腎虛血瘀證是中醫(yī)腦病的重要證候，對其發(fā)病機制進行研究，有助于證候的論治與深入研究。筆者就此進行探討，以就正于同道。
1．腎虛于下而髓虧于上
腎虛血瘀證的發(fā)病之本在于腎虛，從臟腑關(guān)系言，生理上腎精充盈則上通于腦，病理上腎虛于下則髓虧于上。
（1）腎精充盈則上通于腦
腦，又名髓海，深藏于頭部，居顱腔之中，其外為頭面，其內(nèi)為腦髓，是精髓和神明匯集和發(fā)出之處，又稱為元神之府?！端貑枴の迮K生成》說：“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》說：“腦為髓之海?！?/span>
腦由精髓匯集而成，與脊髓相通，而髓由精化，精由腎藏，故腦與腎關(guān)系密切，如《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》說：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之?！辈⑶夷I精主要是先天之精，需要后天之精的充養(yǎng)才能充盛，故腦髓的充盈，不但與腎精密切相關(guān)，而且與五臟六腑之精有關(guān)。五臟六腑精氣充盛，充養(yǎng)腎精，則腎精充盈，腎精充盈，則腦髓充滿，故腦能正常發(fā)揮其各種功能。
正因為腎精化生腦髓，從而保證腦神之用，所以彭用光說：“腎受精氣故神生焉，傳曰：聚精會神此也?！保ā扼w仁匯編》）只有腎氣旺盛，腎精充足，才能生髓而上通于腦。
就腎的作強之用和伎巧之所出而言，更證明腎與腦的關(guān)系極為密切?！白鲝姟笔侵笀詮姷墓ぷ髂芰Γ凹壳伞笔侵杆季S活動靈巧。理解作強、伎巧的功能要從腎與腦的關(guān)系去理解。因腎主藏精，精生髓，髓充骨，髓又上通于腦，腦為髓海，府精神明。故精足則令人能力堅強，智慧靈活。實際上作強之功賴于腦髓充足，腦髓充足又由于腎精充足。而伎巧之所由出，乃腦之神明為用的結(jié)果。
《素問·宣明五氣論》說：“腎藏志。”記憶事物者謂之志，唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》說：“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)。蓋腎生精，化為髓，而藏之于腦中?！闭聺M義在《圖書篇》倡“腎主德智”，智即智慧，所謂“因慮而處物謂之智”（《靈樞·本神》）。無疑，伎巧是智慧運用的結(jié)果。
意志、智慧都源干腎精，而又無不與腦相關(guān)，所以蔡陸仙在《中國醫(yī)藥匯?！分姓f：“人之才力均出于腦，而腦髓實由腎主之。腎生精，精生髓，髓生骨，骨系著于脊骨第十四椎下，是為命門，為人脊最深之竅，即輸精入腦之所。人第知腦力足則才智精力從生，而不知所以生之者在腎……腦髓生于腎精?！薄熬銊t髓足，髓足則腦充，伎巧之所以出，故腎為作強之本也?！?/span>
《大小諸證方論》說：“腎氣上通于腦，而腦氣下達于腎，上下雖殊，而氣實相通。”金正希說：“人之靈機記性皆在于腦，小兒精少腦未滿，老人精虛腦漸空，故記性皆少。腦原于腎，非明證乎？”這些都是腎-精-髓-腦的生理關(guān)系。
（2）腎虛于下則髓虧于上
腦為髓之海，髓由腎精所生，所以腎精虧，髓海不足則腦虛。正如《靈樞·海論》所云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《靈樞·口問》亦云：“上氣不足，腦為之苦滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！边@里不難看出：腎藏精，其作強之用是通過腦神之用來實現(xiàn)的，如髓海不足，必然導(dǎo)致腦神失用。
若素體稟賦不足，或勞倦過度，或房事不節(jié)，或久病失養(yǎng)，皆可耗傷腎之精氣（陰精或陽精），腎精虧虛而不能上充于腦髓，則腦髓不能充滿，腦失其用而腦病作矣。并且腎之陰精受損，既可水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，導(dǎo)致腦病，又可因水虧而不能上奉于心，水不濟火則心火獨亢，心神受擾而出現(xiàn)失眠、狂躁等神志不寧癥狀。
2．絡(luò)病上及于腦
腎虛血瘀證的發(fā)病部位在于絡(luò)脈。從經(jīng)絡(luò)關(guān)系言，生理上經(jīng)絡(luò)上循于頭，病理上絡(luò)病上及于腦。
在十二正經(jīng)及任督脈共十四條經(jīng)絡(luò)中，有十一條經(jīng)絡(luò)上循于頭。手三陽經(jīng)從手走頭，足三陽經(jīng)從頭走足，手足六陽經(jīng)均行經(jīng)頭面部，故《難經(jīng)·四十七難》說:“人頭者，諸陽之會也。諸陰脈皆至頸、胸中而還，獨諸陽脈皆上至頭耳。”諸陽經(jīng)在頭面部的分布特點是：陽明經(jīng)主要行于面部，其中足陽明經(jīng)行于額部，少陽經(jīng)主要行于側(cè)頭部，手太陽經(jīng)主要行于面頰部，足太陽經(jīng)行于頭頂和頭后部。諸陰經(jīng)并非盡如《難經(jīng)·四十七難》所言“皆至頸、胸中而還”，其中手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均上達目系，足厥陰肝經(jīng)與督脈會于頭頂部，足少陰腎經(jīng)上抵舌根，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，均行達頭面之深部或巔頂。
腦為元神之府，血脈和暢則神得昌寧，當(dāng)絡(luò)脈出現(xiàn)病變，如絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈瘀塞等病理改變，都可以通過經(jīng)絡(luò)循行而上行于頭，引起腦絡(luò)血脈不暢則神不安寧而痛、暈、呆、癇、厥諸癥均可作矣。一般而言，若頭部突受外傷，血脈運行受阻，或氣機阻滯，運血不暢，血脈自痹；或年老體弱，全身功能日漸減退，血脈運行日漸澀滯；或風(fēng)陽升擾，影響頭部氣血運行之道，血溢于外而成離經(jīng)之血，皆可使頭部血脈運行失于流暢，甚至瘀塞不通，從而影響腦的正常功能，導(dǎo)致腦病的發(fā)生。
3．腎、精、髓、絡(luò)、腦五者同病
腎虛血瘀證是腎、精、髓、絡(luò)、腦五者同病，不是五者之中的單一病變。這五者之中，腎虛是基礎(chǔ)，絡(luò)瘀是關(guān)鍵。
腎生精，精生髓，髓藏于腦，腎足則精旺，精旺則髓盈，髓盈則腦得所養(yǎng)，腦得所養(yǎng)則主精神意識和主感覺運動的功能正常；腎虧則精少，精少則髓虧，髓虧則腦失所養(yǎng)，腦失所養(yǎng)則主精神意識和主感覺運動的功能異常，這是虛的方面，從虛的方面看，腎虛是發(fā)病基礎(chǔ)，是在腎-精-髓-腦系統(tǒng)中的啟始因素。
絡(luò)脈為氣血運行的通道，《靈樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！苯?jīng)脈的主要生理功能就是行血氣，血氣運行暢通則臟腑百骸能夠得到滲灌，腦也就能得到濡養(yǎng)，從而發(fā)揮出正常的生理功能。當(dāng)絡(luò)脈出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈瘀塞等病理變化，血氣運行的通路不暢通，臟腑百骸得不到滲灌，腦部失于濡養(yǎng)，也可以出現(xiàn)主精神意識和主感覺運動的功能異常，這是實的方面，從實的方面看，絡(luò)瘀是關(guān)鍵，無論氣機不暢或體虛不榮都將出現(xiàn)絡(luò)瘀這一病理因素。
4．易虛難復(fù)，易瘀難通，易入難出
腎虛血瘀證還存在易虛難復(fù)、易瘀難通、易入難出的病機特點。
（1）易虛難復(fù)
易虛，指腦髓受腎的影響，也容易出現(xiàn)虛證；難復(fù)，指腦髓一旦出現(xiàn)虛損病變，難以在短時間內(nèi)復(fù)常。腦髓虧虛的根本在于腎精不足，腎精的來源，以先天之精為本，并得到后天之精的不斷充養(yǎng)，而且先天與后天之精相互促進，相互輔助，如此人體之精才能逐漸充盛。腦髓虧虛病者多見于中老年人，“人年四十，陰氣自半”，此時先天之精已經(jīng)不足，只能靠后天之精的充養(yǎng)，而后天之精在難以得到先天之精促進和輔助的作用下，更難以及時充養(yǎng)，腎精得不到充養(yǎng)，不能生髓上充于腦，腦髓之虛又何以補充，所以說腦髓易虛難復(fù)。
（2）易瘀難通
易瘀，指腦部絡(luò)脈病變，易于出現(xiàn)瘀滯的病理變化；難通，指腦部絡(luò)脈一旦出現(xiàn)瘀滯病變，既難以復(fù)通，又難以選擇復(fù)通的方法。已知全部的絡(luò)脈從經(jīng)脈分出來后，象樹枝樣逐級細分，由別絡(luò)至纏絡(luò)、系絡(luò)，直至其終端組織孫絡(luò)，明代張介賓在《類經(jīng)》中說：“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細脈，即皆肌腠之孫絡(luò)也。”絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細小，末端直接與臟腑組織相連，是營養(yǎng)代謝進行的場所。隨著絡(luò)脈分支層次的增多，絡(luò)體愈加細窄迀曲，絡(luò)中氣血的運行漸趨緩慢，以利于營養(yǎng)物質(zhì)向臟腑組織的滲灌并與代謝廢物充分交換。因此邪客絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流，易致絡(luò)脈瘀滯狀態(tài)。滯和瘀尚有程度的不同，一般先有氣化功能失常，絡(luò)氣郁滯，或絡(luò)氣虛乏推運無力而滯，氣化不利則津凝為痰，氣失流暢則血行澀滯，痰瘀阻滯，絡(luò)脈由滯到瘀，導(dǎo)致絡(luò)脈運行氣血的功能受到嚴(yán)重影響，甚則瘀塞不通，不通則痛，久痛不己，痰瘀阻絡(luò)進一步影響氣的升降出入運動而加重氣滯，故《靈樞·癰疽》說:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通。”這種病機變化的惡性循環(huán)導(dǎo)致病情遷延難愈，故清代名醫(yī)葉天士力倡“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之說，正是反映了絡(luò)病易瘀難通的發(fā)病學(xué)特點。腎虛血瘀證就是病在腦絡(luò)，也具有易瘀難通的病機特點。
（3）易入難出
易入，指病邪易于進入腦絡(luò)，從而導(dǎo)致腦絡(luò)病變；難出，指病邪一旦進入腦絡(luò)后，難以再從腦絡(luò)中清除，導(dǎo)致病情纏綿難愈。腦絡(luò)是陰絡(luò)的一種，循行體內(nèi)布散于臟腑，正如明代張景岳在《類經(jīng)》中所說:“以絡(luò)脈為言，則又有大絡(luò)孫絡(luò)在內(nèi)在外之別，深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)。”由于病位深，病程長，正虛邪戀，病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，故張聿青在《張聿青醫(yī)案》中明確指出：“橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累。”正道出了邪氣一旦進入腦絡(luò)等陰絡(luò)，化為敗瘀凝痰混處絡(luò)道，病邪易入難出，膠痼難愈的病機特點。
綜上可知，腎虛血瘀證其病位在腎-精-髓-絡(luò)-腦系統(tǒng)，病性為虛實夾雜，虛在腎、精、髓，實在腦絡(luò)瘀滯，主要具有腎虛于下而髓虧于上，絡(luò)病上及于腦，腎、精、髓、絡(luò)、腦五者同病及易虛難復(fù)、易瘀難通、易入難出等病機特點。
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