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昨日，慢性阻塞性肺病全球倡議組織（GOLD）發(fā)表了 2021 版慢性阻塞性肺病診斷、治療和預(yù)防全球策略（GOLD 2021），為全球醫(yī)生提供了應(yīng)對(duì)慢阻肺的最新方案。

（視頻來(lái)源于葛蘭素史克）

2021年修訂版的主要變化是增加了第7章，其中我們總結(jié)了新冠肺炎在慢性阻塞性肺病背景下的相關(guān)要點(diǎn)，包括在大流行限制期間的遠(yuǎn)程隨訪建議。鑒于慢性阻塞性肺病在LMIC國(guó)家的巨大作用，我們?cè)黾恿耸佬l(wèi)組織對(duì)慢性阻塞性肺病診斷和惡化管理的最低干預(yù)措施。

本次更新新增了 244 篇參考文獻(xiàn)，涉及中低收入國(guó)家 COPD 管理、COPD 遺傳因素、COVID-19 大流行背景下的 COPD 管理等多個(gè)方面，其中還包括了一個(gè)遠(yuǎn)程隨訪單、兩個(gè)表格和一張圖。我們也從中發(fā)現(xiàn)，本次更新的內(nèi)容對(duì)疫苗、雙支擴(kuò)、三聯(lián)藥物都有很大程度上的支撐。

全文翻譯

第1章-定義和概述總體要點(diǎn)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病，其特征在于持續(xù)的呼吸癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡異常(通常由大量暴露于有害顆?；驓怏w引起)。最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。這些癥狀可能被患者低估了。慢性阻塞性肺病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是吸煙，但其他環(huán)境暴露，如生物質(zhì)燃料暴露和空氣污染也可能有影響。除了暴露，宿主因素也使個(gè)體易患慢性阻塞性肺病。這些包括遺傳異常、肺發(fā)育異常和加速衰老。慢性阻塞性肺病可能會(huì)不時(shí)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為惡化。在大多數(shù)患者中，慢性阻塞性肺病與顯著的伴隨慢性疾病相關(guān)，這增加了其發(fā)病率和死亡率。

定義

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病，其特征在于持續(xù)的呼吸癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡異常引起的，通常由大量暴露于有害顆?；驓怏w引起，并受包括異常肺發(fā)育在內(nèi)的宿主因素影響。顯著的共病可能對(duì)發(fā)病率和死亡率有影響。在沒(méi)有氣流限制的情況下，可能會(huì)有嚴(yán)重的肺部病變(如肺氣腫)，需要進(jìn)一步評(píng)估(圖1.1)。慢性氣流受限是慢性阻塞性肺病的特征，是由小氣道疾病和肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)的混合引起的，其相對(duì)影響因人而異。這些變化并不總是一起發(fā)生，而是隨著時(shí)間的推移以不同的速度演變。慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化、小氣道變窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，從而導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著喪失，并降低肺彈性反沖。反過(guò)來(lái)，這些變化削弱了氣道在呼氣期間保持開放的能力。小氣道的喪失也可能導(dǎo)致氣流受限，粘液纖毛功能障礙是該疾病的一個(gè)特征。氣流限制通常通過(guò)肺活量測(cè)定法來(lái)測(cè)量，因?yàn)檫@是最廣泛可用且可重復(fù)的肺功能測(cè)試。許多以前對(duì)慢性阻塞性肺病的定義都強(qiáng)調(diào)了術(shù)語(yǔ)“肺氣腫”和“慢性支氣管炎”，這些術(shù)語(yǔ)不包括在本次或早期GOLD報(bào)告中使用的定義中。肺氣腫，或肺(肺泡)氣體交換表面的破壞，是一個(gè)臨床上經(jīng)常(但不正確)使用的病理術(shù)語(yǔ)，僅描述慢性阻塞性肺病患者存在的幾種結(jié)構(gòu)異常之一。慢性支氣管炎，或連續(xù)兩年每年至少3個(gè)月出現(xiàn)咳嗽和咳痰，仍然是臨床和流行病學(xué)上有用的術(shù)語(yǔ)，但當(dāng)使用該定義時(shí)，僅在少數(shù)受試者中存在。然而，當(dāng)使用替代定義來(lái)定義慢性支氣管炎，或詢問(wèn)吸煙或職業(yè)吸入劑暴露水平較高的老年人群時(shí)，慢性支氣管炎的發(fā)病率更高。重要的是要認(rèn)識(shí)到慢性呼吸癥狀可能先于氣流受限的發(fā)展，并可能與急性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展相關(guān)。版權(quán)材料-不要復(fù)制或傳播5個(gè)事件。慢性呼吸癥狀也存在于肺活量正常的個(gè)體中大量沒(méi)有氣流受限的吸煙者有肺部疾病的結(jié)構(gòu)證據(jù)，表現(xiàn)為肺氣腫、氣道壁增厚和氣體潴留的不同表現(xiàn)。

慢性阻塞性肺病的負(fù)擔(dān)慢性阻塞性肺病是全世界發(fā)病率和死亡率的主要原因，導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且還在增加。慢性阻塞性肺病的患病率、發(fā)病率和死亡率因國(guó)家和國(guó)內(nèi)不同群體而異。慢性阻塞性肺病是長(zhǎng)期累積暴露于有害氣體和顆粒的復(fù)雜相互作用的結(jié)果，再加上各種宿主因素，包括遺傳、氣道高反應(yīng)性和兒童時(shí)期肺部發(fā)育不良。慢性阻塞性肺病的流行通常與吸煙的流行直接相關(guān)，盡管在許多戶外國(guó)家，職業(yè)和室內(nèi)空氣污染(由燃燒木材和其他生物量燃料造成)是慢性阻塞性肺病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。由于持續(xù)暴露于慢性阻塞性肺病風(fēng)險(xiǎn)因素和世界人口老齡化，預(yù)計(jì)今后幾十年慢性阻塞性肺病的發(fā)病率和負(fù)擔(dān)將會(huì)增加；隨著壽命的延長(zhǎng)，越來(lái)越多的人將表示暴露于慢性阻塞性肺病風(fēng)險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期影響。關(guān)于慢性阻塞性肺病負(fù)擔(dān)的信息可以在國(guó)際網(wǎng)站上找到，例如:世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)世界銀行/世衛(wèi)組織全球疾病負(fù)擔(dān)研究患病率由于調(diào)查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分析方法的差異，現(xiàn)有的慢性阻塞性肺病患病率數(shù)據(jù)差異很大。重要的是，所有的研究都僅通過(guò)肺活量測(cè)定法而不是癥狀和肺活量測(cè)定法的組合來(lái)定義慢性阻塞性肺病。對(duì)患病率的最低估計(jì)是基于醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺病或類似疾病診斷的自我報(bào)告。例如，大多數(shù)國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，不到6%的成年人被告知患有慢性阻塞性肺病。這可能反映了對(duì)慢性阻塞性肺病的普遍認(rèn)識(shí)不足和診斷不足。盡管情況復(fù)雜，但正在出現(xiàn)的數(shù)據(jù)能夠更準(zhǔn)確地估計(jì)慢性阻塞性肺病的患病率。系統(tǒng)回顧和薈萃分析，包括1990年至2004年在28個(gè)國(guó)家進(jìn)行的研究，提供的證據(jù)表明，吸煙者和前吸煙者的慢性阻塞性肺病患病率明顯高于非吸煙者，年齡≥ 40歲者高于年齡< 40歲者，男性高于女性。拉丁美洲阻塞性肺疾病調(diào)查項(xiàng)目(PLATINO)在五個(gè)拉丁美洲國(guó)家(巴西、智利、墨西哥、烏拉圭和委內(nèi)瑞拉)的一個(gè)主要城市檢查了40歲以上人群中支氣管擴(kuò)張后氣流受限的患病率。在每個(gè)國(guó)家，慢性阻塞性肺病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而急劇上升，在60歲以上的人群中患病率最高。總?cè)丝谥械幕疾÷蕪哪鞲缒鞲绯堑?.8%到烏拉圭蒙得維的亞的19.7%不等。在所有五個(gè)城市中，男性的患病率明顯高于女性，這與奧地利薩爾茨堡等歐洲城市的調(diào)查結(jié)果形成對(duì)比。阻塞性肺疾病負(fù)擔(dān)(BOLD)計(jì)劃還使用了一種標(biāo)準(zhǔn)化方法，包括問(wèn)卷調(diào)查和支氣管擴(kuò)張前后肺活量測(cè)定，以評(píng)估世界各地40歲及以上人群中慢性阻塞性肺病的患病率和風(fēng)險(xiǎn)因素。在29個(gè)國(guó)家完成了調(diào)查，另有9個(gè)國(guó)家正在進(jìn)行研究。GOLD報(bào)告肺功能比早期研究更差，慢性阻塞性肺病2級(jí)或更高的患病率總體為10.1%(東南4.8)，男性為11.8%(東南7.9)，和8.5%(東南5.8)，從不吸煙者中慢性阻塞性肺病的患病率為3-11%。英國(guó)疾病控制和預(yù)防中心還研究了北非和撒哈拉以南非洲以及沙特阿拉伯的慢性阻塞性肺病患病率，并發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。根據(jù)英國(guó)疾病控制和預(yù)防中心和其他大規(guī)模流行病學(xué)研究，估計(jì)2010年慢性阻塞性肺病病例數(shù)為384例，全球患病率為11.7% (95%置信區(qū)間為8.4%–8.5%) 每年約有300萬(wàn)人死亡。隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙率的上升，以及高收入國(guó)家人口的老齡化，預(yù)計(jì)在未來(lái)40年內(nèi)，慢性阻塞性肺病的發(fā)病率將上升，到2060年，每年可能有超過(guò)540萬(wàn)人死于慢性阻塞性肺病和相關(guān)疾病。

發(fā)病率

傳統(tǒng)上包括醫(yī)生就診、急診就診和住院治療。雖然慢性阻塞性肺疾病數(shù)據(jù)庫(kù)中的這些結(jié)果參數(shù)不太容易獲得，通常比死亡率數(shù)據(jù)庫(kù)更不可靠，但迄今為止對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的研究表明，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，15-17歲的慢性阻塞性肺疾病患者可能在更早的年齡出現(xiàn)合并癥的發(fā)展。慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率可能受到與吸煙、衰老和慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的其他伴隨慢性疾病(如心血管疾病、肌肉骨骼損傷、糖尿病)的影響。這些慢性疾病除了干擾慢性阻塞性肺病的管理外，還可能嚴(yán)重?fù)p害患者的健康狀況，并且是慢性阻塞性肺病患者住院和費(fèi)用的主要驅(qū)動(dòng)因素。

死亡率

世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)每年公布世衛(wèi)組織所有區(qū)域選定死因的死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；更多信息可從世衛(wèi)組織衛(wèi)生政策證據(jù)部門獲得。但是，由于慢性阻塞性肺病術(shù)語(yǔ)的使用不一致，必須謹(jǐn)慎解釋數(shù)據(jù)。在《國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)中，由慢性阻塞性肺病或慢性氣道阻塞引起的死亡被包括在“慢性阻塞性肺病及相關(guān)疾病”的大類中(ICD-10代碼J42-46)。

對(duì)慢性阻塞性肺病的認(rèn)識(shí)不足和診斷不足降低了死亡率數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。此外，行政衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄的慢性阻塞性肺病診斷代碼的準(zhǔn)確性也不確定。在一些管轄區(qū)，對(duì)行政衛(wèi)生數(shù)據(jù)的依賴，特別是那些只記錄住院的數(shù)據(jù)，可能低估了慢性阻塞性肺病的負(fù)擔(dān)。在死亡率數(shù)據(jù)中記錄與慢性阻塞性肺病相關(guān)的死亡的可靠性也是有問(wèn)題的。雖然慢性阻塞性肺病通常是主要的死亡原因，但它更有可能被列為促成死亡的原因或被完全從死亡證書中刪除。然而，很明顯，慢性阻塞性肺病是大多數(shù)國(guó)家最重要的死亡原因之一。例如，在2011年，慢性阻塞性肺病是美國(guó)第三大死亡原因。這種與慢性阻塞性肺病相關(guān)的死亡率的增加主要是由吸煙流行的擴(kuò)大造成的；降低其他常見死亡原因(如缺血性心臟病、傳染病)的死亡率；世界人口老齡化，特別是在高收入國(guó)家；以及缺乏有效的疾病調(diào)節(jié)療法。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

慢性阻塞性肺病與顯著的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)。在歐盟，呼吸系統(tǒng)疾病的總直接成本估計(jì)約占年度醫(yī)療保健預(yù)算總額的6%，其中慢性阻塞性肺病占呼吸系統(tǒng)疾病成本的56%(386億歐元)。在美國(guó)，慢性阻塞性肺病的估計(jì)直接成本為320億美元，間接成本為204億美元。慢性阻塞性肺病惡化在醫(yī)療保健系統(tǒng)的慢性阻塞性肺病總負(fù)擔(dān)中占最大比例。毫不奇怪，慢性阻塞性肺病的嚴(yán)重程度和護(hù)理成本之間有著驚人的直接關(guān)系，并且成本分布隨著疾病的進(jìn)展而變化。例如，隨著慢性阻塞性肺病嚴(yán)重程度的增加，住院和動(dòng)態(tài)氧氣費(fèi)用飆升。對(duì)家庭護(hù)理直接醫(yī)療支出的任何估計(jì)都低估了家庭護(hù)理對(duì)社會(huì)的真實(shí)成本，因?yàn)樗雎粤思彝コ蓡T為慢性阻塞性肺病患者提供的護(hù)理的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

在發(fā)展中國(guó)家，直接醫(yī)療費(fèi)用可能不如慢性阻塞性肺病對(duì)工作場(chǎng)所和家庭生產(chǎn)率的影響重要。由于醫(yī)療保健部門可能不會(huì)為嚴(yán)重殘疾的個(gè)人提供長(zhǎng)期支持性護(hù)理服務(wù)，慢性阻塞性肺病可能會(huì)迫使至少兩個(gè)人離開工作場(chǎng)所——受影響的個(gè)人和一名家庭成員，他們現(xiàn)在必須呆在家里照顧他們的殘疾親屬。由于人力資本往往是發(fā)展中國(guó)家最重要的國(guó)家資產(chǎn)，慢性阻塞性肺病的間接成本可能對(duì)經(jīng)濟(jì)構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

社會(huì)負(fù)擔(dān)

由于死亡率只提供了人類疾病負(fù)擔(dān)的有限視角，因此我們希望找到其他的版權(quán)材料——不要復(fù)制或分發(fā)國(guó)家內(nèi)部和國(guó)家之間一致且可測(cè)量的8種疾病負(fù)擔(dān)衡量標(biāo)準(zhǔn)?！度蚣膊∝?fù)擔(dān)研究》(GBD)的作者設(shè)計(jì)了一種方法，通過(guò)綜合衡量每一個(gè)健康問(wèn)題的負(fù)擔(dān)，來(lái)估計(jì)主要疾病和傷害造成的死亡率和殘疾率:殘疾調(diào)整生命年(DALY）特定情況下的殘疾調(diào)整生命年是因過(guò)早死亡而損失的年數(shù)和殘疾生活年數(shù)的總和，并根據(jù)殘疾的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。GBD研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺病是全世界殘疾和死亡的一個(gè)越來(lái)越大的因素。2005年，慢性阻塞性肺病是全球殘疾調(diào)整壽命損失的第八大主要原因，但到2013年，慢性阻塞性肺病被列為殘疾調(diào)整壽命損失的第五大主要原因。在美國(guó)，慢性阻塞性肺病是殘疾調(diào)整壽命損失減少的第二大主要原因，僅次于缺血性心臟病。

影響疾病發(fā)展和進(jìn)展的因素

雖然吸煙是研究最充分的慢性阻塞性肺病風(fēng)險(xiǎn)因素，但它不是唯一的風(fēng)險(xiǎn)因素，流行病學(xué)研究也有一致的證據(jù)表明，非吸煙者也可能發(fā)展為慢性氣流受限。許多關(guān)于慢性阻塞性肺病風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)來(lái)自橫斷面流行病學(xué)研究，這些研究確定了相關(guān)性而不是因果關(guān)系。然而，與患有慢性阻塞性肺病的吸煙者相比，患有慢性氣流受限的從不吸煙者的癥狀更少，疾病更輕，全身炎癥的負(fù)擔(dān)更低。有趣的是，與沒(méi)有慢性氣流受限的吸煙者相比，患有慢性氣流受限的從不吸煙者似乎沒(méi)有增加肺癌或心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，有證據(jù)表明，他們患肺炎和死于呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。

盡管對(duì)慢性阻塞性肺病的幾項(xiàng)縱向研究跟蹤了群體和人群長(zhǎng)達(dá)20年，但迄今為止，沒(méi)有研究監(jiān)測(cè)疾病的整個(gè)過(guò)程，也沒(méi)有研究包括對(duì)形成個(gè)人未來(lái)慢性阻塞性肺病風(fēng)險(xiǎn)可能很重要的產(chǎn)前和圍產(chǎn)期。因此，目前對(duì)慢性阻塞性肺疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的理解在許多方面仍然不完整。

慢性阻塞性肺病是基因和環(huán)境之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果。吸煙是慢性阻塞性肺病的主要環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素，然而，即使是重度吸煙者，不到50%的人在一生中患慢性阻塞性肺病。盡管遺傳可能在改變吸煙者患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮作用，但也可能涉及其他風(fēng)險(xiǎn)因素。例如，性可能影響一個(gè)人是否開始吸煙或經(jīng)歷某些職業(yè)或環(huán)境暴露；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況可能與兒童的出生體重有關(guān)(因?yàn)樗绊懛蔚纳L(zhǎng)和發(fā)育，進(jìn)而影響疾病的易感性)；更長(zhǎng)的預(yù)期壽命將使更多的人暴露在風(fēng)險(xiǎn)因素中。了解風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系和相互作用需要進(jìn)一步調(diào)查。

遺傳因素

最有文獻(xiàn)記載的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素是α-1抗胰蛋白酶(AATD，48)的嚴(yán)重遺傳缺陷，α-1抗胰蛋白酶是絲氨酸蛋白酶的主要循環(huán)抑制劑。雖然AATD缺乏癥只與世界人口的一小部分有關(guān)，但它說(shuō)明了基因和環(huán)境暴露之間的相互作用，這種相互作用使個(gè)體易患慢性阻塞性肺病。對(duì)歐洲人群20項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，0.12%的慢性阻塞性肺疾病患者(范圍為0.08-0.24%)存在AATD匹薩基因型，患病率從北歐的1/408到東歐的1/1274不等。

在吸煙者和重度慢性阻塞性肺疾病患者的兄弟姐妹中觀察到氣流受限的顯著家族風(fēng)險(xiǎn)，這表明遺傳和環(huán)境因素可能影響這種易感性。單個(gè)基因，如編碼基質(zhì)金屬蛋白酶12 (MMP-12)和谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶的基因，與肺功能下降51或慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)52有關(guān)。一些全基因組關(guān)聯(lián)研究將遺傳版權(quán)材料-請(qǐng)勿復(fù)制或分布9個(gè)基因座與慢性阻塞性肺病(或FEV1或FEV1/FVC為表型)聯(lián)系起來(lái)，包括α-煙堿乙酰膽堿受體附近的標(biāo)記、刺猬相互作用蛋白(HHIP)和其他幾個(gè)基因。然而，這些基因是直接導(dǎo)致慢性阻塞性肺病還是僅僅是致病基因的標(biāo)志仍不確定。

年齡和性別

年齡經(jīng)常被列為慢性阻塞性肺病的危險(xiǎn)因素。尚不清楚健康老化是否會(huì)導(dǎo)致慢性阻塞性肺病，或者年齡是否反映了一生中累積暴露的總和。氣道和軟組織的老化模擬了與慢性阻塞性肺病相關(guān)的一些結(jié)構(gòu)變化。免疫途徑和氣道損傷模式的性別相關(guān)差異可能是可見的，并且可能具有臨床重要性。這方面需要做更多的工作。過(guò)去，大多數(shù)研究報(bào)告說(shuō)，男性的慢性阻塞性肺病患病率和死亡率高于女性，但后來(lái)來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)報(bào)告說(shuō)，現(xiàn)在男性和女性的慢性阻塞性肺病患病率幾乎相等，這可能反映了吸煙模式的變化。雖然有爭(zhēng)議，但一些研究甚至表明，女性比男性更容易受到煙草煙霧的影響，60-62歲導(dǎo)致同等吸煙量的更嚴(yán)重的疾病。這一觀點(diǎn)已在動(dòng)物研究和人類病理學(xué)標(biāo)本中得到驗(yàn)證，這些研究表明，盡管有類似的煙草煙霧暴露史，但與患有慢性阻塞性肺病的男性相比，女性患小氣道疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。

肺生長(zhǎng)發(fā)育

妊娠期、分娩期和兒童期及青春期的暴露過(guò)程會(huì)影響肺的生長(zhǎng)。最大肺功能的降低(通過(guò)肺活量測(cè)定法測(cè)量)可能會(huì)確定患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體。任何影響妊娠期和兒童期肺生長(zhǎng)的因素都有可能增加個(gè)體患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)。例如，一項(xiàng)大型研究和薈萃分析證實(shí)了出生體重和成年后FEV1之間的正相關(guān)性，幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了早期兒童肺部感染的影響。早期生活中被稱為“童年不利因素”的因素在預(yù)測(cè)成人生活中的肺功能方面似乎與大量吸煙一樣重要。一項(xiàng)研究評(píng)估了三個(gè)不同的縱向隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)約50%的患者因肺功能V1隨時(shí)間加速下降而發(fā)展為慢性阻塞性肺病，而另50%的患者因肺生長(zhǎng)和發(fā)育異常(肺功能隨時(shí)間正常下降；圖1.2)。醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)全國(guó)健康與發(fā)展調(diào)查記錄了吸煙與嬰兒呼吸道感染以及43歲時(shí)早期生活家庭過(guò)度擁擠與肺功能之間的協(xié)同作用。

暴露粒子

在世界范圍內(nèi)，吸煙是慢性阻塞性肺病最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素。與不吸煙者相比，吸煙者的呼吸系統(tǒng)癥狀和肺功能異常的患病率更高，F(xiàn)EV1的年下降率更高，COPD的死亡率也更高。其他類型的煙草(如煙斗、雪茄、水管)和大麻煙也是COPD的危險(xiǎn)因素。被動(dòng)接觸香煙煙霧，也稱為環(huán)境煙草煙霧(ETS)，也可能通過(guò)增加肺部吸入顆粒和氣體的總負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸癥狀和COPD。懷孕期間吸煙可能會(huì)影響胎兒在子宮內(nèi)的肺生長(zhǎng)和發(fā)育，并可能影響免疫系統(tǒng)的啟動(dòng)，從而對(duì)胎兒構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。

職業(yè)暴露，包括有機(jī)和無(wú)機(jī)粉塵、化學(xué)試劑和煙霧，是慢性阻塞性肺病的一個(gè)未被充分認(rèn)識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)基于人群的英國(guó)生物庫(kù)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，包括雕塑家、園丁和倉(cāng)庫(kù)工人在內(nèi)的職業(yè)與從不吸煙者和從不哮喘患者患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一項(xiàng)橫斷面觀察研究表明，自我報(bào)告的工作場(chǎng)所粉塵和煙霧暴露不僅與氣流受限和呼吸系統(tǒng)癥狀增加有關(guān)，還與更多的肺氣腫和氣體潴留有關(guān)。通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)男性和女性進(jìn)行評(píng)估。一項(xiàng)基于美國(guó)人口的大型國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查對(duì)近10，000名年齡在30-75歲之間的成年人進(jìn)行的調(diào)查分析估計(jì)，工作場(chǎng)所暴露導(dǎo)致的慢性阻塞性肺病的比例總體為19.2%，這些估計(jì)與美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表的一份聲明相一致，該聲明得出結(jié)論認(rèn)為，職業(yè)暴露占慢性阻塞性肺病癥狀或功能損害的10-20%。世界上管制較少地區(qū)職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐洲和北美的研究報(bào)告。

木材、動(dòng)物糞便、作物殘?bào)w和煤，通常在明火或功能不良的爐子中燃燒，可能導(dǎo)致室內(nèi)空氣污染程度非常高。越來(lái)越多的證據(jù)表明，室內(nèi)生物量暴露于烹飪過(guò)程中使用的現(xiàn)代和傳統(tǒng)燃料可能會(huì)使許多發(fā)展中國(guó)家的婦女患上慢性阻塞性肺病。全世界近30億人使用生物量和煤作為烹飪、取暖和其他家庭需求的主要能源。因此，全球面臨風(fēng)險(xiǎn)的人口非常多。缺乏與生物質(zhì)相關(guān)的慢性阻塞性肺病的研究，盡管從觀察研究中獲得的證據(jù)有限，表明改用更清潔的烹飪?nèi)剂匣驕p少接觸可能會(huì)降低不吸煙者患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)。

高水平的城市空氣污染對(duì)患有心臟病或肺病的人有害。室外空氣污染作為慢性阻塞性肺病風(fēng)險(xiǎn)因素的作用尚不清楚，但與吸煙的作用相比，它在成人中的作用似乎相對(duì)較小。橫斷面分析表明，環(huán)境顆粒物水平(PM2.5/10)與慢性阻塞性肺病患病率之間存在關(guān)聯(lián)。然而，有證據(jù)表明，空氣污染對(duì)肺的成熟和發(fā)育有顯著影響。例如，兒童健康研究發(fā)現(xiàn)，與來(lái)自NO2和PM2.5.水平最低的社區(qū)的兒童相比，來(lái)自空氣動(dòng)力學(xué)直徑(PM2.5)中的二氧化氮(NO2)和顆粒物水平最高(2.5微米)的社區(qū)的兒童肺功能降低(定義為FEV1 <預(yù)測(cè)值的80%)的可能性高近5倍。重要的是，環(huán)境NO2和PM2.5水平的降低顯著降低了肺生長(zhǎng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。然而，短期、高峰暴露和長(zhǎng)期暴露的相對(duì)影響。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

貧困一直與氣流阻塞有關(guān)，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，然而，尚不清楚這種模式是否反映了暴露于室內(nèi)和室外空氣污染物、擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、感染或與較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的其他因素。

哮喘和氣道高反應(yīng)性

哮喘可能是慢性氣流受限和慢性阻塞性肺病的危險(xiǎn)因素。在圖森氣道阻塞性疾病流行病學(xué)研究縱向隊(duì)列的一份報(bào)告中，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，患有哮喘的成年人患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有哮喘的成年人高12倍。在對(duì)吸煙進(jìn)行調(diào)整后。另一項(xiàng)對(duì)哮喘患者的縱向研究發(fā)現(xiàn)，約20%的受試者出現(xiàn)了不可逆的氣流受限和傳輸系數(shù)降低。第三項(xiàng)縱向研究觀察到，自報(bào)的哮喘與普通人群中FEV1的過(guò)度喪失有關(guān)。一項(xiàng)研究檢查了哮喘兒童的肺生長(zhǎng)下降模式，發(fā)現(xiàn)11%的受試者在成年早期出現(xiàn)了肺功能損害，這與慢性阻塞性肺病的肺活量分級(jí)一致。在歐洲共同體呼吸健康調(diào)查中，氣道高反應(yīng)性是僅次于吸煙的慢性阻塞性肺病的主要危險(xiǎn)因素，占人群歸因危險(xiǎn)的15%(吸煙的人群歸因危險(xiǎn)為39%)。哮喘非吸煙者和非哮喘吸煙者的慢性氣流受限的病理學(xué)特征明顯不同，這表明即使肺功能同樣降低，這兩種疾病實(shí)體也可能保持不同。然而，在成人中區(qū)分哮喘和慢性阻塞性肺病在臨床上有時(shí)可能很困難。

氣道高反應(yīng)性可以在沒(méi)有哮喘臨床診斷的情況下存在，并且在人群研究中已被證明是慢性阻塞性肺病和呼吸死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是輕度慢性阻塞性肺病患者肺功能過(guò)度下降的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

慢性支氣管炎

在Fletcher及其同事的開創(chuàng)性研究中，慢性支氣管炎與肺功能加速下降無(wú)關(guān)。然而，隨后的研究觀察到粘液分泌過(guò)多與FEV1下降增加之間的聯(lián)系，在吸煙的年輕成人中，慢性支氣管炎的存在與發(fā)展為COPD的可能性增加有關(guān)。慢性支氣管炎還與惡化總數(shù)和嚴(yán)重性增加的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

傳染病

兒童嚴(yán)重呼吸道感染史與成年后肺功能下降和呼吸道癥狀增加有關(guān)。101對(duì)感染的易感性在慢性阻塞性肺病的惡化中起作用，但對(duì)疾病發(fā)展的影響尚不清楚。在一項(xiàng)大型觀察性研究中，銅綠假單胞菌定植獨(dú)立預(yù)測(cè)惡化住院風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率增加。111有證據(jù)表明，與艾滋病毒陰性對(duì)照組相比，艾滋病毒患者患慢性阻塞性肺病的風(fēng)險(xiǎn)增加(11項(xiàng)研究；集合優(yōu)勢(shì)比為1.14 (95%置信區(qū)間1.05，1.25)112；結(jié)核病也被確定為慢性阻塞性肺病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。113此外，結(jié)核病既是慢性阻塞性肺病的一種鑒別診斷，也是一種潛在的共病。

病理學(xué)、發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)

吸入香煙煙霧或其他有害顆粒，如來(lái)自生物質(zhì)燃料的煙霧，會(huì)導(dǎo)致肺部炎癥。肺部炎癥是一種正常反應(yīng)，在發(fā)展為慢性阻塞性肺病的患者中似乎得到了改善。這種慢性炎癥反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)質(zhì)組織破壞(導(dǎo)致肺氣腫)，并破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制(導(dǎo)致小氣道纖維化)。這些病理變化導(dǎo)致氣體滯留和漸進(jìn)氣流受限。下面是一個(gè)簡(jiǎn)要的概述，描述和總結(jié)了慢性阻塞性肺病的病理變化，它們的細(xì)胞和分子機(jī)制，以及這些是如何構(gòu)成這種疾病的生理異常和癥狀特征的。

病理學(xué)

在氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺脈管系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了慢性阻塞性肺病特有的病理變化。在慢性阻塞性肺病中觀察到的病理變化包括慢性炎癥，在肺的不同部位特定炎癥細(xì)胞類型的數(shù)量增加，以及由反復(fù)損傷和修復(fù)引起的結(jié)構(gòu)變化。一般來(lái)說(shuō)，氣道的炎癥和結(jié)構(gòu)變化隨著疾病的嚴(yán)重程度而增加，并持續(xù)到戒煙。大多數(shù)病理數(shù)據(jù)來(lái)自對(duì)吸煙者的研究，當(dāng)其他因素起作用時(shí)，氣道和實(shí)質(zhì)疾病的平衡不一定是假設(shè)的。系統(tǒng)性炎癥可能存在，并可能在慢性阻塞性肺疾病患者的多種共病情況中起作用。

發(fā)病機(jī)制

在慢性阻塞性肺病患者呼吸道中觀察到的炎癥似乎是呼吸道對(duì)慢性刺激物(如吸煙)的正常炎癥反應(yīng)的改變。這種放大炎癥的機(jī)制尚不清楚，但至少部分是由基因決定的。雖然一些患者在不吸煙的情況下發(fā)展為慢性阻塞性肺病，但這些患者的炎癥反應(yīng)的性質(zhì)尚不清楚。氧化應(yīng)激和肺部蛋白酶的過(guò)量可能會(huì)進(jìn)一步改變肺部炎癥。這些機(jī)制可能共同導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病的特征性病理變化。戒煙后肺部炎癥通過(guò)未知的機(jī)制持續(xù)存在，盡管肺部微生物組中的自身抗原和擾動(dòng)可能起作用。伴隨的慢性疾病也可能發(fā)生類似的機(jī)制。

氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激可能是慢性阻塞性肺病的一個(gè)重要放大機(jī)制。氧化應(yīng)激的生物標(biāo)志物(如過(guò)氧化氫、8-異前列腺素)在慢性阻塞性肺病患者的呼出氣冷凝液、痰液和體循環(huán)中增加。氧化應(yīng)激在惡化過(guò)程中進(jìn)一步增加。氧化劑既由香煙煙霧和其他吸入顆粒物產(chǎn)生，也由激活的炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放。由于調(diào)節(jié)許多抗氧化基因的轉(zhuǎn)錄因子Nrf2水平降低，COPD患者的內(nèi)源性抗氧化劑也可能減少。

蛋白酶-抗蛋白酶失衡。有令人信服的證據(jù)表明，在慢性阻塞性肺病患者的肺中，分解結(jié)締組織成分的蛋白酶和平衡這種版權(quán)材料的抗蛋白酶之間存在不平衡。在慢性阻塞性肺病患者中觀察到源自炎癥細(xì)胞和上皮細(xì)胞的幾種蛋白酶的水平增加。越來(lái)越多的證據(jù)表明這些蛋白酶可能相互作用。蛋白酶介導(dǎo)的彈性蛋白(肺實(shí)質(zhì)中的主要結(jié)締組織成分)的破壞被認(rèn)為是肺氣腫的一個(gè)重要特征，但在氣道變化中可能更難建立。

炎癥細(xì)胞。COPD的特征是外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管中巨噬細(xì)胞數(shù)量增加，以及活化的中性粒細(xì)胞和包括Tc1、Th1、Th17和ILC3細(xì)胞在內(nèi)的淋巴細(xì)胞增加。在一些患者中，嗜酸性粒細(xì)胞、Th2或ILC2細(xì)胞也可能增加。所有這些炎癥細(xì)胞，以及上皮細(xì)胞和其他結(jié)構(gòu)細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)。一項(xiàng)研究表明，局部IgA缺乏與細(xì)菌移位、小氣道炎癥和氣道重塑有關(guān)。

炎癥介質(zhì)。已證明在COPD患者中增加的多種炎癥介質(zhì)從循環(huán)中吸引炎癥細(xì)胞(趨化因子)，放大炎癥過(guò)程(促炎細(xì)胞因子)，并誘導(dǎo)結(jié)構(gòu)變化(生長(zhǎng)因子)。

支氣管周圍和間質(zhì)纖維化。據(jù)報(bào)道，慢性阻塞性肺病患者或無(wú)癥狀吸煙者出現(xiàn)支氣管周圍纖維化和間質(zhì)混濁。在吸煙者或患有慢性阻塞性肺病的先前氣道炎癥患者中可能發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)因子的過(guò)度產(chǎn)生。炎癥可能先于纖維化的發(fā)展，或氣道壁本身的反復(fù)損傷可能導(dǎo)致肌肉和纖維組織的過(guò)度產(chǎn)生。這可能是小氣道受限發(fā)展的一個(gè)促成因素，最終可能先于肺氣腫發(fā)展的閉塞。

COPD和哮喘炎癥的差異。雖然慢性阻塞性肺病和哮喘都與呼吸道慢性炎癥有關(guān)，但這兩種疾病涉及的炎癥細(xì)胞和介質(zhì)存在差異。132一些慢性阻塞性肺病患者具有嗜酸性粒細(xì)胞增多的炎癥模式

病理生理學(xué)

現(xiàn)在已經(jīng)很好地理解了慢性阻塞性肺病的潛在疾病過(guò)程如何導(dǎo)致特征性生理異常和癥狀。例如，周圍氣道的炎癥和狹窄導(dǎo)致FEV1.134減少。肺氣腫導(dǎo)致的實(shí)質(zhì)破壞也導(dǎo)致氣流受限，并導(dǎo)致氣體轉(zhuǎn)移減少。也有新的證據(jù)表明，除了氣道狹窄，還有小氣道的喪失，這可能導(dǎo)致氣流受限。

氣流限制和氣體捕集。小氣道炎癥、纖維化和管腔滲出物的程度與FEV1和FEV1/FVC比值的降低有關(guān)，可能與FEV1的加速下降有關(guān)，F(xiàn)EV1的加速下降是慢性阻塞性肺病的特征。這種外周氣道限制在呼氣期間逐漸截留氣體，導(dǎo)致過(guò)度充氣。靜態(tài)過(guò)度充氣會(huì)降低吸氣能力，通常與運(yùn)動(dòng)期間的動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣相關(guān)，導(dǎo)致呼吸困難增加和運(yùn)動(dòng)能力受限。這些因素導(dǎo)致呼吸肌固有的收縮特性受損。據(jù)認(rèn)為，過(guò)度充氣在疾病早期發(fā)生，是勞力性呼吸困難的主要機(jī)制。作用于外周氣道的支氣管擴(kuò)張劑減少氣體滯留，從而減少肺容量，改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力。

氣體交換異常。氣體交換異常導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，在慢性阻塞性肺疾病中有幾種機(jī)制。一般來(lái)說(shuō)，隨著疾病的發(fā)展，氧氣和二氧化碳的氣體轉(zhuǎn)移會(huì)惡化。通氣減少也可能是由于通氣驅(qū)動(dòng)力降低或死腔通氣增加。這可能導(dǎo)致二氧化碳滯留，當(dāng)它與通氣減少結(jié)合時(shí)，由于呼吸的努力增加，因?yàn)榘鏅?quán)材料-不要復(fù)制或分發(fā)嚴(yán)重受限和過(guò)度膨脹與通氣肌肉損傷相結(jié)合的。肺泡通氣的異常和肺血管床的減少進(jìn)一步惡化了通氣灌注比的異常。

粘液分泌過(guò)多。粘液分泌過(guò)多，導(dǎo)致慢性咳嗽，是慢性支氣管炎的一個(gè)特征，不一定與氣流受限有關(guān)。相反，并非所有COPD患者都有粘液分泌過(guò)多的癥狀。當(dāng)存在粘液時(shí)，粘液高分泌是由于杯狀細(xì)胞數(shù)量增加和粘膜下腺體增大，兩者都是由于香煙煙霧和其他有毒物質(zhì)引起的慢性氣道刺激。幾種介質(zhì)和蛋白酶刺激粘液高分泌，其中許多通過(guò)激活表皮生長(zhǎng)因子受體發(fā)揮作用(EGFR）

肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓可能在慢性阻塞性肺病的晚期發(fā)展，主要是由于小肺動(dòng)脈的缺氧性血管收縮，最終導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化，包括內(nèi)膜增生和后來(lái)的平滑肌肥大/增生。即使在輕度慢性阻塞性肺病或易患肺氣腫的吸煙者中，肺微血管血流也有顯著的異常，隨著疾病的進(jìn)展而惡化.

在慢性阻塞性肺疾病中也觀察到與氣道相似的血管炎癥反應(yīng)，以及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的證據(jù)。肺氣腫肺毛細(xì)血管床的喪失可能進(jìn)一步導(dǎo)致肺循環(huán)壓力的增加。進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓可能導(dǎo)致右心室肥大，最終導(dǎo)致右側(cè)心力衰竭。有趣的是，在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)上測(cè)量的肺動(dòng)脈直徑已被證明與惡化的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與以前的惡化史無(wú)關(guān)。這表明肺部脈管系統(tǒng)的擾動(dòng)是慢性阻塞性肺病癥狀和惡化的主要驅(qū)動(dòng)因素，但認(rèn)識(shí)不足。

惡化。慢性阻塞性肺疾病患者常因細(xì)菌或病毒(可能共存)、環(huán)境污染物或未知因素引起的呼吸道感染而引發(fā)呼吸癥狀的加重；細(xì)菌或病毒感染發(fā)作時(shí)，會(huì)出現(xiàn)炎癥加重的特征性反應(yīng)。在惡化期間，過(guò)度充氣和氣體滯留增加，呼氣流量減少，從而導(dǎo)致呼吸困難增加。146還會(huì)出現(xiàn)可導(dǎo)致低氧血癥的伏安/品質(zhì)異常惡化。147在惡化期間，有證據(jù)表明氣道炎癥增加。其他情況(肺炎、血栓栓塞和急性心力衰竭)可能會(huì)模擬或加重慢性阻塞性肺病的惡化。

系統(tǒng)性特征。大多數(shù)慢性阻塞性肺病患者伴有與相同風(fēng)險(xiǎn)因素(即吸煙、衰老和不活動(dòng))相關(guān)的慢性疾病，這可能對(duì)健康狀況和生存產(chǎn)生重大影響。148氣流受限，特別是過(guò)度充氣會(huì)影響心臟功能和氣體交換。146循環(huán)中的炎癥介質(zhì)可能導(dǎo)致骨骼肌消耗和惡病質(zhì)，并可能引發(fā)或惡化共病，如缺血性心臟病、心力衰竭、骨質(zhì)疏松癥、正常細(xì)胞性貧血、糖尿病和代謝綜合征。

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