他汀類藥物
自20世紀(jì)80年代末起，他汀類藥物一直被世界各國公認(rèn)為迄今為止研究深入、機(jī)理明確、功效肯定的藥物，他汀類藥物的發(fā)現(xiàn)和使用，被稱為心血管領(lǐng)域的“他汀革命”。它對心血管疾病的治療意義，可以和青霉素對感染疾病的治療意義相媲美并作為里程碑，標(biāo)志著心血管疾病的治療進(jìn)入了一個新階段。本文總結(jié)他汀類藥物臨床應(yīng)用中6個不可不知的問題，供臨床用藥參考。
辛伐他汀過敏能用阿托伐他汀替代嗎
他汀類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率總體較低。某省級大醫(yī)院2013年-2018年出現(xiàn)他汀類過敏病人共18例，其中辛伐他汀過敏11例(61.1%)。他們對辛伐他汀過敏后的替代治療問題進(jìn)行了研究。
發(fā)生過敏之后立即停用辛伐他汀，在抗過敏治療后改用阿托伐他汀治療。結(jié)果再次出現(xiàn)過敏的概率為9.09%。阿托伐他汀治療與使用辛伐他汀治療病人嗜堿性粒細(xì)胞、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、低密度脂蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但過敏前后短暫的時間里變化并不是特別明顯。因此研究者認(rèn)為辛伐他汀過敏病人可選擇阿托伐他汀替代治療[1]。但開始時仍應(yīng)細(xì)心觀察，一旦發(fā)生再次過敏則需調(diào)治療藥物。
阿托伐他汀能用于H型高血壓患者的治療嗎
H型高血壓即伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥（Hcy≥10μmol/L）的原發(fā)性高血壓。是以血Hcy水平增高為特點，是動脈粥樣硬化與動脈硬化的獨立危險因素。之前的研究已證明服用葉酸日劑量0.8mg可以達(dá)到降低Hcy最佳效應(yīng)。馬來酸依那普利葉酸片10mg/0.8mg是目前唯一獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的用于治療伴有血同型半胱氨酸升高的高血壓的藥物。
近年臨床工作者探討了阿托伐他汀與葉酸片對H型高血壓患者同型半胱氨酸及頸動脈粥樣硬化的影響問題。臨床治療結(jié)果顯示[2]，在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀或葉酸片均可以降低H型高血壓患者Hcy水平，減輕頸動脈粥樣硬化程度，但與葉酸相比，阿托伐他汀安全性更佳，可避免服用葉酸片的不足之處。其機(jī)理有待深入研究。
阿托伐他汀治療冠心病，用多少劑量合適
病人在開始阿托伐他汀治療前，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的低膽固醇飲食控制，在整個治療期間也應(yīng)維持合理膳食。應(yīng)根據(jù)LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）基線水平、治療目標(biāo)和患者的治療效果進(jìn)行劑量的個體化調(diào)整。
常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調(diào)整時間間隔應(yīng)為4周或更長。最大劑量為80mg每日一次。阿托伐他汀每日用量可在一天內(nèi)的任何時間一次服用，并不受進(jìn)餐影響。臨床工作者對治療冠心病中應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀的效果以及產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行了探析[3-4]。
經(jīng)臨床治療觀察顯示，治療冠心病中增加阿托伐他汀的劑量，日劑量由20mg增加至40mg,能夠明顯改善患者的臨床指標(biāo)，并且安全性較高，可供臨床用藥參考和借鑒。
非酒精性脂肪性肝病合并高脂血癥
優(yōu)選用哪種他汀
非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)主要病變在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性和脂肪儲積為病理學(xué)特征，可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌等[5]?，F(xiàn)有指南推薦治療NAFLD 的方法包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加運動量、降低體質(zhì)量等基本治療，配合以藥物調(diào)節(jié)脂代謝。他汀類藥物可降低NAFLD患者血脂水平，減輕肝臟脂質(zhì)蓄積，改善機(jī)體炎性反應(yīng)。然而，不同的他汀藥物治療NAFLD患者效果存在差異[6]。
臨床對照治療結(jié)果顯示[7]，阿托伐他汀和匹伐他汀治療NAFLD合并高脂血癥患者近期療效均較好，可能與降低了血脂水平和胰島素抵抗，改善了機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān)。兩藥相比較，匹伐他汀的效果可能更好，但還有待進(jìn)一步研究觀察。
治療老年動脈粥樣硬化性急性腦梗塞
合并高血脂優(yōu)選哪種他汀
病人在開始阿托伐他汀治療前，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的低膽固醇飲食控制，在整個治療期間也應(yīng)維持合理膳食。應(yīng)根據(jù)LDL-C基線水平、治療目標(biāo)和患者的治療效果進(jìn)行劑量的個體化調(diào)整。
常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調(diào)整時間間隔應(yīng)為4周或更長。最大劑量為80mg每日一次。阿托伐他汀每日用量可在一天內(nèi)的任何時間一次服用，并不受進(jìn)餐影響。臨床工作者對治療冠心病中應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀的效果以及產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行了探析[3-4]。
經(jīng)臨床治療觀察顯示，治療冠心病中增加阿托伐他汀的劑量，日劑量由20mg增加至40mg,能夠明顯改善患者的臨床指標(biāo)，并且安全性較高，可供臨床用藥參考和借鑒。
隨著人們生活節(jié)奏的加快，飲食、生活作息的不規(guī)律，導(dǎo)致高血脂患者呈增高趨勢，而高血脂又是誘發(fā)急性腦梗塞的潛在危險因素。有研究顯示[8]，他汀類藥物具有降血脂的功效，且不同他汀類藥物藥理動力學(xué)也存在不同差異。
瑞舒伐他汀則是一種選擇性羥甲基戊二酸輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有阻斷羥甲基戊二酸通路作用，尤其是針對抑制類異戊二烯代謝產(chǎn)物的形成，從而保證平滑肌細(xì)胞增殖的抑制，細(xì)胞凋亡，有效的降低粥樣斑塊，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，與阿伐他汀藥物比較，治療效果更為顯著。
臨床對照觀察治療顯示[9]，瑞舒伐他汀觀察組治療總有效率高于阿伐他汀對照組，治療后各項血脂指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。說明，針對老年動脈粥樣硬化性急性腦梗塞合并高血脂患者的治療，采用瑞舒伐他汀可有效穩(wěn)定患者的血脂，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。
他汀類藥物相關(guān)性肌病如何防治
他汀類藥物相關(guān)性肌病(SAM)是使用他汀類藥物一段時間后出現(xiàn)的輕重不一的肌肉不良反應(yīng)?；颊呖捎屑∪馑嵬?、肌無力、肌肉僵硬或肌痙攣等多種不同的臨床表現(xiàn),有些患者只是肌酸激酶升高,而無肌肉癥狀；SAM 患者嚴(yán)重時可出現(xiàn)橫紋肌溶解。橫紋肌溶解是一種能危及生命的最嚴(yán)重的肌病形式。臨床醫(yī)師必須掌握SAM的防治方法。
1.治療
大多數(shù)患者立即停用導(dǎo)致肌病的藥物可緩解癥狀。如果服用某藥后出現(xiàn)肌無力或橫紋肌溶解應(yīng)立即停用該藥物。血清肌酸酶（CK）最快可在1周內(nèi)恢復(fù)正常[10]，肌肉疼痛和無力通常在停藥后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)緩解。他汀類藥物一般在停用2個月左右時癥狀可緩解；少數(shù)患者如他汀類藥物引起的免疫介導(dǎo)的壞死性肌病需用糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換治療。靜脈注射免疫球蛋白可成為他汀類藥物引起的免疫壞死性肌病的單一治療方法[11]。
2.預(yù)防
通過使用最低劑量的藥物來達(dá)到預(yù)防目的，避免聯(lián)合使用增加SAM風(fēng)險的藥物。另外，要嚴(yán)格判斷藥物的治療作用與不良反應(yīng)，如在服用他汀類藥物期間血清CK升高在2倍以內(nèi)是可以觀察的，不能因CK值稍升高或出現(xiàn)輕微肌痛而停用他汀類藥物。若CK持續(xù)升高2-10倍正常值上限（ULN)，認(rèn)為是與使用他汀類藥物有關(guān)引起的肌病，可考慮他汀類藥物減量或 停藥，并需定期監(jiān)測CK值。
有研究表明，92.2%的患者因出現(xiàn)SAM而停止他汀類藥物治療后CK恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，不伴肌肉癥狀、肌紅蛋白尿、急性腎衰竭時可嘗試再使用新的他汀類藥物治療，并可耐受12個月以上[12]。因此,當(dāng)使用某一種他汀類藥物出現(xiàn)肌病癥狀時可暫時停藥或換另一種他汀類 藥物。水溶性他汀類藥物較少出現(xiàn)肌肉毒性,如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等，但其降低低密度脂蛋白的效果較差。對CK大于或等于10倍ULN的患者及時停藥，不應(yīng)嘗試使用其他的他汀類藥物。
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作者介紹
常怡勇，河南省周口市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 副主任藥師 執(zhí)業(yè)藥師，丁香園用藥助手公眾號優(yōu)秀科普作者，自我藥療雜志(北京)特約撰稿人，賽柏藍(lán)《基層醫(yī)師公社》等多家醫(yī)藥科普公眾號特約撰稿人，多家醫(yī)藥科普公眾號特約審稿專家,河南省中醫(yī)文化建設(shè)與科學(xué)普及分會常務(wù)委員，周口市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家，河南省中醫(yī)藥科普工作先進(jìn)個人。可加作者微信（藥聊齋）：13938049349。
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