*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾?。–VD）是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因，其中血脂異常與糖尿病皆為ASCVD的重要危險(xiǎn)因素，更有研究提示血脂異常是糖尿病患者ASCVD的最大危險(xiǎn)因素[1]。一項(xiàng)基于我國31個(gè)省35歲以上成人的調(diào)查顯示，糖尿病合并血脂異常的患病率高達(dá)53.1％，而患者的疾病知曉率只有27.2％，治療率僅為16.4％，控制率僅有7.0％[2]。從機(jī)制而言，糖尿病患者由于胰島素水平低或者胰島素抵抗，脂蛋白酯酶的活性下降，水解甘油三酯（TG）的能力同時(shí)下降，因此糖尿病患者更容易出現(xiàn)脂肪酸增多的現(xiàn)象，尤其是肥胖的糖尿病患者該情況更為明顯[3]。此外，脂蛋白代謝紊亂臨床表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高等，又進(jìn)一步加速誘發(fā)糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化。正確評估疾病風(fēng)險(xiǎn)，
合理設(shè)定治療目標(biāo)
由流行情況以及發(fā)病機(jī)制可見，糖尿病合并血脂異常的臨床管理刻不容緩，其中對糖尿病患者的血脂管理更是不容忽視。那么，糖尿病患者的血脂應(yīng)該降低到什么水平呢？2023年《中國血脂管理指南》（下文簡稱“新版指南”）根據(jù)不同水平的血清膽固醇分出不同等級的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)層級，同時(shí)針對糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦給出了不同的治療與管理目標(biāo)。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》、新版指南等權(quán)威指南共識(shí)，針對已確診的ASCVD患者，將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素者列為超高危人群，其他ASCVD患者列為極高危人群。未患ASCVD人群中，符合①LDL-C≥4.9mmol/L或總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L；②年齡≥40歲的糖尿病患者；③CKD3-4期”三個(gè)條件之一者，直接列為高危人群。非高危人群在考慮是否需要降脂治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行未來10年間ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評估（表1）。表1 ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)注：1 mmHg=0.133 kPa。危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平。*：危險(xiǎn)因素包括吸煙、低 HDL-C、年齡≥45/55歲（男性/女性）。＜40歲的糖尿病患者危險(xiǎn)分層。
對于糖尿病患者，新版指南推薦采用LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為降脂目標(biāo)?！?0歲的糖尿病患者均為高危，1型糖尿病病程≥20年可作為高危。而＜40歲的糖尿病患者，應(yīng)結(jié)合ASCVD其他因素和（或）靶器官損害確定 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。對于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為中、低危的糖尿病患者，均應(yīng)將LDL-C控制在2.6mmol/L以下。注：*：ASCVD 高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20 -39 歲糖尿病有≥3種危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，或 1型糖尿 病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險(xiǎn)因素：高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網(wǎng)膜病變。如何實(shí)現(xiàn)“降脂降糖兩手抓”？
對于糖尿病合并血脂異?；颊撸挥小敖抵堤莾墒肿ァ?，才能合理實(shí)現(xiàn)健康生活。具體而言，不但需要臨床醫(yī)生叮囑患者實(shí)施治療性生活方式改變，更應(yīng)做到合理用藥管理。新版指南指出，降脂治療中首先推薦健康的生活方式，糖尿病患者的血脂管理均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，并貫穿糖尿病治療的全過程。主要包括堅(jiān)持合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙、減少飲酒、保持理想體重（表3）。其次采取醫(yī)療營養(yǎng)療法，按照患者的體重、血糖、血脂水平等制定個(gè)體化飲食治療方案（表4）。降糖藥物治療主要分為口服降糖藥物與胰島素。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥物可分為以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物，如磺脲類、格列奈、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑等。另外有通過其他機(jī)制降低血糖的藥物，如雙胍類，α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。對于口服降糖效果不佳或存在口服藥物使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素控制血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于絕大多數(shù)糖尿病患者，中等強(qiáng)度的降脂藥物（可使LDL-C水平降低30%-50%）是指南推薦的首選方案。其中對于極高危的2型糖尿病患者，除非存在禁忌證，無論其基線LDL-C水平如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。新版指南建議，對于他汀類藥物不耐受者可使用天然調(diào)脂藥血脂康作為起始降脂治療。當(dāng)他汀類藥物或血脂康均不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）抑制劑等非他汀類降脂藥物。糖尿病患者合并血脂異常的患者在調(diào)脂治療、降糖治療達(dá)標(biāo)后，由于患者機(jī)體炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)的持續(xù)，仍需長期進(jìn)行維持治療。如糖尿病患者發(fā)生了急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）事件后，他汀類藥物仍需至少堅(jiān)持2年。治療期間，需對患者加強(qiáng)健康教育與管理，強(qiáng)調(diào)血脂、血糖異常的危害、與達(dá)標(biāo)及長期治療的獲益等，提高患者長期治療的依從性。糖尿病合并血脂異常的患者具有較高的患病率，而且血脂異常是誘發(fā)CVD的重要因素，只有做好從生活方式、藥物使用、長期管理多維度治療血脂異常、血糖異常，才能降低患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量甚至是生存率。
參考文獻(xiàn)
[1]王增武,劉靜,李建軍等.中國血脂管理指南（2023年）[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(03):237-271.[2]李蘇寧,張林峰,王馨等.2012～2015年我國≥35歲人群血脂異常狀況調(diào)查[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(07)：681-687.[3]吳金枝,鄭桂安,賴鵬斌等.雙生物電阻抗分析在檢測2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2020,27(13):9-12+17.快來“醫(yī)生站網(wǎng)頁版”瞧一瞧??CV-XZK-AS-479 有效期至 2025年5月審批編號：CN-115942，有效期至：2024年5月31日聲明：本材料由阿斯利康支持，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考僅供醫(yī)學(xué)界平臺(tái)推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。
