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ACEI/ARB

ACEI通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素II的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用。ARB通過阻斷血管緊張素II1型受體而發(fā)揮降壓作用。

新型冠狀病毒通過病毒表面的棘突蛋白（Spike蛋白、S蛋白）與呼吸道上皮細胞表面的受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）相結(jié)合，后病毒包膜蛋白與細胞膜融合，病毒將遺傳物質(zhì)釋放入細胞內(nèi)，進而復制倍增，引發(fā)一系列病理改變，加重肺損傷，而ACEI、ARB可升高ACE2的表達。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是一雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)，正向的ACE/AngII/AT1軸活性過高會致心血管損傷，負向的ACE2/Ang（1-7）/Mas軸有心血管保護作用。正常生理狀態(tài)時，雙向調(diào)節(jié)的兩軸活性水平處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持心血管系統(tǒng)的正常功能。冠狀病毒與ACE2結(jié)合，ACE2表達降低，RAS激活，下調(diào)ACE2/Ang（1-7）/Mas軸的心血管保護和降壓作用。ACEI通過抑制ACE而減少AngII的生成，ARB可阻滯AngII受體AT1，同時重組ACE2可使AngII失活而減少肺損傷，AT1a受體拮抗劑也可能減少肺損傷。

《湖北省新型冠狀病毒肺炎疫情下心血管病治療與管理專家建議》（2020年）中指出：

對高血壓者感染新冠肺炎，因新冠病毒（nCoV）的spike蛋白通過與人體肺泡上皮細胞的ACE2受體相結(jié)合入侵細胞，致ACE2表達明顯下調(diào)，加重肺損傷；而ACE2受體在健康人群中有助于降壓。ACEI、ARB可升高ACE2的表達，nCoV感染階段易引起病毒的入侵。對合并新冠肺炎的高血壓者，建議暫停ACEI、ARB治療，待nCoV核酸轉(zhuǎn)陰后，可恢復使用。在停用ACEI、ARB期間，選用CCB、高選擇性β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等控制血壓，對高熱脫水者不適合用利尿劑降壓治療。另外，并指出：心衰合并新冠肺炎者，暫停ACEI/ARB心衰治療藥物，其他心衰治療藥物酌情使用。待nCoV核酸轉(zhuǎn)陰后，恢復使用含ACEI/ARB心衰治療藥物。

《新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學監(jiān)護指引》（2020年）中指出：對NCP（新冠肺炎）伴高血壓者治療：

• 輕型普通新冠肺炎合并高血壓者，考慮停用ACEI、ARB、利尿劑，改用CCB；

• 重癥新冠肺炎合并高血壓者，立即停用ACEI、ARB，慎用利尿劑，改用CCB；

• 非新冠肺炎的高血壓者不要隨意改變原有治療方案或停用降壓藥物。

此外，《新型冠狀病毒肺炎合并心功能不全診治專家建議》（2020年）中指出：2019-nCoV感染后，其Spike蛋白與ACE-2結(jié)合，致ACE-2水平下調(diào)，血管緊張素2（AngII）水平升高，損傷肺臟、心臟和胃腸道。此時RAS抑制劑的推薦，尚存爭議。一種觀點認為，RAS抑制劑會反射性增加ACE-2，理論上有加速病毒復制或進入細胞的作用，應停用ACEI/ARB類藥物。另一種觀點認為，即使應用RAS抑制劑后肺部ACE-2反饋性升高，但并沒有研究證實ACE-2的表達增高可增加病毒感染機會。且升高的ACE-2，有改善肺部炎癥和抵消其介導病毒感染的作用，利大于弊。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦意見更傾向于后者，認為沒有確鑿證據(jù)停用RAS抑制劑。建議應遵循心衰指南ACEI/ARB或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的推薦。

《新型冠狀病毒肺炎患者的心臟表現(xiàn)和治療建議》（2020年）中指出：應嚴密觀察接受ACEI/ARB治療者的血壓。ACEI/ARB因有增強2019-nCov感染細胞能力及病毒表達、復制的可能，此類藥物的使用引起了爭議。ACEI/ARB是增加COVID-19的風險，還是起保護作用，尚無定論。目前，在尚缺乏確切治療指導方案的前提下，建議嚴密監(jiān)測此類患者血壓，不應隨意變更或停止當前治療方案。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利、群多普利等

注意事項：

①ACEI尤適于伴慢性心衰、心肌梗死后心功能不全、糖尿病腎病、心房顫動預防、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿者。新冠肺炎者新發(fā)高血壓不推薦，重癥及危重癥者建議停用，可調(diào)整為CCB，咳嗽癥狀明顯的輕癥者也可調(diào)整為CCB。

②最常見不良反應為干咳，多見于用藥初期。其他可見皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸性粒細胞增多，味覺障礙或味覺遲鈍、血細胞減少、高鉀血癥、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等。

③骨髓抑制、腦動脈或冠狀動脈供血不足、血鉀過高、腎功能損害伴發(fā)血鉀增高、主動脈瓣狹窄、腎動脈狹窄、自身免疫性疾病如嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童慎用。

④血管性水腫病史、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠中晚期禁用。

⑤糖尿病或腎功能損害﹙GFR＜60ml/min/1.73m2﹚者，禁與含阿利吉侖的藥物合用。加用ACEI，原用利尿劑者利尿劑宜減量。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦、伊貝沙坦等

注意事項：

①ARB尤適于伴左心室肥厚、心衰、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿者及不能耐受ACEI者，并可預防心房顫動。ACEI誘發(fā)咳嗽者，可更換為ARB。新冠肺炎者新發(fā)高血壓不推薦，重癥及危重癥者建議停用，可調(diào)整為CCB，咳嗽癥狀明顯的輕癥者也可調(diào)整為CCB。

②不良反有腹瀉、頭暈、高鉀血癥等。

③腎動脈狹窄者慎用。

④雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及可能妊娠婦女、嚴重肝腎功能不全、糖尿病者合用阿利吉侖、血管性水腫病史者禁用。

⑤與NSAIDs聯(lián)用，可降低其抗高血壓作用。

鈣通道阻滯劑（CCB）

CCB通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴血管降血壓的作用，可分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。

《湖北省新型冠狀病毒肺炎疫情下心血管病治療與管理專家建議》（2020年）中指出：在停用ACEI、ARB期間，選用CCB、高選擇性β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等控制血壓。

《新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學監(jiān)護指引》（2020年）中指出：對NCP（新冠肺炎）伴高血壓者治療：

輕型普通新冠肺炎或重癥新冠肺炎合并高血壓者，考慮或立即停用ACEI、ARB，改用CCB。（具體見前文）

代表藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、左旋氨氯地平、拉西地平等.

注意事項：

①尤適于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病者。小劑量開始，以防誘發(fā)或加重體循環(huán)低血壓，增加心絞痛、心衰，甚至心肌梗死的發(fā)生。停藥時需逐漸減量。

②不良反應有心動過速、水腫、無力、多尿、血細胞計數(shù)異常、牙齦增生等。

③不穩(wěn)定型心絞痛、心動過速、心衰、1個月內(nèi)曾發(fā)生過心肌梗塞、左室流出道梗阻、未治療的充血性心衰、哺乳婦女慎用。

④嚴重主動脈瓣狹窄、心源性休克禁用。急性冠狀動脈綜合征者一般不推薦短效硝苯地平。

⑤可引起血壓過低等，高空作業(yè)、駕駛機動車及操作機器工作時可能受影響。

⑥與地高辛合用，可能使其血藥濃度上升，甚至產(chǎn)生地高辛中毒癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、視覺異常、心律不齊等。

代表藥物：維拉帕米、地爾硫?

注意事項：

①更適于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及高血壓合并頸動脈粥樣硬化者。

②不良反應有抑制心臟收縮功能和傳導功能、二度至三度房室阻滯、癥狀性低血壓、浮腫、頭痛、惡心、眩暈、皮疹、無力、牙齦增生等。

③病態(tài)竇房結(jié)綜合征未安裝起搏器、II或III度房室傳導阻滯未安裝起搏器者、收縮壓低于90mmHg、心率低于50次/分、充血性心衰者禁用。

④治療開始、從其他藥物換藥、增加劑量時，可能會影響判斷能力和駕駛能力。

⑤維拉帕米禁止與伊伐布雷定聯(lián)用。

利尿劑

利尿劑通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用，可分為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑及保鉀利尿劑，適于大多數(shù)無禁忌證的高血壓者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心衰合并高血壓、鹽敏感性高血壓等者。

《湖北省新型冠狀病毒肺炎疫情下心血管病治療與管理專家建議》（2020年）中指出：對高熱脫水者不適合用利尿劑降壓治療。

《新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學監(jiān)護指引》（2020年）中指出：對NCP（新冠肺炎）伴高血壓者治療：輕型普通新冠肺炎合并高血壓者，考慮停用利尿劑；重癥新冠肺炎合并高血壓者，慎用利尿劑。（具體見前文）

代表藥物：呋塞米、布美他尼、托拉塞米等

注意事項：

①常見不良反應與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長期使用時，如低鉀血癥、體位性低血壓、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥、休克、口渴、肌肉酸痛、乏力、心律失常等?？芍卵撬缴吆透哐?，也可發(fā)生無癥狀高尿酸血癥和痛風；可致耳鳴和聽力損失（通常是可逆的），超過推薦劑量用藥、嚴重腎損害和低蛋白血癥可增加耳毒性風險。

②肝硬化者、肝腹水者、妊娠及哺乳期婦女慎用。

③肝性腦病者、磺胺類藥物過敏者、無尿者禁用，聚維酮超敏者禁用托拉塞米。

④合用水楊酸高劑量時可出現(xiàn)水楊酸毒性；NSAIDs可降低袢利尿劑降壓和利尿作用，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。

代表藥物：氫氯噻嗪、吲達帕胺等

注意事項：

①氫氯噻嗪：可引起電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常等，如血糖、尿糖、血膽紅素、血鈣、血尿酸、血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度升高，血鎂、鉀、鈉及尿鈣降低。與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉過敏反應。

糖尿病、無尿或嚴重腎功能減退者、高鈣血癥、低鈉血癥、高尿酸血癥或有痛風病史者、嚴重肝功能損害者、紅斑狼瘡胰腺炎、交感神經(jīng)切除者、黃疸者慎用。

②吲達帕胺：與NSAIDs同用，利鈉作用減弱；與糖皮質(zhì)激素同用，利尿利鈉作用減弱；與二甲雙胍合用，易出現(xiàn)乳酸酸中毒；與胺碘酮同用，因血鉀低而易致心律失常；與多巴胺同用，利尿作用增強；與口服抗凝藥物同用，抗凝效應減弱；與擬交感藥物同用，降壓作用減弱；與大劑量水楊酸鹽合用，已脫水者可能發(fā)生急性腎功能衰竭。對磺胺過敏者、嚴重腎功能不全、肝性腦病、嚴重肝功能不全、低鉀血癥者禁用。

代表藥物：螺內(nèi)酯等

注意事項：

①常見高鉀血癥，長期或大劑量服用可發(fā)生行走不協(xié)調(diào)、頭痛等，有抗雄激素樣作用。

②無尿、肝腎功能不全、低鈉血癥、酸中毒、乳房增大或月經(jīng)失調(diào)者、妊娠及哺乳婦女、老人慎用。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性，抑制心肌收縮力，減慢心率，而發(fā)揮降壓作用。可分為非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑、α1/β受體阻滯劑。

《湖北省新型冠狀病毒肺炎疫情下心血管病治療與管理專家建議》（2020年）中指出：在停用ACEI、ARB期間，選用CCB、高選擇性β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等控制血壓，對高熱脫水者不適合用利尿劑降壓治療。

此外，《新型冠狀病毒肺炎合并心功能不全診治專家建議》（2020年）中指出：因新冠肺炎合并心功能不全多為急性，或在原有慢性心功能不全的基礎(chǔ)上急性加重，且重癥者從發(fā)病到進展，再到死亡發(fā)展迅速，因此不建議用β受體阻滯劑，尤其是血流動力學不穩(wěn)定者。避免與抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋聯(lián)用，其有減慢心率的不良反應。但以下情況可考慮應用：已經(jīng)并正在使用β受體阻滯劑者，如肥厚梗阻性心肌病、冠心病等，建議根據(jù)血流動力學和心功能情況，繼續(xù)或減量應用；出現(xiàn)交感神經(jīng)電風暴，可考慮用短效靜脈制劑，如艾司洛爾；快速性心房顫動正在使用β受體阻滯劑控制心室率者，建議減量應用，加用或改用洋地黃制劑。

代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾等

注意事項：

①尤適于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神經(jīng)活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓者。

②首次服用及劑量遞增期間嚴密監(jiān)測生命體征（血壓、心率）、傳導阻滯和心力衰竭惡化的癥狀，并有撤藥癥狀。

③不良反應有胃腸不適、疲乏、低血壓、心動過緩、肢體冷感、激動不安等，還可能影響糖、脂代謝。

④慢性阻塞型肺病、運動員、駕駛和操作機械者、妊娠及哺乳婦女、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。

⑤二/三度心臟傳導阻滯、心源性休克、病竇綜合癥及嚴重竇性心動過緩者禁用。

⑥美托洛爾是CYP2D6的底物，與CYP2D6抑制劑如奎尼丁、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、特比萘芬、塞來昔布、普羅帕酮和苯海拉明等聯(lián)用時，應降低美托洛爾的劑量。

代表藥物：阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等

注意事項：

①尤適于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神經(jīng)活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓者。拉貝洛爾可用于妊娠高血壓。阿羅洛爾更適于合并原發(fā)性震顫的高血壓者。

②不良反應有頭暈、直立性低血壓、心動過緩、倦怠乏力、肢端發(fā)冷和胃腸道反應等。

③充血性心衰可能者、特發(fā)性低血糖癥、控制不充分的糖尿病、長期禁食狀態(tài)者、低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯（I度）者、嚴重肝腎功能障礙者、老年者、外周循環(huán)障礙者（雷諾氏綜合征、間歇性跛行癥等）、運動員慎用。

④高度心動過緩（明顯竇性心動過緩）、房室傳導阻滯（II、III度）、竇房傳導阻滯、病竇綜合征、糖尿病酮癥、代謝性酸中毒、支氣管痙攣、心源性休克、肺動脈高壓所致右心衰竭、充血性心衰、未治療的嗜鉻細胞瘤者禁用。阿羅洛爾禁用于孕婦或有懷孕可能的婦女。

⑤與降糖藥物合用可能增強降血糖作用；與NSAIDs聯(lián)用可能減弱其降壓作用；與洋地黃或非二氫吡啶類CCB聯(lián)用，可增強彼此抑制心臟傳導和負性肌力作用；卡維地洛與環(huán)孢素合用，可增加環(huán)孢素血谷濃度。

⑥拉貝洛爾靜脈制劑給藥期間應保持仰臥位，用藥后需平臥3h。阿羅洛爾手術(shù)前48h內(nèi)不宜給藥。