我們知道，穩(wěn)定性心絞痛治療總的治療原則是，改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的氧耗，同時治療冠狀動脈粥樣硬化，促使冠脈粥樣斑塊的穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。對于不同時期的穩(wěn)定性心絞痛，我們要掌握不同的治療原則。
一
發(fā)作時的治療
1、發(fā)作時立即休息，一般停止活動后癥狀多能緩解。
2、藥物治療。較重的發(fā)作可選用作用較快的硝酸酯制劑，此類藥物除能直接擴(kuò)張冠狀血管，降低阻力，增加冠脈及側(cè)支循環(huán)的血流量外，還可使靜脈張力降低，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓等，從而減輕心臟前后負(fù)荷和降低心肌的需氧量，緩解心絞痛。
（1）硝酸甘油：開始0.3~0.6mg， 舌下含化，1~2min開始作用，約0.5h后作用消失。絕大多數(shù)病人在3min內(nèi)見效。無效或延遲要考慮是診斷有誤，還是病情嚴(yán)重或藥物失效等。該藥副作用有頭昏、頭漲痛、面紅、心悸，偶有血壓下降、心動過速等。因此第一次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧。
（2）硝酸異山梨酯：一般5~10mg，舌下含化，2~5min 見效，作用維持2~3h。近年有供噴霧吸入用的制劑。
以上制劑主要用于勞累性心絞痛發(fā)作期的治療。對于變異型心絞痛可立即口服地爾硫卓，30mg，也可與硝酸甘油合用。
此外，各種口服中藥制劑如麝香保心丸等，對緩解心絞痛也有一定作用。個別病人可酌情給予鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)重病人還可給予氧氣吸入。
二
緩解期的治療
注意休息，調(diào)整生活和工作，減輕精神負(fù)擔(dān)，避免誘發(fā)因素，調(diào)節(jié)飲食，防止心絞痛發(fā)作。同時使用防止病情進(jìn)展及作用持久的抗心絞痛藥物。
抗血小板藥物
抗血小板黏附和聚集的藥物，可抑制血小板在動脈粥樣硬化斑塊上的聚集，可防止血栓形成。可選用：①阿司匹林75~100mg,1/d。②氯吡格雷，首劑300mg，然后75mg/d。
調(diào)節(jié)血脂藥物
調(diào)脂藥物在治療冠狀動脈粥樣硬化中起重要作用，可以改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，并有研究顯示，羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑類調(diào)脂藥有使動脈粥樣硬化斑塊消退的作用。其部分結(jié)構(gòu)與HMG-CoA 還原酶的基質(zhì)HMG-CoA 結(jié)構(gòu)相似，可和HMG-CoA競爭性與酶的活性部位相結(jié)合，從而阻礙HMG-CoA還原酶的作用，后者是膽固醇合成過程中的限速酶，因而膽固醇的合成受抑制，血膽固醇水平降低，細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量減少又可刺激細(xì)胞表面LDL受體合成增加，從而促進(jìn)LDL、VLDL通過受體途徑代謝降低血清LDL含量。副作用有乏力、肌痛、胃腸道癥狀、皮疹等。要注意監(jiān)測肝、腎功能和肌酸肌酶的變化。常用制劑有洛伐他汀20~40mg,1~2/d；普伐他汀5~10mg，1/d；辛伐他汀5~20mg,1/d；氟伐他汀20~40mg,1/d；我國人用量宜從最小劑量開始，根據(jù)冠心病的危險程度用到合適劑量。
硝酸酯制劑
可擴(kuò)張冠狀動脈，使有病的冠脈、側(cè)支循環(huán)的血流量均增加，并使靜脈張力降低，回心血量減少，從而減輕心臟前負(fù)荷，可輕度降低動脈血壓、使心率加快等。降低心肌耗氧，使心絞痛緩解。長效硝酸酯制劑主要用于緩解期的治療。常用的制劑有硝酸異山梨酯，口服每次5~20mg，4~6/d。服后15~ 30min起作用，持續(xù)3~5h；5-單硝酸異山梨酯20~ 40mg，2/d，口服。此外，短效硝酸酯制劑如2%硝酸甘油油膏或貼劑（含5~ 10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，可預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。
β受體阻滯劑
其治療心絞痛的機(jī)制為：①阻滯心臟的β受體，拮抗兒茶酚胺的作用使心率減慢，心肌收縮力減弱，減緩左室內(nèi)壓力升高速率，從而減輕心臟作功，降低心肌耗氧量。②心率減慢，延長了心臟舒張時間，有利于心肌血液灌注。③β受體被抑制，降低缺血時兒茶酚胺增多引起血中乳酸和游離脂肪酸水平增高及其導(dǎo)致心肌耗氧量的增加，從而改善缺血心肌對葡萄糖的攝取以供應(yīng)心肌能量和保持線粒體的功能和結(jié)構(gòu)，促進(jìn)組織中氧合血紅蛋白的離解，增加組織供氧，使組織氧利用率增加及改善心肌代謝。④某些β受體阻滯劑尚具有抑制血小板的作用。
β受體阻滯劑對心絞痛的防治具有明顯效果。最常用的制劑是美托洛爾25~50mg，3/d；其他還有普萘洛爾，每次10mg，3~4/d，劑量可逐步增加至100~200mg/d；比索洛爾2.5~5mg，1/d；兼有α受體阻滯作用的卡維地洛25mg，2/d。使用時應(yīng)注意：①可與硝酸酯類合用，停用本品時應(yīng)逐漸減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能。②低血壓、心動過緩以及支氣管哮喘患者不宜使用。
鈣通道阻滯劑
本類制劑能抑制心肌和血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而降低心肌收縮力、引起血管擴(kuò)張，降低動脈壓和心臟的后負(fù)荷，因此減少心肌氧耗并增加冠狀動脈血流供應(yīng)。心肌缺血時細(xì)胞膜損傷，Ca2+內(nèi)流增加使心室舒張延遲，導(dǎo)致心室舒張末期壓增高，鈣拮抗劑通過逆轉(zhuǎn)心室舒張延遲及降低心室舒張末期壓，而減輕心室壁的負(fù)荷。此外，本類制劑還可降低血液黏滯度、抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。常用制劑有:維拉帕米80~160mg，3/d；硝苯地平控釋片，30mg，1/d；同類制劑有氨氯地平5~ 10mg，1/d，非洛地平5~ 10mg，1/d；地爾硫?, 30~90mg，3/d，其緩釋制劑地爾硫?緩釋片90mg，1/d。
由于硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑的作用機(jī)制不同，所以，聯(lián)合用藥往往會取得更好的療效。目前最常用的聯(lián)合用藥方案：①地爾硫[韓正陽1] ?與硝酸酯類。②鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑。③維拉帕米與硝酸酯類。④硝酸酯類與β受體阻滯劑。硝酸酯類可引起反射性心動過速，β受體阻滯劑則可抵消這種不良作用。⑤β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑、長效硝酸酯類合用。聯(lián)合用藥對嚴(yán)重病人或勞累性心絞痛合并變異型心絞痛病人最為適合，必要時可將每種制劑的用量酌情增加。對于心功能不良、年老體衰者應(yīng)避免聯(lián)合用藥。當(dāng)維拉帕米與β受體阻滯劑合用時有過度抑制心肌收縮力的危險，故這兩種制劑不宜聯(lián)合使用。停用鈣通道阻滯劑之前應(yīng)逐漸減量，切忌驟然停用，以防止發(fā)生冠狀動脈痙攣的危險。
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療
（Percutaneous Coronary Intervention，PCI ）
PCI包括經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。1987年又開展了冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，目前PTCA和支架植入術(shù)已成為治療本病的重要手段。PTCA即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，導(dǎo)致擠壓斑塊，而達(dá)擴(kuò)張狹窄冠狀動脈之目的。目前PTCA已部分替代外科手術(shù)治療，成為冠心病血運(yùn)重建的有效方法之一。心功能良好的心絞痛患者，單支冠狀動脈近端孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變是進(jìn)行PTCA最理想的適應(yīng)證。
但隨著經(jīng)驗的積累及設(shè)備的改進(jìn)，其適應(yīng)證已擴(kuò)大至多支或單支多發(fā)冠狀動脈病變。目前認(rèn)為多支或多發(fā)病變時，凡病變孤立、適于擴(kuò)張，又位于球囊導(dǎo)管可達(dá)到的部位，同時被擴(kuò)張的血管不影響其他重要血管的側(cè)支循環(huán)時，可進(jìn)行PTCA，PTCA再狹窄率較高，約為40%~50%，置入裸支架后半年內(nèi)再狹窄率為20%左右，藥物洗脫支架可進(jìn)一步降低再狹窄率，藥物洗脫支架的冠脈內(nèi)血栓形成正在研究中，新型的生物型降解支架可望解決以上難題。
三
外科治療
主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。目前CABG的主要手術(shù)方式包括大隱靜脈旁路移植術(shù)及內(nèi)乳動脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)。大隱靜脈旁路移植術(shù)方法是取大隱靜脈兩段分別連接于升主動脈與阻塞的冠狀動脈遠(yuǎn)端，引主動脈的血流以改善該冠狀動脈所支配心肌的血流供應(yīng)。應(yīng)用內(nèi)乳動脈作轉(zhuǎn)流移植術(shù)的優(yōu)點是通暢率更高，只有遠(yuǎn)端吻合口，且沒有大隱靜脈移植術(shù)后的組織學(xué)改變。缺點是內(nèi)乳動脈無論是長度、條數(shù)、口徑均有限，限制了應(yīng)用范圍。成功的冠狀動脈旁路移植術(shù)，應(yīng)能取得以下效果：①改善癥狀。②運(yùn)動耐量改善，工作能力增加。③改善心功能。④延長壽命。
心絞痛手術(shù)適應(yīng)證：①左冠狀動脈主干病變。②冠狀動脈3支血管病變。③穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響正常工作和生活者。④心梗后心絞痛和惡化型心絞痛。⑤變異型心絞痛冠脈有固定狹窄者。⑥急性冠狀動脈功能不全?；颊吖诿}狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞≥70%以上，狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和心功能正?；蜉p度受損。此三點在考慮手術(shù)時要注意。
參考文獻(xiàn)：
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