PICC是 Peripherally Inserted Central Catheter 的英文縮寫，中文的意思是“外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管”，該導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，為患者提供了中長期的靜脈輸液治療（一般為7天-1年），此導(dǎo)管的好處在于減少反復(fù)穿刺，并減輕了患者的病痛，增加患者對治療的信心。
PICC常見并發(fā)癥及其處理
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穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理
（1）送管不到位
PICC操作中根據(jù)血管B超定位穿刺點，操作過程為盲穿操作，操作前操作者會根據(jù)患者的身高、臂長粗略估計進(jìn)管長度，但由于靜脈走形等原因會存在一定的誤差，另外由于患者靜脈痙攣，靜脈分叉多、靜脈硬化等原因也可導(dǎo)致導(dǎo)管頭端不能達(dá)到預(yù)定位置。操作過程中應(yīng)與患者良好溝通，降低患者緊張程度、盡量選擇貴要靜脈操作。
（2）導(dǎo)管易位
如果患者存在靜脈畸形或肺部病變，會導(dǎo)致導(dǎo)管不能準(zhǔn)確進(jìn)入中心靜脈，另外如果導(dǎo)管測量不準(zhǔn)確或預(yù)計長度過長可能導(dǎo)致導(dǎo)管插入過長，導(dǎo)管頭端一旦進(jìn)入右心房或心室會誘發(fā)心律失常。PICC操作過程中應(yīng)詢問病人癥狀，患者置管時上臂與身體保持90度，操作后應(yīng)立即行胸片檢查以觀察導(dǎo)管頭端位置并及時調(diào)整導(dǎo)管長度，PICC導(dǎo)管頭端最佳位置位于胸6-8后肋。（圖2）
應(yīng)熟悉解剖位置，穿刺時以B超引導(dǎo)可大大降低誤穿可能。
穿刺過程中如果穿刺針型號過大、操作粗暴、患者有出血傾向或抗凝治療有可能導(dǎo)致穿刺點出現(xiàn)滲血、疼痛或腫脹。穿刺前應(yīng)詢問患者用藥情況，熟練操作過程。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即加壓止血，敷料加壓固定，囑患者肢體制動，必要時可以給予止血藥物。
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穿刺后并發(fā)癥
靜脈炎發(fā)生的原因與導(dǎo)管型號的選擇、置管過程中反復(fù)穿刺、穿刺處肢體過度活動相關(guān)。文獻(xiàn)報道發(fā)生率最高可達(dá)15%。通常發(fā)生在置管后1周左右，好發(fā)于穿刺點上方8-10cm。屬于急性無菌性炎癥。根據(jù)臨床癥狀體征，靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)如下：
0級：無臨床癥狀（體征）
1級：輸液部位紅，伴或不伴疼痛
2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫
3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈
4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5cm，有膿液流出。
一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)積極處理，包括熱敷、超短波治療、外敷硫酸鎂或喜遼妥軟膏，如果72小時癥狀無改善或加重，應(yīng)拔除導(dǎo)管。
由于穿刺過程中血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)管長期漂浮于血管中血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓或是封管方法不規(guī)范等原因，加之腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，均有可能造成靜脈血栓形成。
置管患者應(yīng)常規(guī)測量臂圍，日常護(hù)理中給予脈沖式?jīng)_管。發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時需要暫停輸液并熱敷，給予抗凝或溶栓，必要時拔除導(dǎo)管。
PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染及敗血癥是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3-10%。操作過程中無菌技術(shù)不規(guī)范、換藥不及時或?qū)Ч芰糁脮r間過長有關(guān)。在導(dǎo)管入口處可見紅腫、硬結(jié)、流膿，面積<2cm2。出現(xiàn)局部感染癥狀或不明原因發(fā)熱及血象增高時應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染。需要進(jìn)行局部培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。
操作過程中要嚴(yán)格無菌操作，置管后按時換藥。發(fā)生感染時應(yīng)加強換藥。
（4）導(dǎo)管堵塞
血凝塊堵塞是末端開口式導(dǎo)管堵塞最常見的原因，另外還有一些非血凝堵塞。常由于封管方法不正確或不合理的輸液速度和順序所致。如果導(dǎo)管使用過程中出現(xiàn)輸液困難、沖管阻力大、回抽無回血等情況應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管堵塞。
在日常使用中應(yīng)注意輸液順序，高滲液與等滲液交替輸注，乳劑優(yōu)先輸注，輸注血制品、蛋白制劑后及時沖管。采用脈沖式?jīng)_管，正壓封管可以有效減少導(dǎo)管堵塞。
一旦出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否打折，回抽是否可以抽出凝塊，對于脂肪乳劑引起的堵塞可以選擇75%的乙醇，如果是血凝塊堵塞可以使用尿激酶溶栓。如果導(dǎo)管不能繼續(xù)使用可以原位更換導(dǎo)管或拔管。
由于固定不當(dāng)或患者穿刺肢體劇烈活動或胸腔壓力的改變可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位。
在穿刺時盡量避免肘窩，優(yōu)選貴要靜脈。置管后應(yīng)采用良好的固定裝置。更換敷料時，應(yīng)測量體外導(dǎo)管長度，不要將導(dǎo)管帶出體外。體外導(dǎo)管應(yīng)完全覆蓋于透明敷料之下，并以U型固定導(dǎo)管末端。告知患者日?；顒訒r應(yīng)動作輕柔，肘部避免劇烈運動，保持敷料干燥。
PICC 皮膚問題處理
癥狀：穿刺點滲血、疼痛、腫脹、皮下瘀斑等。
原因：包括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動過度；穿刺針直刺血管等。
預(yù)防及處理：
1. 置管前了解用藥史及實驗室結(jié)果，是否口服阿司匹林或華法林等抗凝藥物，血小板值是否低下等。
2. 選擇大小合適的穿刺針，穿刺點避開關(guān)節(jié)部位，穿刺時避免直刺血管，最好在皮下潛行一段再進(jìn)血管。
3. 置管后 24 小時內(nèi)減少曲肘活動，并囑咐病人不要提重物及用力。
4. 穿刺后第一個 24 h 用紗布加透明敷料固定導(dǎo)管，如預(yù)計有出血可能，穿刺點可用明膠海綿覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎 6 h，但要注意不要過緊，以免影響穿刺肢體血液循環(huán)。
5. 有滲血需及時更換敷貼，以防感染及導(dǎo)管滑脫。
6. 對于皮下淤血，48 小時后可予局部溫?zé)岱笠源龠M(jìn)淤血吸收。
癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰，伴有發(fā)癢、刺痛等。
原因：由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯誤應(yīng)用（敷貼過度拉伸、粘貼過緊）、關(guān)節(jié)或其他部位的活動而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。
預(yù)防及處理：
1. 若患者發(fā)生水腫，應(yīng)盡可能選擇溫和且延展性較好的醫(yī)用粘膠；
2. 避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠；
3. 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確應(yīng)用醫(yī)用粘膠，例如應(yīng)用透明敷料固定肘上 PICC 時，應(yīng)避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時避免患者上肢過度外展，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生。
4. 對于小的水皰，可不予處理，在固定導(dǎo)管時避開水皰即可；對于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進(jìn)行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合。
PICC 局部皮炎主要為刺激性接觸性皮炎（ICD）和過敏性接觸性皮炎（ACD）。ICD 是一種非致敏作用參與的炎性反應(yīng)，因暴露于刺激性物質(zhì)所觸發(fā)，是最常見的接觸性皮炎。
癥狀：ICD 的最初表現(xiàn)是似燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現(xiàn)丘疹或者小囊皰，甚至可能會發(fā)展為滲出液和/或水腫。
原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚 pH 值升高，從而引起角質(zhì)層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎。
與此同時，消毒時一定的摩擦力有助消滅皮膚菌群，卻也對皮膚表面造成了可能的損傷。
預(yù)防及處理：
1. 及早處理皮膚問題非常重要，告知病人皮膚出現(xiàn)瘙癢、皮疹時要及時就診、及時處理。
2. 減少使用刺激性物質(zhì)。如對葡萄糖酸洗必泰（CHG）過敏，則使用碘伏。2016INS《靜脈輸液治療指南》指出，為避免刺激性接觸性皮炎或皮膚浸漬，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。
3. 對于易過敏的皮膚可使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚，選用通透性高的透明敷料或水膠體敷料。
4. 導(dǎo)管已拔出時：使用紗布及潤膚劑。避免使用抗生素、粘膠、含羊毛脂的乳霜；導(dǎo)管未拔除時：使用粘膠更溫和的低致敏性敷料或水膠體敷料固定導(dǎo)管。
5. 炎癥及瘙癢如無改善，考慮使用短效至中效局部糖皮質(zhì)激素。
筆者常采用的換藥方法為：碘伏消毒皮膚 3 遍，待干后用生理鹽水將消毒劑清洗掉，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少許無菌棉球蘸取后涂擦在受損的皮膚上。經(jīng)處理效果不錯
癥狀：穿刺部位局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅和壓痛甚至膿性分泌物滲出（針眼 2 cm 內(nèi)）等。局部皮膚的炎性反應(yīng)，如未及時處理，將會發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。
原因：包括無菌操作不嚴(yán)；局部出血或潮濕后未及時更換敷料；未按規(guī)定時間更換敷料；病人免疫力低下；等。
預(yù)防及處理：
1. 置管及維護(hù)要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。導(dǎo)管良好固定，防止導(dǎo)管移動導(dǎo)致的感染。
2. 每天評估穿刺局部并按要求及時更換敷料，夏天適當(dāng)縮短敷料更換間隔時間。
3. 告知患者出現(xiàn)穿刺點感染時要及時就診。
4. 局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出，局部用碘伏棉球濕敷 15 min 后，用生理鹽水將碘伏清洗干凈，穿刺點局部用銀離子敷料覆蓋，視滲液多少選擇透明敷料或水膠體敷料固定。局部熱敷促進(jìn)吸收及炎癥消退。
5. 加強局部換藥，留局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并使用敏感抗生素。與醫(yī)生討論是否拔除 PICC。
癥狀：穿刺點有液體滲出。
原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損；穿刺損傷淋巴管或病人對導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)。
預(yù)防及處理：
1. 通過 B 超或血管造影明確滲液原因；
2. 纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成可進(jìn)行溶栓處理；
3. 導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管；
4. 其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇紗布敷料/藻酸鹽敷料+透明敷料固定導(dǎo)管。
如，上圖中的案例，置管不到 2 個月，局部一直有滲液，找不到確切的原因，考慮可能系淋巴管漏液。為預(yù)防穿刺點感染，同時能吸收滲液，選擇藻酸銀敷料+透明貼固定導(dǎo)管，一周一換，效果滿意。
癥狀：損傷部位的形狀與 PICC 導(dǎo)管形狀一致，通常在導(dǎo)管下方出現(xiàn)皮膚壓痕、破損等。
原因：固定方法不當(dāng)導(dǎo)致 PICC 導(dǎo)管對皮膚產(chǎn)生壓力所致。
預(yù)防及處理：
1. 對護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，固定導(dǎo)管時避免對導(dǎo)管產(chǎn)生壓力。
2. 更換敷貼時將導(dǎo)管盤曲時避開破損處，如為 1 期壓力性損傷（如上圖）可不予特殊處理，如為 2 期壓力性損傷（出現(xiàn)水皰、破潰），可選用水膠體潰瘍貼或藻酸鹽敷料+透明貼固定導(dǎo)管，根據(jù)滲出情況更換敷料。
原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。
處理：通常不需特殊處理，嚴(yán)重者拔管后酌情切除。
來源：護(hù)理公開課
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