已有的研究結(jié)果顯示，中國高血壓患者普遍存在高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、低葉酸現(xiàn)象。另外，葉酸代謝過程中的一種關(guān)鍵的調(diào)節(jié)酶：亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因的677TT基因型在中國人群中頻率高于其他國家人群，上述因素在血壓增高的同時(shí)會大大增加腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。
由于高血壓與高Hcy血癥在腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著的協(xié)同作用，且我國高血壓患者中有約3/4伴有高Hcy血癥，為了強(qiáng)調(diào)其危害性與普遍性，我國學(xué)者提出H型高血壓的概念，即高血壓合并高Hcy血癥（Hcy≥10μmol/L）。
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流行病學(xué)
中國是高血壓的高發(fā)國家,與西方國家相比,我國人群體內(nèi)Hcy水平普遍偏高。中國腦卒中一級預(yù)防研究(China stroke primary prevention trial,CSPPT)基線數(shù)據(jù)表明，我國H型高血壓患者占中國所有高血壓患者的比例約為80.3%。
一項(xiàng)以中國腦卒中登記處792例H型高血壓缺血性腦卒中患者為研究對象的研究顯示，我國高血壓患者常同時(shí)伴有Hcy水平升高。
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病理生理學(xué)
（1）同型半胱氨酸(Hcy)是人體必需的蛋氨酸在代謝過程中的中間產(chǎn)物，在正常情況下，人體通過以下兩種途徑來自我調(diào)節(jié)體內(nèi)同型半胱氨酸的代謝過程，以維持它在體內(nèi)的相對平衡而不產(chǎn)生對人體的傷害：
一種途徑是在維生素B12和葉酸的調(diào)控下，將其再轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸；
另一種途徑是在胱硫醚β-合成酶和維生素B6的幫助下，同型半胱氨酸被分解為無毒的胱硫醚，然后從尿中排出體外達(dá)到自身解毒的目的。
（2）如果葉酸和維生素B族攝入不足就可能造成血液同型半胱氨酸(Hcy)的含量增高。高同型半胱氨酸血癥，是動脈粥樣硬化與動脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與外周血管疾病及腦血管疾病、高血壓及高血壓性心臟病、冠狀動脈阻塞及血栓形成的發(fā)生密切相關(guān)。
（3）Hcy導(dǎo)致心腦血管病的機(jī)制主要包括損害內(nèi)皮細(xì)胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、改變脂質(zhì)代謝及促進(jìn)血栓形成等。
（4）有研究表明Hcy水平升高和高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，高Hcy通過抑制體內(nèi)內(nèi)源性硫化氫的生成活化血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ作用于血管緊張素1型受體，從而導(dǎo)致血壓的升高及血管增生等一系列病理過程。
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診斷
（1）所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測，高Hcy的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血Hcy≥10μmol/L。
（2）H型高血壓患者要評估合并的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以制定降壓治療策略。
（3）對于H型高血壓患者而言，另外兩個(gè)因素:血清葉酸水平、MTHFR677TT基因型都可以進(jìn)一步增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并因素越多，危險(xiǎn)性越高。
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發(fā)病機(jī)制及危害性
①導(dǎo)致心腦血管病的機(jī)制
Hcy氧化生成的自由基和過氧化氫促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫細(xì)胞形成， 使血管內(nèi)壁增厚, 管腔狹窄;高Hcy引起血小板聚集增加, 血栓素水平增高；同時(shí)導(dǎo)致凝血因子Ⅴ和Ⅷ不能清除，使血液產(chǎn)生形成血栓的傾向；同時(shí)，Hcy促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖, 使血管內(nèi)皮膠原增加, 血管壁增厚, 血管結(jié)構(gòu)破壞, 最終引發(fā)心腦血管病。
②對動脈粥樣硬化的影響
當(dāng)葉酸缺乏時(shí), Hcy甲基化生產(chǎn)蛋氨酸受阻，導(dǎo)致亞甲基四氫葉酸還原酶活性降低，Hcy顯著升高。高Hcy直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖，促進(jìn)血栓形成、斑塊鈣化及局部巨噬細(xì)胞的聚集，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。
③對腦血管病的影響
腦卒中的主要危險(xiǎn)因素包括高血壓， 高Hcy血癥等。高血壓與高Hcy共存會使腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。高血壓、高Hcy及高血脂等因素參與了糖尿病腦血管病變的形成過程。高血壓及2型糖尿病共同的發(fā)病基礎(chǔ)是胰島素抵抗。
④對慢性腎臟病的影響
Hcy是甲硫氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物， 當(dāng)腎功能下降時(shí)Hcy排出減少， 導(dǎo)致體內(nèi)含量上升， 而且高Hcy進(jìn)一步加劇糖尿病患者微量蛋白尿的進(jìn)展。但隨著腎功能的降低, Hcy會迅速上升, 并在終末期腎病時(shí)達(dá)到頂峰。
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H型高血壓的治療
1. 一般治療
H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外，推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。
2. 藥物治療
食物的制備和烹調(diào)會造成葉酸的流失，尤其在煮沸時(shí)損失更大，正常膳食攝入很難獲取>0.4mg/d的葉酸。對無心腦血管病的高血壓患者,建議在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)充葉酸；對有心腦血管病的患者同樣推薦，因?yàn)闆]有證據(jù)支持補(bǔ)充葉酸有害。
(1)ACEI或ARB+葉酸：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑類藥物與葉酸聯(lián)合使用在降低心腦血管事件上具有協(xié)同作用，可選RAAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB）聯(lián)合葉酸治療。
從治療依從性以及經(jīng)濟(jì)效益比出發(fā)對能夠耐受者，可考慮選用含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物，如馬來酸依那普利葉酸片。其中依那普利（ACEI）可降低血壓，葉酸可降低血漿Hcy水平、升高葉酸水平。
馬來酸依那普利葉酸片通常推薦起始劑量為每日5mg/0.4mg，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整給藥劑量，可逐漸調(diào)至每日10mg/0.8mg。肝腎功能異?；颊吆屠夏昊颊咦们闇p量或遵醫(yī)囑。
特別提醒：口服馬來酸依那普利葉酸片主要不良反應(yīng)包括咳嗽，惡心，偶見血管神經(jīng)性水腫，頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛等。
(2)其他類型降壓藥+葉酸：不同種類的降壓藥物有不同的強(qiáng)適應(yīng)癥。單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病的高血壓患者，當(dāng)伴Hcy升高時(shí)，應(yīng)考慮選用鈣離子通道阻滯劑+葉酸。
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H型高血壓臨床診治相關(guān)問題
1. 葉酸的劑量與補(bǔ)充的時(shí)間
①以往的研究提示，0.8mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究顯示含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑具有預(yù)防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長期使用，是否可以進(jìn)一步提高療效沒有證據(jù)，而且其安全性值得關(guān)注。
②對于補(bǔ)充的時(shí)間，薈萃分析的結(jié)果提示補(bǔ)充>3年才可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年，顯示出良好的有效性及安全性。
2. 患者的隨訪與血Hcy水平的監(jiān)測
①H型高血壓患者因?yàn)楦吣X卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該定期隨訪血壓及Hcy，但沒有證據(jù)支持定期進(jìn)行Hcy的監(jiān)測可以改善預(yù)后。
②由于血Hcy同時(shí)受到包括葉酸攝入、C677T基因多態(tài)性等因素的影響，也沒有證據(jù)支持調(diào)整葉酸劑量可以相應(yīng)地降低血Hcy水平。
3. 含有葉酸的固定復(fù)方制劑與聯(lián)合用藥
①有研究支持固定復(fù)方要比自由聯(lián)合具有更好的降壓以及Hcy同步下降的作用。
②同時(shí)CSPPT研究提供了馬來酸依那普利葉酸片單片固定復(fù)方在長達(dá)4.5年的治療中減少腦卒中發(fā)生及復(fù)合心血管事件降低的循證證據(jù)。
4. MTHFR C677T基因型檢測
MTHFR 677TT基因型是冠心病與腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有條件的單位，應(yīng)該進(jìn)行基因型檢測，以幫助對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。
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