摘要
新研究、新技術(shù)和新療法的開展推動(dòng)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，以更好地指導(dǎo)和維護(hù)糖尿病患者的健康。自1989年來，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)每年更新一次診療標(biāo)準(zhǔn)，成為這一領(lǐng)域最新指南的領(lǐng)導(dǎo)者。Diabetes Care雜志最新發(fā)布的ADA2019版本診療標(biāo)準(zhǔn)有以下內(nèi)容的重要修訂。
更新部分細(xì)節(jié)
第一部分 改善醫(yī)療護(hù)理，促進(jìn)人群健康
①新增糖尿病個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)資料。
②遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域不斷發(fā)展有助于提升糖尿病患者的醫(yī)療護(hù)理，因此新增對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療用于與糖尿病患者健康相關(guān)服務(wù)和臨床信息的討論。
第二部分 糖尿病分類和診斷
①基于新數(shù)據(jù)，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)增加為：在沒有明確高血糖時(shí)，需要兩項(xiàng)異常檢測(cè)結(jié)果來自同一樣本（即同一樣本的空腹血漿血糖和糖化血紅蛋白水平）或者兩次獨(dú)立樣本檢測(cè)。
②重新編制章節(jié)以完善流程并減少冗余。
③明確可能影響糖化血紅蛋白檢測(cè)準(zhǔn)確性的其他情況，包括產(chǎn)后階段。
第三部分 預(yù)防或延遲2型糖尿病發(fā)生
①改動(dòng)這一部分位置至‘生活方式管理’之前（以前是第5部分），更好反映2型糖尿病的疾病進(jìn)程。
②更新營(yíng)養(yǎng)部分強(qiáng)調(diào)減重對(duì)超重/肥胖2型糖尿病高危人群的重要性。
③吸煙可能增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此新增煙草使用和戒煙內(nèi)容。
第四部分 綜合醫(yī)療評(píng)估及合并癥評(píng)估
①基于新的糖尿病溝通語言共識(shí)報(bào)告，新增指導(dǎo)衛(wèi)生保健專業(yè)人員以告知、授權(quán)和教育方式與糖尿病患者和專業(yè)受眾溝通的內(nèi)容。
②新增美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）共識(shí)報(bào)告中糖尿病管理決策環(huán)的圖表，強(qiáng)調(diào)持續(xù)評(píng)估和共享決策以達(dá)到健康護(hù)理目標(biāo)及避免臨床惰性。
③新增推薦，明確指出糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的重要性，并列出團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員。
④修訂綜合醫(yī)療評(píng)估組分的表格，使用評(píng)價(jià)和規(guī)劃部分創(chuàng)建新表格。
⑤新增治療相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素的表格。
⑥新增推薦，總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中增加10年期動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)。
⑦修訂脂肪肝病部分，新增何時(shí)需要檢測(cè)肝臟疾病的推薦。
第五部分 生活方式管理
①證據(jù)表明，對(duì)于所有糖尿病患者尚無碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入熱量的理想比例。因此，基于目前飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，新增宏量營(yíng)養(yǎng)素分配重要性的討論。飲食模式、宏量營(yíng)養(yǎng)素分布和膳食計(jì)劃部分新增考量因素以更好地選擇飲食計(jì)劃，特別是對(duì)于低碳水化合物飲食模式、妊娠/哺乳期患者、具有飲食失調(diào)或風(fēng)險(xiǎn)患者、腎臟疾病患者及正使用SGLT-2i治療的患者。糖尿病患者飲食模式和計(jì)劃需要個(gè)體化。
②修訂推薦，鼓勵(lì)糖尿病患者減少含糖或無營(yíng)養(yǎng)甜味劑飲料攝入，使用其他替代品，并強(qiáng)調(diào)水的攝入。
③修訂鈉攝入量推薦，消除糖尿病合并高血壓患者可能的更多限制。
④體力活動(dòng)部分新增休閑體力活動(dòng)及柔韌性、平衡性運(yùn)動(dòng)獲益的討論。
⑤新增電子煙的討論，更多涉及公眾認(rèn)知及電子煙在輔助戒煙方面作用不比“常規(guī)護(hù)理”更為有效。
第六部分 血糖控制目標(biāo)
①該部分首先討論糖化血紅蛋白的檢測(cè)，強(qiáng)調(diào)其在血糖管理中的中心地位。
②自我血糖監(jiān)測(cè)和持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)內(nèi)容及推薦移至新的‘糖尿病技術(shù)’部分。
③新增病程中血糖控制目標(biāo)再評(píng)估的推薦，強(qiáng)調(diào)隨著糖尿病進(jìn)展和患者年齡等變化其血糖控制目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益也會(huì)發(fā)生變化。
④根據(jù)2018年4月更新的低血糖定義共識(shí)對(duì)進(jìn)行修訂。
第七部分 糖尿病技術(shù)
①這一新增部分內(nèi)容包括新的推薦、自我血糖監(jiān)測(cè)（以前的第6部分‘血糖控制目標(biāo)’）、胰島素輸注裝置（注射器、注射筆、胰島素泵）的討論、血糖檢測(cè)儀、持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（實(shí)時(shí)及間歇性監(jiān)測(cè)）和胰島素自動(dòng)輸注裝置。
②修訂不使用胰島素患者的自我血糖監(jiān)測(cè)推薦，因常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)的額外臨床獲益有限。
第八部分 2型糖尿病治療的肥胖管理
①修訂推薦，跟蹤體重變化、體力活動(dòng)等對(duì)實(shí)現(xiàn)和維持健康體重的獲益。
②新增減重醫(yī)療設(shè)備部分，由于糖尿病患者數(shù)據(jù)有限，目前不作推薦。
③修訂代謝性手術(shù)推薦，與最新指南一致，引用其中特定患者是否適合代謝性手術(shù)治療需要考慮糖尿病外合并癥的重要性。
第九部分 降糖藥物治療
①2型糖尿病藥物治療部分變化顯著，并與2018年10月發(fā)布的ADA/EASD共識(shí)推薦一致；包括關(guān)鍵的患者因素：a) 重要合并癥，如ASCVD、慢性腎臟病和心衰；b) 低血糖風(fēng)險(xiǎn)；c) 對(duì)體重的影響；d) 副作用；e) 費(fèi)用；f) 患者偏好。
②修訂注射藥物治療方法，與ADA/EASD共識(shí)一致。推薦對(duì)大多數(shù)需要更為有效注射藥物治療的患者，應(yīng)在使用胰島素前首選GLP-1 RAs。
③新增胰島素注射技術(shù)部分，強(qiáng)調(diào)合適胰島素劑量技術(shù)及避免并發(fā)癥（如脂肪營(yíng)養(yǎng)不良等）的重要性。
④減少1型糖尿病非胰島素藥物治療部分，因這些內(nèi)容通常不被推薦。
第十部分 心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理
①該部分首次獲得美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)定。新增內(nèi)容，在考慮最佳糖尿病護(hù)理策略時(shí)，心衰是糖尿病患者心血管疾病的重要類型。
②修訂血壓推薦，強(qiáng)調(diào)基于心血管風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化目標(biāo)的重要性。
③新增ASCVD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式合適運(yùn)用的討論并修訂推薦，在決定最佳治療方案時(shí)將10年期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分。
④基于新數(shù)據(jù)，更新阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的推薦和內(nèi)容。
⑤新增兩項(xiàng)推薦，與ADA/EASD共識(shí)一致，無論是否合并心衰，使用已證實(shí)ASCVD患者心血管獲益的藥物。
第十一部分 微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理
①新增推薦，與ADA/EASD共識(shí)一致，2型糖尿病合并慢性腎臟病患者考慮已證實(shí)對(duì)腎臟結(jié)局獲益的藥物。
②修訂視網(wǎng)膜篩查中使用遠(yuǎn)程醫(yī)療推薦，認(rèn)可其作用，并提出適當(dāng)轉(zhuǎn)診以進(jìn)行綜合眼科檢查。
③基于療效和潛在成本節(jié)約數(shù)據(jù)，將加巴噴丁列入糖尿病患者神經(jīng)性疼痛治療藥物之中。
④胃輕癱部分新增一些額外治療方式的討論。
⑤糖尿病患者每次訪視都接受足部檢查的推薦修訂為僅足部潰瘍高危人群；仍推薦所有糖尿病患者每年進(jìn)行足部檢查。
第十二部分 老年人
①新增生活方式管理部分和推薦，應(yīng)對(duì)老年人獨(dú)特的營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)需求和考量。
②在藥物治療的討論中，引入胰島素去強(qiáng)化治療方法，簡(jiǎn)化胰島素治療方案匹配個(gè)人自我管理能力。新增簡(jiǎn)化路徑圖。新增幫助指導(dǎo)護(hù)理者為老年糖尿病患者考慮簡(jiǎn)化或去強(qiáng)化/減少開藥的表格。
第十三部分 兒童和青少年
①這一部分開篇新增導(dǎo)語，提醒讀者兒童期發(fā)病的糖尿病在流行病學(xué)、病理生理學(xué)、發(fā)育考量和對(duì)治療反應(yīng)方面與成人糖尿病不同。兒童和青少年1型與2型糖尿病管理推薦也有差異。
②新增推薦，強(qiáng)調(diào)從10-12歲開始對(duì)1型糖尿病青少年進(jìn)行飲食失調(diào)篩查的必要性。
③基于新證據(jù)，新增推薦，反對(duì)青少年使用電子煙。
④擴(kuò)充兒童和青少年2型糖尿病的討論，在許多方面作出新推薦，包括篩查和診斷、生活方式管理、藥物治療管理以及向成人過渡的護(hù)理。新增兒童和青少年2型糖尿病血糖控制目標(biāo)、代謝性手術(shù)、腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、非酒精性脂肪肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、心血管疾病、血脂異常、心功能檢測(cè)和心理社會(huì)因素的內(nèi)容或推薦。新增超重青少年糖尿病管理指導(dǎo)圖。
第十四部分 妊娠期糖尿病管理
①推薦妊娠前糖尿病女性接受多學(xué)科診療，以改善糖尿病和妊娠結(jié)局。
②更加強(qiáng)調(diào)將胰島素作為妊娠期糖尿病女性治療的首選藥物，因其不穿過胎盤達(dá)到可測(cè)濃度。不應(yīng)將二甲雙胍和格列本脲作為一線用藥，因?yàn)槎呔纱┻^胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)。
第十五部分 院內(nèi)糖尿病管理
新增推薦，呼吁護(hù)理者在糖尿病患者住院管理時(shí)，在可能的情況下考慮咨詢專業(yè)糖尿病或血糖管理團(tuán)隊(duì)，以降低患者再住院率和護(hù)理成本。
第十六部分 糖尿病宣傳倡導(dǎo)
這一部分新增‘胰島素獲取和負(fù)擔(dān)能力工作組：結(jié)論和推薦’的ADA聲明。該聲明于2018年發(fā)布，匯編了公眾相關(guān)信息，并與胰島素供應(yīng)鏈的利益相關(guān)者召開了一系列會(huì)議，了解他們?nèi)绾斡绊懸葝u素成本，這是ADA和糖尿病患者的重要議題。
來源：內(nèi)分泌時(shí)間作者@江豚吹浪
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