(yīng)和患者的情況，可進(jìn)行2~3線內(nèi)分泌治療。

對于絕經(jīng)前患者，可考慮他莫昔芬聯(lián)合卵巢抑制/去勢。若他莫昔芬耐藥，完全卵巢抑制/去勢后芳香化酶抑制劑（AI）也是可行選擇。

對于絕經(jīng)后患者，首選一線內(nèi)分泌治療是AI，而他莫昔芬仍可適用于部分患者。

對于AI耐藥后，可選擇方案包括：他莫昔芬，另一類不同作用機(jī)制的AI，氟維司群，依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療等。

對于ER+和（或）PR+、HER2-進(jìn)展期乳腺癌患者化療后的內(nèi)分泌維持治療，是一個合理選擇。

不建議內(nèi)分泌治療與化療同時進(jìn)行。

更新 優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療應(yīng)考慮：DFS長于2年、沒有內(nèi)臟危象、無癥狀或很輕的癥狀；優(yōu)先化療應(yīng)考慮：DFS短于1年、內(nèi)臟危象、癥狀嚴(yán)重；介于中間的患者需個體化治療。

新增 對內(nèi)臟危象進(jìn)行定義：內(nèi)臟危象是指嚴(yán)重的器官功能障礙，可通過患者癥狀和體征、實驗室結(jié)果以及病情發(fā)展較快幾個方面進(jìn)行評估。內(nèi)臟危象不僅是內(nèi)臟存在轉(zhuǎn)移，更意味著重要的內(nèi)臟問題導(dǎo)致臨床治療需更快速地采用有效方案，特別是在另一個治療選擇很可能無效的情況下，通常建議更少的化療，或者更少的化療周期。

5 HER2+進(jìn)展期乳腺癌治療策略

無相關(guān)禁忌證時，抗HER2治療應(yīng)盡早進(jìn)行，常用曲妥珠單抗聯(lián)合化療，如紫杉類、長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱。

對于ER+/HER2+的患者，可選擇內(nèi)分泌聯(lián)合曲妥珠單抗或拉帕替尼的治療。

抗HER2治療聯(lián)合化療或內(nèi)分泌治療失敗的患者，應(yīng)繼續(xù)給予抗HER2的治療。

曲妥珠單抗聯(lián)合化療或內(nèi)分泌一線治療失敗的患者，在考慮進(jìn)一步抗HER2治療時，應(yīng)把曲妥珠單抗治療有效的時間作為是否保持曲妥珠單抗治療或僅換行化療或內(nèi)分泌治療的參考因素。

如果曲妥珠單抗治療有效的時間僅為3~4個月，可能更好的選擇是其他的抗HER2治療，包括拉帕替尼、帕托珠單抗、TDM1。

6 化療選擇

聯(lián)合化療和單藥序貫化療都是合理的選擇?；诂F(xiàn)有的數(shù)據(jù)，推薦優(yōu)選單藥序貫化療。對于病情進(jìn)展迅速、存在內(nèi)臟危象或需迅速緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展的患者，可選擇聯(lián)合化療。

對于未接受過蒽環(huán)或紫杉類藥物輔助治療的患者，通常選擇蒽環(huán)或紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案。其他有效、可選擇的方案有吉西他濱、卡培他濱、鉑類、長春瑞濱、表柔比星脂質(zhì)體、白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。

對于在輔助治療中使用過紫杉類藥物，特別是DFS至少超過1年的患者，一線治療時仍可再次使用紫杉類藥物。

每個方案的持續(xù)時間（周期數(shù)）和能否接受多線化療應(yīng)當(dāng)針對患者的具體情況進(jìn)行個體化治療。有Meta分析表明一線治療持續(xù)時間長可帶來總生存期的輕度延長及無進(jìn)展生存期的顯著延長，所以可持續(xù)應(yīng)用直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

更新 化療適應(yīng)證包括激素受體陰性、有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、激素受體陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥的患者。

7 靶向治療選擇

研究顯示貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉類有一定療效。目前希望找到貝伐珠單抗療效的預(yù)測因子。

對于內(nèi)分泌耐藥的患者，可選擇依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌治療，但要注意口腔潰瘍的護(hù)理和肺間質(zhì)纖維化的預(yù)防。

 

 

致謝

對于CABC2更新，希望得到同仁的指導(dǎo)和進(jìn)一步完善。感謝北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科的全體醫(yī)生在整理CABC2指南過程中作出的貢獻(xiàn)。

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