陸汝斌教授是擁有國際聲譽(yù)的精神科專家，他擁有美國臨床精神藥理學(xué)專家執(zhí)照，并擔(dān)任Nature等學(xué)術(shù)雜志的期刊編輯。
將近70歲的他仍堅持在臨床一線，去年從臺灣來大陸執(zhí)業(yè)，引起業(yè)界和病患群體的關(guān)注。
最近，他接受了張進(jìn)老師的專訪，闡述了其獨特的診療理念和經(jīng)歷。本公眾號特此分享專訪原文。
陸汝斌教授在雙相障礙、抑郁癥臨床診療上擁有豐富的臨床經(jīng)驗，提出了不少與傳統(tǒng)精神科醫(yī)生不同的觀點，以下幾點令我印象深刻。
在專訪中，陸汝斌教授并不反對心理治療，反而十分認(rèn)可。他提及了精神動力學(xué)（精神分析），認(rèn)為“精神分析雖然不是好的治療工具，但它是一個好的訓(xùn)練工具，是很基本的東西，可以成為CBT的基礎(chǔ)”。
陸汝斌教授認(rèn)為精神分析是“基礎(chǔ)”，并加以認(rèn)可，關(guān)于這一點的原因，專訪文章并未展開說明。我認(rèn)為，客觀上講，精神分析并不是毫無價值的，精神分析注重了解個案的經(jīng)歷和想法，積極引導(dǎo)個案進(jìn)行長期的傾訴、反思、覺悟，再加上精神分析師的引導(dǎo)和疏通，個案的情緒和心結(jié)可能有所舒緩。
可是，這個過程太漫長了，所以精神分析一般是長程治療，一般是幾年、甚至十?dāng)?shù)年不等。對于精神心理障礙的患者而言，這種治療方法太低效了，尤其不適合青少年患者。
所以，陸汝斌意識到了精神分析學(xué)派在臨床心理治療上的局限性，認(rèn)為其不是好的治療工具。在歐美等發(fā)達(dá)國家，越來越多人意識到精神分析流派在臨床心理治療中的低效，已瀕臨被淘汰的邊緣。
除了時間太長以外，精神分析還確實難以觸及到問題的本質(zhì)，尤其是內(nèi)隱記憶層面的病理性記憶，我們發(fā)現(xiàn)，這往往是導(dǎo)致抑郁癥、雙相障礙的心理根源。
陸教授在專訪中還提出：男性25歲以前、女性30歲以前首次抑郁發(fā)作，后來都幾乎變成雙相。
我個人認(rèn)為這個觀點是有失偏頗的?？梢钥闯觯懭瓯蠼淌趯﹄p相障礙和抑郁癥心理層面的本質(zhì)并沒有透徹的了解。而且，如同多數(shù)精神科大夫一樣，他很可能認(rèn)為抑郁癥患者出現(xiàn)的砸人毀物、大發(fā)脾氣等行為屬于“易激惹”，是“躁狂發(fā)作”，從而將其診斷為雙相情感障礙。
我曾多次撰文提及，抑郁癥患者因經(jīng)歷疊加性創(chuàng)傷，長期體驗壓抑、焦慮、憤怒等負(fù)面情緒，出現(xiàn)發(fā)脾氣、暴躁、打人毀物等癥狀時，應(yīng)判別為“激越”，而不是“易激惹”，上海精神衛(wèi)生中心的顏文偉教授和華西精神衛(wèi)生中心的孫學(xué)禮教授也在該問題上也有類似的觀點。
關(guān)于抑郁癥的生物學(xué)機(jī)理，陸汝斌教授還提到了神經(jīng)遞質(zhì)理論。他認(rèn)為這個理論只是一個片面的假說，在依據(jù)上站不住腳，很多患者的神經(jīng)遞質(zhì)濃度與常人無異。這是他在臨床診療中慎用抗抑郁藥的原因之一。
我非常認(rèn)可這個觀點，難得有精神科醫(yī)生鮮明地表明對神經(jīng)遞質(zhì)理論的質(zhì)疑。
而北京回龍觀院長楊甫德醫(yī)生也曾指出：可以把人的精神活動視為“刺激-調(diào)節(jié)-反饋”的循環(huán)，精神疾病的發(fā)生往往是整個環(huán)路出現(xiàn)了異常。從上游“刺激”帶來了中樞神經(jīng)的變化，在導(dǎo)致下游神經(jīng)遞質(zhì)的變化，從認(rèn)知到行為，都有可能出了問題。
換句話說，部分患者的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂很可能是結(jié)果或者中間一個環(huán)節(jié)，而并非病因。但目前大部分精神科醫(yī)生卻將著眼點主要放在通過藥物治療進(jìn)行神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，療效自然受限。
陸汝斌教授還透露了非常獨特的用藥經(jīng)驗——善用右美沙芬（鎮(zhèn)咳劑）和美金剛（通常用于治療阿爾茨海默癥），可增進(jìn)精神心理障礙患者的藥物治療效果。
神經(jīng)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，各種神經(jīng)及精神疾病都與過度免疫所造成的神經(jīng)發(fā)炎反應(yīng)有密切關(guān)系；而右美沙芬在特定劑量下能很好地抑制這種發(fā)炎反應(yīng)的。其代謝產(chǎn)物還有加強(qiáng)保護(hù)神經(jīng)的作用。而小劑量美金剛也有神經(jīng)保護(hù)作用，并可促進(jìn)神經(jīng)再生。
也就是說，右美沙芬對排除毒物較有效果，而美金剛對保護(hù)神經(jīng)及神經(jīng)再生效果較佳。兩種藥物在一定的劑量下合用有互補(bǔ)的作用。此結(jié)果已在去年獲得國際專利。這對國內(nèi)精神科藥物治療領(lǐng)域是寶貴的啟發(fā)！
在最后，陸汝斌教授表示他打算打造一個專業(yè)團(tuán)體，專注于精神心理患者的康復(fù)治療，因為“僅僅給患者消除癥狀還不夠，還要回復(fù)社會功能”。
這消息讓我振奮！陸教授已經(jīng)意識到精神心理診療應(yīng)該是全面的、系統(tǒng)化，癥狀消失并不代表康復(fù)。雖然社會功能恢復(fù)并不代表患者的根源問題能解決，但能重視患者的實際生活的改善已是一大進(jìn)步。
希望陸教授的計劃能早日實現(xiàn)，更希望能有機(jī)會與陸汝斌教授進(jìn)行專業(yè)上交流，促進(jìn)彼此的進(jìn)步！更增進(jìn)我國精神心理衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展！
——何日輝
（下文來源公眾號：渡過）
【編者按】陸汝斌教授是一位臨床及研究型醫(yī)生，有18部專著，曾在國際期刊發(fā)表380多篇論文。他擁有美國臨床精神藥理學(xué)專家執(zhí)照，目前還擔(dān)任Nature等學(xué)術(shù)期刊編輯。2018年3月，69歲的陸汝斌從臺灣來大陸全職行醫(yī)，以其獨特的疾病理念和治療辦法，引獲廣泛關(guān)注。
近日，受“渡過”社群患者和家長之托，我對陸汝斌教授作了近4個小時的專訪。本著新聞?wù)鎸嵭栽瓌t，本文只就整個談話作結(jié)構(gòu)和邏輯梳理，而對陸教授的表述包括語言風(fēng)格，盡量不作修改，以便讀者能夠更真切、客觀、完整地了解陸汝斌教授。
客觀而言，陸教授的談話回答了患者和家長關(guān)心的部分問題，但又會引發(fā)新的困惑：如何看待神經(jīng)遞質(zhì)理論？該理論對于抑郁和雙相的診療有何意義？雙相目前是否被過度診斷？雙相能否用抗抑郁藥？如何看待抑郁和雙相診療指南？如何既遵循指南，又不被其束縛？
對人類精神現(xiàn)象的探討是無止境的。我們希望這篇專訪，能夠引發(fā)討論，并在討論中達(dá)成共識。
01、從精神分析起步
張進(jìn)：陸教授，從你的簡歷得知，你自1981年起就專注于精神疾病領(lǐng)域，至今38年，見證了這個行業(yè)的發(fā)展。首先我想聽你講講你的職業(yè)生涯。
陸汝斌：應(yīng)該還早些，那是1976年，我27歲。我18歲讀醫(yī)學(xué)院，24歲畢業(yè)，先在基層服務(wù)了3年，27歲到正規(guī)的醫(yī)學(xué)中心，做了四年住院醫(yī)師，正式進(jìn)入精神科領(lǐng)域。
那時候藥很少。上個世紀(jì)70年代，臺灣的精神科藥物幾乎都是進(jìn)口的，很難獲得。我記得主要的藥物就是丙咪嗪和奮乃靜這兩種。還經(jīng)常是上半個月有藥、下半個月就缺藥。當(dāng)時臺灣沒有能力做類似的藥。
我們當(dāng)時大批在做心理分析。我們的前輩、老師都是學(xué)心理分析的。我有幸跟隨協(xié)和第一屆畢業(yè)的陳玉麟教授，他曾是美國心理分析大本營梅林格基金會的主席，后來退休回來，到臺灣做客座教授。我跟他學(xué)過近兩年的心理分析。
張進(jìn)：你早年也學(xué)習(xí)過心理學(xué)？
陸汝斌：對，其實我到現(xiàn)在，也一直在做心理分析。
張進(jìn)：這么說，很多患者和家長對你是誤解的？認(rèn)為你只推崇藥物治療，反對心理治療。
陸汝斌：當(dāng)然是誤解。我們這一代人，早期的基礎(chǔ)都是心理分析，受過嚴(yán)格訓(xùn)練。一直到1989年升教授以前，我每個禮拜都接一到兩個心理分析個案。到現(xiàn)在我還在指導(dǎo)別人做心理分析。
張進(jìn)：你用的也是精神動力學(xué)，弗洛伊德門派的？
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
陸汝斌：是的，我現(xiàn)在還在教心理分析。我曾經(jīng)到一個高校講課，他們覺得我這套太老、太深了。他們用不著，他們都在做CBT認(rèn)知行為療法。
張進(jìn)：好像現(xiàn)在有一個觀點，說精神分析要被CBT取代了。
陸汝斌：不行不行。我認(rèn)為精神分析雖然不是一個好的治療工具，但它是一個好的訓(xùn)練工具，是很基本的東西，可以成為CBT的基礎(chǔ)。各種方法，例如心理劇、行為治療等等，都是從這基礎(chǔ)來的。
張進(jìn)：但現(xiàn)在確實有人揚(yáng)CBT、貶精神分析。
陸汝斌：那是因為他們對精神分析不了解。你看正統(tǒng)的心理學(xué)，正統(tǒng)的精神醫(yī)學(xué)，前面都要教一大段的精神分析。我最早做了四年的精神分析。
張進(jìn)：這么說，你是從精神分析起步的？
陸汝斌：我完全是從精神分析起步的。我做過四年的精神分析基礎(chǔ)訓(xùn)練，直到1989年升任教授前，每周都持續(xù)接心理治療個案，至今還在做心理分析的督導(dǎo)。那時，我也同步做藥物。做藥物是我個人的興趣，后來才轉(zhuǎn)向生物精神醫(yī)學(xué)。
02、接觸抑郁癥
張進(jìn)：那你藥物是跟誰學(xué)的？
陸汝斌：最早很多是自學(xué)。我的專業(yè)方向靠近生物精神學(xué)，醫(yī)院有些儀器，可以借給我用。我就看大量的醫(yī)學(xué)論文，別人的論文怎么寫，我就照著做。那時我們有一個好的條件，比較容易取得腦脊髓液來檢測，所以我們的資料就比較珍貴一點。
張進(jìn)：抽腦脊髓液檢測什么？
陸汝斌：做排除。有精神病性癥狀的患者，四分之一有腦炎等器質(zhì)性疾病。病人進(jìn)來，先把器質(zhì)性問題排除掉。那時沒有什么斷層掃描、核磁共振，最好的方法就是抽腦脊髓液檢測。
就這樣，我用別人實驗室檢測腦脊髓液，到1979年底，發(fā)表了七八篇文章，都是關(guān)于生物精神學(xué)、精神分裂的研究。后來，我靠這些研究成果，從住院醫(yī)師升任主治醫(yī)師和國防醫(yī)學(xué)院講師。
張進(jìn)：那后來怎么做抑郁癥和雙相了？
陸汝斌：1980年5月，一個偶然的機(jī)會，我到美國排名前十的德州貝勒醫(yī)學(xué)院及精神醫(yī)學(xué)研究中心進(jìn)修。我一心一意想做精神分裂，因為我只懂精神分裂。我英文不好，講英文語無倫次，和精神分裂癥患者怎么交流？那不行，我就學(xué)抑郁癥，因為抑郁癥的患者講話慢騰騰的。（笑）1981年我回到臺灣，開始做抑郁癥。
那時臺灣沒什么抑郁癥的概念。關(guān)于精神疾病治療，有兩大系統(tǒng)，一個是臺大系統(tǒng)，一個是軍方系統(tǒng)。他們認(rèn)為臺灣沒有什么抑郁癥。我就先把美國的量表翻譯出來，包括漢氏抑郁癥量表（HDRS）、楊氏躁癥量表（YMRS）等，診斷出一大堆抑郁癥。他們揶揄我說，臺灣的抑郁癥都被姓陸的診斷完了（笑）。
張進(jìn)：那時候大陸也不懂抑郁癥，用的概念叫神經(jīng)衰弱。
陸汝斌：對。神經(jīng)衰弱。我記得有過一篇很有名的論文，說湖南湘雅醫(yī)院診斷的一批神經(jīng)衰弱患者，其中百分之七八十后來被修正為抑郁癥。
張進(jìn)：后來你怎么得到承認(rèn)的？
陸汝斌：上個世紀(jì)八九十年代，也就是從1980到1990，是抑郁癥研究大發(fā)展的年代，全球范圍內(nèi)，總共公布了35種抗抑郁癥藥。因為我在搞抑郁癥，手上一大把抑郁癥的病人，有20多種抗抑郁藥，我都做過臨床實驗。
張進(jìn)：你通過觀察這些患者服用抗抑郁藥，來積累經(jīng)驗。
陸汝斌：當(dāng)時一種藥物要進(jìn)入臺灣，需要經(jīng)過臨床試驗。我是臺灣少數(shù)最了解抑郁癥的學(xué)者之一，手邊也有很多抑郁癥病人。絕大部分抗抑郁劑要進(jìn)入臺灣，做臨床試驗，總有我參與或主持。因為你找別的醫(yī)院，他說他沒有抑郁癥。從1980年到1990年，我都在研究抑郁癥，也從副教授升到教授。
那個時候，還不懂什么叫雙相。我也沒見到幾個雙相病人，屈指可數(shù)。
03、初識雙相
張進(jìn)：那時候就有“雙相”的提法了嗎？
陸汝斌：有這個診斷了，只是病例不多。病人有了很明顯的癥狀，才會被診斷為雙相。一般情況下，病人出現(xiàn)精神病的癥狀，就診斷為精神分裂癥，大批量地使用電療。當(dāng)時買不起電療設(shè)備，就用兩個銅板包上紗布，用導(dǎo)線連著，再拿塑膠管把導(dǎo)線包起來絕緣，再浸在鹽水里，這樣導(dǎo)電效果好。到底要電多久？不知道！就電到他會痙攣。
同時我們還會做胰島素休克，過30分鐘再輸入葡萄糖把病人打醒。這比較冒險，因為有些患者血糖降低，少數(shù)患者輸入葡萄糖，如果不能馬上蘇醒，就可能長期昏迷。這種方法早淘汰了。
張進(jìn)：臺灣那時條件也這么差。
陸汝斌：那時都差不多。我記得當(dāng)時臺灣有一位高官的家人，患有雙相，專門為她進(jìn)口了一批藥用鋰鹽，還花數(shù)百萬臺幣買了測血鋰濃度的儀器。那時藥用鋰鹽很少，一般人用的鋰鹽是工業(yè)鋰鹽，里面有鉛鎘汞一大堆重金屬。后來我到了美國才知道，工業(yè)用鋰鹽和藥用鋰鹽是不一樣的。
張進(jìn)：關(guān)于雙相，我們知道你有一個提法：就是男性25歲以前、女性30歲以前首次抑郁發(fā)作，幾乎都是雙相。你這個結(jié)論是怎么形成的？
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
陸汝斌：從1980年到1990年，我做了上千個病例，都有追蹤。追蹤三年后，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，女性30歲以下、男性25歲以下首次抑郁發(fā)作的，后來幾乎都變成雙相。沒變的是個位數(shù)。1992年，我到耶魯進(jìn)修，他們也正式發(fā)表論文說，早發(fā)性抑郁是雙相的危險指標(biāo)。
張進(jìn)：也就是說，你的這個提法，其實只是一個統(tǒng)計結(jié)論。其原理是什么呢？
陸汝斌：這個不知道。目前，不僅雙相，包括抑郁的機(jī)理，都是沒有搞清楚的。
這里面特別復(fù)雜。比如，同樣叫抑郁癥，其實相差特別大。我們已經(jīng)知道，抑郁癥有45種亞型，雙相有7種亞型，如果再細(xì)分可分為24種亞型，每種都不一樣。而且很可能還合并焦慮、強(qiáng)迫、酒癮、精神病性癥狀等等。
你問我機(jī)理，我只能說：這是上帝規(guī)定的。沒有什么機(jī)理，只能歸結(jié)于上帝。
04、抑郁機(jī)理仍不清楚
張進(jìn)：這似乎讓人失望。這么多年了，這個方向就沒有什么重大進(jìn)步嗎？
陸汝斌：沒什么進(jìn)步。全世界研究了十多年的抑郁癥，到現(xiàn)在，連最早的神經(jīng)遞質(zhì)理論，即抑郁癥是因為血清素和去甲腎上腺素降低，仍然沒有被證實。
在國際上，很多著名的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者血液、尿液和腦脊髓液中血清素和去甲腎上腺素及其代謝產(chǎn)物，與正常人沒有差異，甚至更高。但由于在實證科學(xué)上，只要增加血清素或去甲腎上腺素可以治療抑郁癥；反之，降低血清素或去甲腎上腺素就可能加重或誘發(fā)抑郁癥，故血清素和去甲腎上腺素降低的理論至今仍為抑郁癥的主要論述。
張進(jìn)：這可是現(xiàn)在被普遍認(rèn)可的結(jié)論啊！
陸汝斌：神經(jīng)遞質(zhì)理論找不到確切的依據(jù)。比如，你說抑郁癥患者血清素和去甲腎上腺素水平低，檢測結(jié)果，有些患者確實是低，但也有患者是高，也有很多患者和正常人一樣。完全無規(guī)律可循。所以上個世紀(jì)70年代后就開始需找其他病理機(jī)制了。但至今并沒有得到一致的結(jié)果。
而且，就算有些患者神經(jīng)遞質(zhì)低吧，是整個腦子里都低，還是某些區(qū)塊低？不知道。此外還有不同階段、不同時期的問題。可能現(xiàn)在這塊低，等會兒那塊低。你就把它們?nèi)俊⑼瑫r增高，是對的嗎？
張進(jìn)：如果這么說，按神經(jīng)遞質(zhì)原理發(fā)明的抗抑郁藥，用來治療抑郁癥，豈不是并無把握？
陸汝斌：正因為這個原因，上個世紀(jì)90年代以后，我就不太用抗抑郁藥了。
我用了十幾年的抗抑郁藥，直接臨床用過的就有20多種。為什么現(xiàn)在慢慢不太用了？第一，你要確診患者是不是抑郁癥，不是一件容易的事情。很多病早期都會出現(xiàn)抑郁，以后會變成其它病。比如晚發(fā)型抑郁癥，患者到四五十歲才抑郁發(fā)作，其實很可能是早期的帕金森病。這樣的情況下，你盲目地給他增加去甲腎上腺素或血清素，是對的嗎？
其實我自己就是抑郁癥。我是52歲抑郁發(fā)作的，現(xiàn)在就有帕金森病人的早期癥狀，走路會往前倒。因此我選擇抗抑郁藥，就要考慮到帕金森病，會考慮兩種藥聯(lián)動。
順便提一句：晚發(fā)性抑郁癥是帕金森病的早期預(yù)警信號。因此抑郁癥應(yīng)該積極治療，以免加快帕金森病的形成。
第二，大多數(shù)抗抑郁藥都是歐美人發(fā)明的，它們的第一期和第二期的藥物實驗，都沒有在亞洲做過，在亞洲只做了第三期實驗。比如百憂解用量 20毫克，這是歐美人的劑量，適合亞洲人嗎？
張進(jìn)：亞洲人和歐美人，生理情況不一樣，抗抑郁藥用量也應(yīng)該不一樣？
陸汝斌：我們的用量應(yīng)該比他們低。比如我給自己用的這個藥，安非他酮，用藥指南說用兩顆，每顆150mg，我建議雙相癥患者抑郁期只要用四分之一粒，且只需要用一次就夠了。我自己為了防止帕金森病，每天用1粒。
05、謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥物
張進(jìn)：聽你說了這么多，我感覺，在抗抑郁藥物治療方面，你覺得無能為力？
陸汝斌：我覺得抗抑郁藥只有上帝才能用好。你不可能做上帝，你不可能把它做到剛剛好，使這種藥吃下去，腦子里的神經(jīng)遞質(zhì)就恰好能達(dá)到平衡。
張進(jìn)：是不是說，從宗教角度看，宇宙是上帝創(chuàng)造的，人的大腦也是上帝創(chuàng)造的，所以我們不可能把握大腦里每一個小小的細(xì)節(jié)，不可能把它弄得恰到好處？
陸汝斌：是的。我現(xiàn)在使用抗抑郁藥非常謹(jǐn)慎。我更多使用抑制性的藥物，很少使用刺激性的藥物。
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
張進(jìn)：說到這里，我想起你在很多場合談起的一個觀點，“輕易不要動多巴胺”，這是為什么？
陸汝斌：這是因為，大腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)元是很最脆弱的神經(jīng)元，最易受傷害，最易凋零。因此，盡量不要用刺激多巴胺神經(jīng)元的藥，比如阿立派唑、舍曲林等。比較安全的是抑制多巴胺神經(jīng)元的藥，比如氯氮平、喹硫平等。
我來講一下原理：科研實驗發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)的分布和相互作用非常復(fù)雜，根本不可能人為控制其濃度高低。比如血清素低，很可能去甲腎上腺素會代償性升高，如果單純補(bǔ)充血清素，就會影響其他神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，很難達(dá)到平衡。
1990年，研究發(fā)現(xiàn)，血清素的受體有15個之多，血清素也會影響去甲腎上腺素；去甲基腎上腺素同樣也會影響血清素。你刺激了一個受體，其實間接刺激了一大堆神經(jīng)元受體，會引發(fā)連環(huán)反應(yīng)。尤其是抗抑郁藥，有可能造成腦內(nèi)多種元素紊亂。
所以，以后一定要有個概念：刺激受體的藥物一定要少用。如果你要用，在劑量上要非常小心。
張進(jìn)：是不是正因為上述原因，你放棄使用抗抑郁藥，轉(zhuǎn)而使用保護(hù)神經(jīng)的藥？
陸汝斌：近年來的研究顯示，雙相是一種明顯的神經(jīng)退化型疾病。各種活體腦影像學(xué)均顯示，雙相癥患者有腦細(xì)胞功能異常及神經(jīng)細(xì)胞減少以致造成腦萎縮的現(xiàn)象，正子造影也顯示患者腦中血流量及糖類代謝減少之情形。其中最明顯的是第三腦室擴(kuò)大、額葉內(nèi)葉及小腦灰質(zhì)減少。
平均而言，雙相患者若未經(jīng)治療，其腦部萎縮及退化的程度要較正常人快2.5倍。近年來也發(fā)現(xiàn)所謂情緒穩(wěn)定劑對雙相癥的治療，與該藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用有密切關(guān)系。
上個世紀(jì)90年代后，通過大量實驗，我們發(fā)現(xiàn)造成精神疾病的主要原因是大腦內(nèi)存在神經(jīng)毒素（細(xì)胞因子，cytokines）。這些毒素主要來源于兩方面：一是外在毒素，這會造成腦細(xì)胞壞死；二是自體基因體質(zhì)因素，使腦細(xì)胞提早死亡。這兩種情況均會產(chǎn)生過多的自由基，繼續(xù)毒害其他健康的神經(jīng)細(xì)胞。
比如當(dāng)我們腦內(nèi)因為某種原因進(jìn)入一些毒素，大腦內(nèi)開始分泌cytokines，它們原本是用來消滅及對抗外來的毒物或任何侵入者，但若分泌過多就會傷害自己的神經(jīng)元，成了自體免疫，就像白血球過少過多都是一種傷害。這些被殺死的神經(jīng)元由于非正常死亡，又釋放出大量毒素，于是形成了惡性循環(huán)。
自體基因體質(zhì)因素是指，基因所造成的先天體質(zhì)較為脆弱，到了一定的年齡比一般人更早破壞了自己的某些神經(jīng)元細(xì)胞。特別是在早期，外在毒素與基因體質(zhì)因素若產(chǎn)生交互作用，對人體及腦細(xì)胞的傷害更大，也就更容易造成疾病。
故此，我的治療理念和治療模式發(fā)生了變化，放棄了刺激型抗抑郁藥，轉(zhuǎn)向研究和使用保護(hù)腦神經(jīng)和促進(jìn)神經(jīng)再生的藥物。
我認(rèn)為，抗抑郁藥不斷刺激大腦皮層，提高其興奮性，不利于大腦的修復(fù)，而應(yīng)該以神經(jīng)滋養(yǎng)素（BDNF），來清除大腦廢物，消除發(fā)炎反應(yīng)，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的完整性。我已獲得了六項以上國際專利，都是關(guān)于這個方面的。
另外補(bǔ)充一下，以往的研究指出神經(jīng)滋養(yǎng)素的改變，可以預(yù)測癡呆癥預(yù)后的指標(biāo)。也就是BDNF越低，癡呆發(fā)展越快。
我們研究團(tuán)隊在2014年很仔細(xì)地選擇了足夠樣本的第一型雙相、精神分裂癥、物質(zhì)成癮不合并有其他的精神疾?。ㄈ缃箲]癥等）的患者及正常人，測定其血液中的BDNF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常人約在20、雙相癥為15、物質(zhì)濫用者根據(jù)其所用的物質(zhì)長短及毒性在10-15、精神分裂癥患者只有5。這些研究成果我們已在國際知名期刊發(fā)表了相應(yīng)的學(xué)術(shù)論文。
06、雙相如何藥物治療？
張進(jìn)：很多患者和家長反映，你對于雙相的治療，和國內(nèi)其他醫(yī)生很不一樣。
陸汝斌：雙相是一種神經(jīng)退化性疾病，可能存在神經(jīng)細(xì)胞減少、腦細(xì)胞功能異常、腦血流量減少、糖代謝減少、額葉及小腦灰質(zhì)減少、第三腦室擴(kuò)大、腦萎縮等情況，因此從對癥治療，改為神經(jīng)保護(hù)治療，尤其不能損傷多巴胺神經(jīng)元，是目前最科學(xué)的治療方法。
目前，我對于雙相的治療，是以情緒穩(wěn)定劑，也就是神經(jīng)保護(hù)劑為主，主要是德巴金、鋰鹽；輔之以營養(yǎng)神經(jīng)、排除毒素的藥，如氯氮平、右美沙芬、美金剛等；再加上一些調(diào)節(jié)代謝障礙和睡眠障礙的藥，如喹硫平等，用以解決煩躁、失眠、焦慮等問題。
雙相的治療，如果不做腦神經(jīng)保護(hù)，最后的結(jié)果都可能是加速腦萎縮。
張進(jìn)：你剛才提到了氯氮平。這個藥，多數(shù)醫(yī)生因其副作用大，都謹(jǐn)慎使用，或者把它作為最后的手段。但你卻經(jīng)常使用，還說“用氯氮平治療的患者最接近于正常人”，這是什么考慮？你對氯氮平的副作用是怎么認(rèn)識的？
陸汝斌：我認(rèn)為，對于氯氮平，存在著各種誤解。氯氮平是一個好藥，能夠排除體內(nèi)、腦內(nèi)的廢物，代謝毒素、細(xì)胞死亡廢物等，其排毒作用比其他藥物大1000倍。
氯氮平對抑郁癥、雙相、精神分裂癥都有很好的療效，它是對神經(jīng)遞質(zhì)種類影響最多的藥物，但對多巴胺的作用最小，幾乎沒有錐體外徑路癥候群。而且它是至今被公認(rèn)的治療精神分裂癥和雙相的精神癥狀最有效的一個藥物，這也挑戰(zhàn)了以往精神分裂癥和雙相與多巴胺相關(guān)的假說。
至于其副作用，往往被夸大了。比如大家談之色變的白細(xì)胞減少，這對于華人其實問題不大。這個藥是在歐美做的藥物實驗，歐美人因其基因特點，會出現(xiàn)白細(xì)胞減少的過敏反應(yīng)，而華人很少有。
再說劑量。對氯氮平的使用，看癥狀而定，雖只有3%的藥物通過血腦屏障，但就可以起效。一般雙相患者，氯氮平的每天劑量一般以不超過200mg為宜。先從25mg開始吃，逐漸增加。達(dá)到合適劑量，病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用6個月就可以開始減量。
張進(jìn)：有家屬反映，不論患者是誰，你都使用右美沙芬和美金剛，且往往劑量較為固定。為什么不同的病況，用的藥卻是固定的？
陸汝斌：右美沙芬是一種已被核準(zhǔn)使用多年的長效型鎮(zhèn)咳劑。然而近年內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，超低微量的右美沙芬，對多巴胺神經(jīng)元具有神經(jīng)保護(hù)作用。
二十幾年前，我們研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，每天服用極大劑量（500mg－1000mg）的右美沙芬，可以治療嗎啡戒斷的病人。壞處是，在這樣大的劑量下，有些病人有惡心嘔吐的現(xiàn)象。
2003年－2005年，神經(jīng)科學(xué)發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)各種神經(jīng)及精神疾病都與過度免疫所造成的神經(jīng)發(fā)炎反應(yīng)有密切關(guān)系。而右美沙芬在常用劑量的負(fù)六次方到負(fù)九次方下，依然有很好的抑制這種發(fā)炎反應(yīng)的作用，可以明顯減少各種因過度免疫作用而產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，其中效果幾乎可以幫人恢復(fù)到接近正常的水平。
當(dāng)然，這和傳統(tǒng)所知道的右美沙芬只作用于NMDA受體（N-甲基-D-天冬氨酸受體）有極大不同，因為這么微小的劑量根本不可能作用于NMDA受體。同時在超低微量下，傳統(tǒng)的負(fù)和副作用幾乎都沒有了，也不需要有任何顧忌。
往后更進(jìn)一步的研究還發(fā)現(xiàn)，右美沙芬的代謝產(chǎn)物3-HM（3羥基嗎啡喃 3-HydroxyMorphinan）可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分泌寶貴的神經(jīng)滋養(yǎng)素。雖然量不多，但具有加強(qiáng)保護(hù)神經(jīng)的作用，當(dāng)然對于身體細(xì)胞也有抗發(fā)炎和滋養(yǎng)細(xì)胞的作用。
這個突破性的發(fā)現(xiàn)后來申請到了國際專利，還發(fā)現(xiàn)它可以治療各種神經(jīng)精神疾病，也可以治療周邊心血管疾病（包括心臟、肝臟、腎臟等）。只要與過度免疫所引起的發(fā)炎反應(yīng)有關(guān)的疾?。òǚ逝?、高血脂等），都有一定的好處及治療價值。更重要的是，其所需要的劑量很低，成人每天只需15mg－30mg，而負(fù)和副作用幾乎沒有。
小劑量美金剛則可以增加神經(jīng)滋養(yǎng)素。傳統(tǒng)藥理學(xué)均認(rèn)為美金剛是一種NMDA接受器的抑制劑，主要用來治療中重度阿茲海默癥及柏金森氏癥。我們研究團(tuán)隊首先發(fā)現(xiàn)在超低劑量下（5mg/day約為治療阿茲海默癥1/4至1/5的劑量），它就有很強(qiáng)的神經(jīng)保護(hù)作用。美金剛同時可以減少自由基、過氧化等神經(jīng)毒物的產(chǎn)生，又可促進(jìn)神經(jīng)再生。此外，美金剛在體內(nèi)很少被代謝，大部分直接由腎臟排出。
也就是說，右美沙芬對排除毒物較有效果，而美金剛對保護(hù)神經(jīng)及神經(jīng)再生效果較佳，故兩種藥物在一定的劑量下合用有互補(bǔ)的作用。此結(jié)果已在2018年獲得國際專利。
不論美金剛或右美沙芬，均已經(jīng)在市面上使用數(shù)十年，在小劑量下基本上沒有毒副作用。很多前沿的醫(yī)療學(xué)者都了解這種使用方法。
張進(jìn)：關(guān)于情緒穩(wěn)定劑，你為什么不用鋰鹽？
陸汝斌：前面說過，我可能是國人最早使用鋰鹽的精神科醫(yī)師。但鋰鹽的治療窗太窄，濃度0.5以下沒有作用，濃度0.8以上容易鋰中毒。雙相癥患者又具有高自殺傾向，以往我處理過太多服用過量鋰鹽自殺的患者?，F(xiàn)在進(jìn)入老年，我不想再冒這個險了。而用德巴金，我顧慮要少得多。
張進(jìn)：但很多人認(rèn)為，德巴金會引起多囊卵巢綜合征，你不擔(dān)心？
陸汝斌：到現(xiàn)在沒有雙盲的研究能直接證明，吃德巴金會引發(fā)多囊卵巢綜合征。
07、如何診斷雙相
張進(jìn)：剛才談了雙相的藥物治療，再來談?wù)勗\斷。聽說你對雙相的診斷標(biāo)準(zhǔn)與大陸精神醫(yī)學(xué)界有差異，你是怎么診斷的？
陸汝斌：一般來說，雙相有一些診斷要點：持續(xù)一周以上的精力旺盛、活動增加，再加上以下癥狀：1.夸大；2. 睡眠減少；3. 話多，思維奔逸；4. 注意力分散；5. 不計后果的社交或投資、購物；等等。另外還有人會出現(xiàn)特殊的幻覺或妄想，如負(fù)有拯救地球或人類的特殊使命等。
此外，國際上認(rèn)為雙相障礙有一些重要的預(yù)測因子：早發(fā)的抑郁癥；頻繁的抑郁發(fā)作；有雙相障礙家族史；伴幻覺或妄想癥狀，等等。
我還注意到，華人雙相障礙會伴發(fā)廣泛性焦慮癥；大部分雙相障礙患者在輕躁狂期合并抑郁癥狀；青少年雙相障礙，躁期大多是煩躁而不是愉悅，內(nèi)心充滿矛盾與罪惡感，易怒而又后悔；貪食或暴食是雙相癥的一個表現(xiàn)；等等。
圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
張進(jìn)：我聽說，你在問診時，有一些獨特的辦法，比如觀察患者肩膀高低、臀部形態(tài)等等，這個依據(jù)是什么？
陸汝斌：具有如墊肩、小腿細(xì)、大腿后1/3粗、翹臀等體型特征的人，較容易是雙相，這是1972年美國哈佛大學(xué)精神學(xué)院院長莊明澤最早提出的。
我們在2013年發(fā)現(xiàn)這種特殊的體型與代謝異常有關(guān)。雙相患者從出生就有代謝紊亂的問題。正常人的代謝是先進(jìn)行糖代謝，再進(jìn)行脂肪代謝，最后是蛋白質(zhì)代謝。而雙相的代謝是糖、脂肪、蛋白質(zhì)同時代謝，所以會出現(xiàn)和正常人不一樣的體型，脂肪和肌肉分布不均衡。
張進(jìn)：問診時，你還會問到患者有關(guān)性的問題，有些小患者覺得不好意思。這對于診斷雙相有何意義？
陸汝斌：周期性的性波動是診斷雙相的參考依據(jù)之一，比如一段時間無欲望、一段時間性欲強(qiáng)烈等等。
性幻想同其他癥狀不一樣，基本不受環(huán)境因素的影響；性幻想和性行為也不一樣，只有本人知道，因此門診詢問患者這個方面的問題，是有意義的。畢竟其他指標(biāo)，如話多、購物、外出、熬夜等，受外部環(huán)境因素的影響大，而性欲、性幻想受到的影響就相對小得多。
08、關(guān)于療效和未來愿景
張進(jìn)：坦率地說，大陸患者和家屬對您的治療理念、治療方法以及治療效果，褒貶不一。關(guān)于治療效果，不知您的團(tuán)隊是否有比較確定的統(tǒng)計？對患者是否有長期跟蹤？
陸汝斌： 我來大陸一年半，接收的住院患者有200多人，再次復(fù)發(fā)需要住院的沒幾人。包括門診治療，看起來也比傳統(tǒng)治療方式的要好。當(dāng)然這只是觀察。限于人力，我們沒有對患者做更長期的跟蹤。
張進(jìn)：你在臺灣精神醫(yī)學(xué)界有很高的成就和地位，年事已高，為何來大陸行醫(yī)？將來你有什么樣的計劃？
陸汝斌：1995年，我第一次到北大去講學(xué)，開始和大陸有接觸；2000年以后，常常到北京來，發(fā)現(xiàn)兩岸的精神醫(yī)學(xué)有些差距。我是基督徒，我感知到上帝給我的使命，我應(yīng)該到這邊來。
本來我應(yīng)該65歲就來的。但我在臺灣有一個“卓越教授”的教職，一直延到68歲退休才來。
下一步，我打算做康復(fù)訓(xùn)練。僅僅給患者消除癥狀還不夠，還要幫助他們恢復(fù)社會功能。我打算打造一個專業(yè)團(tuán)隊，在北京附近找一個場地，來做這個事情。
陸汝斌簡歷：
前臺灣精神醫(yī)學(xué)會理事長，成大行為醫(yī)學(xué)研究所所長和精神科部主任，美國耶魯大學(xué)客座研究員，三軍總院精神醫(yī)學(xué)部主任，曾獲臺灣精神醫(yī)學(xué)界終身成就獎。
現(xiàn)任臺灣研究院研究員，亞太地區(qū)成癮醫(yī)學(xué)會理事，美國國家衛(wèi)生研究院/環(huán)境研究總署客座研究員，成大和國防醫(yī)學(xué)院兼任教授，自然（Nature）系列學(xué)術(shù)期刊、美國成癮醫(yī)學(xué)期刊和美國藥物基因組學(xué)與藥物蛋白質(zhì)組學(xué)期刊編輯。
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