三承氣湯是指調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯三方，三方藥物相似，主藥相同，配伍及適應(yīng)癥略有差別，現(xiàn)集而述之。
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承氣者，為承順胃氣之下行之意。感染性疾病發(fā)熱會(huì)造成交感神經(jīng)興奮，容易抑制腸道蠕動(dòng)，造成大便停留于大腸中，水分被過(guò)度吸收而致便秘。另外，持續(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)熱出汗，體液丟失，腸道主動(dòng)吸收水分的能力增強(qiáng)，亦會(huì)造成大便干結(jié)。大便在腸道中停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腸內(nèi)容物腐敗產(chǎn)生毒素，更容易引起全身尤其是腦中毒。三承氣湯就是通過(guò)作用于上述過(guò)程的不同階段來(lái)治療感染性疾病。
三承氣湯皆以酒洗大黃為主藥。大黃性寒，味苦，具有泄下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃等功效。其主要成分結(jié)合型蒽醌在大腸被細(xì)菌酶水解后，可刺激腸黏膜及腸壁肌層內(nèi)神經(jīng)叢，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)而致泄。結(jié)合型蒽醌本身亦具有廣泛的抗菌作用。除此外，大黃還具有止血、利膽保肝、血液稀釋等作用。張仲景在《傷寒論》中辨證尤為注意保護(hù)胃氣，用酒洗大黃是以酒之溫?zé)峋徍痛簏S苦寒傷胃之弊。此外，煎煮大承氣湯用水一斗，先煎枳實(shí)、厚樸至五升，再加入大黃煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸，在小承氣湯中，用水四升，煮取一升二合，調(diào)胃承氣湯煎煮方法是以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝更上火微煮，令沸。三承氣湯實(shí)際上煎煮大黃消耗水分達(dá)二至三升，用時(shí)較長(zhǎng)。且《傷寒論》大承氣湯中所謂的大黃后下，其實(shí)是與枳實(shí)、厚樸先煎相較而言，和現(xiàn)代說(shuō)的后下意義不同。大黃屬于刺激性瀉下藥，其主要泄下成分蒽醌類物質(zhì)在不耐熱，在煎煮過(guò)程中會(huì)有損失，久煎大黃是張仲景在煎煮承氣類方中故意為之，乃避免藥性過(guò)竣之意也。三承氣湯中大黃用量一致，配伍藥物及用量均不同。如調(diào)胃承氣湯用芒硝半升，大承氣湯用芒硝三合。大承氣湯厚樸用量達(dá)半斤之多，而小承氣湯厚樸為二兩。
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中藥材 大黃
三方癥狀皆可出現(xiàn)潮熱、譫語(yǔ)、腹?jié)M，但仍有不同之表現(xiàn)，此與三方針對(duì)不同的病理變化有關(guān)。
01
調(diào)胃承氣湯
調(diào)胃承氣湯由大黃四兩（酒洗）、甘草二兩（炙）、芒硝半升組成?！秱摗罚骸疤?yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”太陽(yáng)病發(fā)熱，本應(yīng)汗出而解，其不解者，乃陽(yáng)明之熱。太陽(yáng)病進(jìn)展至陽(yáng)明經(jīng)證，汗出熱不解，機(jī)體代謝進(jìn)一步增高，循環(huán)加快，產(chǎn)熱增加，散熱亦增加，二者在高水平上維持平衡。此時(shí)屬高溫持續(xù)期，頭面部血流豐富，血流高動(dòng)力循環(huán)時(shí)頭面散熱亦相應(yīng)增加，所謂“蒸蒸發(fā)熱”，即頭部溫度高，汗出較多貌，其體表溫度亦為較高，似蒸籠熱氣上沖狀。此乃陽(yáng)明經(jīng)證轉(zhuǎn)腑之機(jī)，里熱亢盛故產(chǎn)熱增加，體液亦隨之快速消耗，若不及時(shí)干預(yù)，乃成腑實(shí)之證，大便干燥是也。三承氣湯中尤以調(diào)胃承氣湯芒硝用量最大，芒硝主要成分為硫酸鈉，水解后大量硫酸根在腸道內(nèi)難以吸收，使腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，屬于容積性瀉藥。此外芒硝也可作用于小腸，使其蠕動(dòng)增加，腸內(nèi)容物快速通過(guò)小腸，此與大黃不同。腸道水分析出會(huì)帶走大量熱量一同排出，類似于使腸道“出汗”散熱一般，避免高溫持續(xù)導(dǎo)致腑實(shí)證之變。方中炙甘草可以保鈉，避免過(guò)度脫水，且其中甘草酸成分為擬皮質(zhì)激素，可避免炎癥反應(yīng)過(guò)度。調(diào)胃承氣湯在三方中清熱作用最強(qiáng)，針對(duì)陽(yáng)明經(jīng)證熱勢(shì)高漲期，癥狀表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱，脈洪滑。
02
大承氣湯
大承氣湯方由大黃四兩（酒洗）、厚樸半斤（炙，去皮）、枳實(shí)五枚（炙）、芒硝三合組成。若調(diào)胃承氣湯熱勢(shì)未扼，津虧腸燥則進(jìn)展成大承氣湯證。由于大便水分被過(guò)度吸收，腸蠕動(dòng)受抑制，形成燥屎之變，堅(jiān)硬難排，腸內(nèi)容物腐敗之毒素吸收入血，進(jìn)一步導(dǎo)致中毒癥狀，輕則為腹?jié)M、潮熱、譫語(yǔ)，重則出現(xiàn)獨(dú)語(yǔ)，不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘。此狀脈弦者，血尚存；脈澀者，血容量不足，可伴嚴(yán)重感染，多預(yù)后不良。大承氣湯癥狀不似調(diào)胃承氣湯之蒸蒸發(fā)熱，而是手足漐漐汗出，脈象亦由調(diào)胃承氣湯洪滑之脈變?yōu)槌粱?，此乃燥屎已成之征，大便難而譫語(yǔ)者，可以下矣，宜大承氣湯。
大承氣湯中枳實(shí)味酸、苦、辛，性溫，可破氣消積，化痰散痞，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其可拮抗腸道痙攣，調(diào)節(jié)胃腸平滑肌，具有升壓、強(qiáng)心、擴(kuò)冠、抗休克及抗氧化作用。厚樸味苦、辛而性溫，下氣除滿，燥濕消痰，有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、刺激消化液分泌、抗?jié)?、保肝、抗病毒、抗炎、?zhèn)痛等作用。大承氣湯可泄下燥屎，又可抗腸道革蘭陰性桿菌、抑制腸源性內(nèi)毒素、直接排除腸道內(nèi)毒素、清除自由基、抗炎等作用，保護(hù)了重要臟器免受內(nèi)毒素?fù)p害，在臨床上合理應(yīng)用可防治內(nèi)毒素血癥。
另外，大承氣湯不單在陽(yáng)明病中有應(yīng)用，其在少陰病中亦有應(yīng)用，如條文“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”。少陰病本脈微細(xì)，陽(yáng)虛津液不足也，倘若此時(shí)形成胃家實(shí)之燥屎，腸道欲排出更多水分以滑大便，乃下清水，致津液愈虧，陽(yáng)虛愈發(fā)嚴(yán)重，故宜大承氣湯。此證脈本微細(xì)，雖有胃之實(shí)之腑實(shí)證，脈象尚未顯露沉滑之象，可酌情加附子類方化裁，以扶陽(yáng)氣，促進(jìn)津液分泌，避免病情進(jìn)展，后世亦有增液承氣湯法，亦可加附子類方加減化裁用之。
《傷寒論》：“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也?！鄙倥c小承氣湯后若腹中轉(zhuǎn)氣者，此有燥屎也，可用大承氣湯，因此時(shí)尚未形成完全性腸麻痹。若已形成腸麻痹，則不可與大承氣湯，因芒硝可導(dǎo)致腸液分泌，腹壓升高，壓迫腸黏膜缺血壞死而發(fā)生菌血癥，宜大黃附子細(xì)辛湯類加減化裁試之。
03
小承氣湯
小承氣湯方由大黃四兩、厚樸二兩（炙，去皮）、枳實(shí)三枚（大者，炙）組成?！秱摗罚骸瓣?yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之?！庇衷疲骸瓣?yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！毙〕袣鉁C大便雖硬難解，但尚未進(jìn)展成大承氣湯證堅(jiān)硬之如石之燥屎，其脈象滑而疾，不似大承氣湯證沉滑有力之脈，因其盡入于里也。小承氣湯證乃便干初成之候，尚未結(jié)實(shí)也，故脈象滑而疾，里熱聚集也。
麻子仁丸承小承氣湯法，以白芍養(yǎng)血，以麻仁、杏仁潤(rùn)腸，杏仁、厚樸又有開表之意，故可治太陽(yáng)陽(yáng)明病者。其解外者，可辨中風(fēng)傷寒之別而合方加減用之；其在內(nèi)傷雜病中，可治消渴、淋病。若見其脈浮澀相搏，乃胃氣盛、小便數(shù)而津液虧傷之故，今可合腎氣丸類治之，改善糖尿病患者小便數(shù)、大便干數(shù)癥狀。
調(diào)胃承氣湯脈洪滑，大承氣湯脈沉滑，小承氣湯脈滑而疾。調(diào)胃承氣湯或以蒸蒸發(fā)熱見癥，大承氣湯或以手足漐漐汗出見癥，小承氣湯乃腑實(shí)之輕證，或可為欲試大承氣證湯燥屎已成與否之法。三者皆可見腹?jié)M、潮熱、譫語(yǔ)之癥。然在臨床實(shí)踐中，其癥狀、脈象可不典型，故三承氣湯條文中多次提及“與”、“可與”、“宜”，此商榷也，不若“主之”之肯定。臨證之時(shí)，須詳問(wèn)診、細(xì)觀察、縝密推敲，遂可將脈證并治法之內(nèi)在關(guān)系串聯(lián)如一線，方不遺太過(guò)不及之患。（來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)， 作者：山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 趙杰）
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