心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。
③引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，造成血壓下降、休克、心力衰竭、黑朦、暈厥、猝死等臨床表現(xiàn)。
約有2%的急診病人有過心動(dòng)過速主訴
寬QRS波心動(dòng)過速占10%，其中超過半數(shù)為室速
窄QRS波心動(dòng)過速占90%，其中房顫45%、室上速35%、房撲8%
過緩性心律失常：
-竇性心動(dòng)過緩
-心臟驟停
-高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯
過速性心律失常：
-心動(dòng)過速（室上性-竇性、房性、交界性及室性）
-房顫及房撲
-心室顫動(dòng)及撲動(dòng)
頻發(fā)早搏
幾乎所有的心臟生理性或病理性改變均可導(dǎo)致。常見的有：
-心臟機(jī)械刺激（心導(dǎo)管術(shù)、起搏器導(dǎo)管、鄰近部位的插管）
1、終止心律失?！剐穆墒СＫ幬镏委?、體外心臟除顫器電復(fù)律、急診導(dǎo)管消融治療
2、改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，增加或減慢心室率，包括藥物、人工心臟起搏器治療等。
3、積極治療原發(fā)性疾病或糾正病因：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、心肌炎等。
1、房性、室性心律失常均可用
III類：胺碘酮（可達(dá)龍）、索他洛爾（施太可）
IA類：普魯卡因胺
IC類：普羅帕酮（心律平）
II類：普萘洛爾（心得安）、倍他樂克
2、主要用于房性或室上性心律失常
IV類：維拉帕米（異博定）
V類：洋地黃（西地蘭）、腺苷（ATP）
3、主要用于室性心律失常
IB類：利多卡因、苯妥英鈉、溴芐胺
1、竇性心動(dòng)過緩<60次/分
2、竇性停搏
3、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯
緩慢性心律失常的治療：
無明顯癥狀者—>45bpm，通常不需要特殊治療
急診處理
有癥狀者—植入起搏器治療VVI，DDD
平均心率<45bpm，最大HR＜90bpm
停搏時(shí)間>3秒
快慢綜合征：植入起搏器后+抗心律失常藥物
1、室上性心律失?！穆?gt;150次/分以上
①快速心房顫動(dòng)（Af）及房撲（AF）
②室上性心動(dòng)過速
-房室結(jié)折返型心動(dòng)過速（AVNRT）
-房室折返型心動(dòng)過速（AVRT）
-房性心動(dòng)過速
2、室性心律失常
①室性心動(dòng)過速
②部分室性早搏（頻發(fā)、成對(duì)、成串）
1、了解掌握關(guān)鍵信息
是否具有血流動(dòng)力學(xué)紊亂——涉及是否需要緊急電復(fù)律
是否已經(jīng)發(fā)生血栓并發(fā)癥——涉及溶栓、抗凝治療
年齡大小——涉及是控制心率還是藥物復(fù)律
2、需要立即復(fù)律的病人：
-房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)紊亂者，心超排除血栓
-預(yù)激綜合征合并房顫、旁道快速下傳（禁用洋地黃、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑 僅阻斷房室傳導(dǎo)，加重病情）
圖：預(yù)激綜合征合并房顫
3、房顫的復(fù)律
①電復(fù)律（2016年ESC房顫指南）
靜注可達(dá)龍150mg、簽字、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、安定10-20mg iv 、100-200J R波同步直流電（負(fù)極心尖部、正極右上胸部）除顫、可重復(fù)3次。術(shù)后心電、血壓監(jiān)護(hù)。
②藥物復(fù)律
-胺碘酮靜脈注射
-普羅帕酮靜脈注射
4、心室率控制
①常用的方法
1）心室率>110次/分，優(yōu)先靜脈用藥
-心功能差：西地蘭0.4mg+NS20ml iv，30min后可重復(fù)，同時(shí)口服地高辛0.25-0.125mg，QD
2）心室率＜110次/分，優(yōu)先口服用藥
-地高辛0.25-0.125mg，QD+倍他樂克12.5-25mg bid
②房顫控制心室率的藥物選擇
-預(yù)激綜合征（WPW）：Procainamide、Ibutilide
5、房顫急診中血栓并發(fā)癥的防治
①房顫復(fù)律的抗凝—前三后四
-常用華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班
②房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、禁忌復(fù)律的抗凝
-靜脈注射肝素，ATPP延長(zhǎng)1.5-2倍后復(fù)律，再抗凝4周。
1、藥物治療
①藥物選擇
-心功能受損者選用洋地黃、可達(dá)龍（IIb）
②終止室上性心動(dòng)過速的治療
1）腺苷與鈣通道拮抗劑
2）洋地黃與β受體阻滯劑
3）IA、IC及III類藥物應(yīng)用
4）其他藥物：興奮迷走神經(jīng)的藥物依酚氯銨：3-5mg iv，升壓藥苯腎上腺素 0.5-1mg iv 甲氧明 3-5mg iv 心肌梗塞、高血壓等禁用
2、非藥物治療
①刺激迷走神經(jīng)的方法
②電除顫治療
③急診射頻消蝕治療
可選藥物種類
靜脈用藥：
IB類：利多卡因
IC類：普羅帕酮（心律平）
III類：胺碘酮（可達(dá)龍）
II類：倍他樂克
IV類：維拉帕米（異博定）
急診常用藥物
祛除病因及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、抗心律失常藥物治療
5、異博定（維拉帕米）5-10mg iv
-除非發(fā)生了室顫，否則不主張電復(fù)律！
1、急診心律失常首先要區(qū)分緩慢性、快速性心律失常
2、處理原則以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、緩解癥狀為首選
3、緩慢性心律失常：異丙腎、阿托品、臨時(shí)起搏器為主要治療方法
4、快速性心律失常：
-藥物治療：心功能異常-胺碘酮、正常-普羅帕酮
5、積極糾正病因，防治并發(fā)癥也很關(guān)鍵
