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靜推？肌注？如何選擇
提到嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，大家第一反應(yīng)想到的藥物是什么？沒錯(cuò)，就是腎上腺素！由于腎上腺素可以刺激血管的受體，從而收縮血管、興奮心臟引起血壓增高，繼而可以舒張支氣管的平滑肌的痙攣，消除水腫，最后達(dá)到緩解呼吸困難，解除休克的目的。其一直是公認(rèn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選治療藥物。但關(guān)于腎上腺素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中如何給藥的問題，一直有許多爭(zhēng)論。
那么今天，我們就好好掰扯下臨床上該如何正確使用腎上腺素這位“搶救大神”，滿文干貨，請(qǐng)往下看~
根據(jù)2020年世界過(guò)敏組織（WAO）對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的定義[1]，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是指系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)，通常發(fā)病迅速，可導(dǎo)致死亡，累及氣道、呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)重度反應(yīng)可危及生命，可能不并發(fā)典型的皮膚表現(xiàn)或循環(huán)休克癥狀。
符合下列臨床標(biāo)準(zhǔn)之一極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng):
（1）典型的皮膚表現(xiàn)合并其他至少一個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)(呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng))；
（2)暴露于已知或可疑變應(yīng)原后出現(xiàn)的低血壓或支氣管痙攣或喉部癥狀，可無(wú)典型皮膚表現(xiàn)[1]。
▎肌內(nèi)注射腎上腺素——首選[1]
首選肌內(nèi)注射腎上腺素，因?yàn)榧∪庾⑸淠I上腺素可以較快地達(dá)到治療所需的血藥濃度和組織濃度，在大多數(shù)情形下起效較快，且具有較好的安全性（如心血管不良事件包括嚴(yán)重高血壓，室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低）。
注射的部位為大腿中部外側(cè)。因大腿外側(cè)肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神經(jīng)血管都在內(nèi)側(cè)，可操作面積大，更方便過(guò)敏患者自行注射。必要時(shí)可隔著褲子注射。
但需要強(qiáng)調(diào)的是，肌注腎上腺素雖然為一線用藥，但目前臨床使用不足。腎上腺素的使用劑量為0.01mg/kg，肌注最大劑量為0.5mg。簡(jiǎn)化的用藥方案見表1。
根據(jù)癥狀緩解情況，可于5-15min重復(fù)一次。對(duì)于合并有氣道痙攣的患者，可以吸入β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇。但需要注意的是，吸入或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑不能替代肌注腎上腺素。上氣道梗阻時(shí)，可使用霧化腎上腺素。
需定時(shí)評(píng)估患者，血壓、心率、血氧飽和度和意識(shí)狀態(tài)（需要重復(fù)劑量的腎上腺素治療的患者需警惕雙相休克，約50%雙相休克發(fā)生在首次發(fā)作后的6-12h）。
表1 腎上腺素使用劑量
▎靜脈注射腎上腺素——有條件使用[2]
此外，以下兩種情況下可以靜脈注射腎上腺素：
靜脈注射的用法用量為：
Ⅲ級(jí)反應(yīng)：≥14歲兒童及成人0.1-0.2mg，<14歲兒童2-10μg/kg；
Ⅳ級(jí)反應(yīng)：≥14歲兒童及成人0.5-1mg，<14歲兒童0.01-0.02mg/kg；
濃度為0.1mg/mL（1:10000），即將現(xiàn)有1mL：1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10倍即可；
3-5min后效果不理想可以重復(fù)給藥。
▎靜脈滴注腎上腺素——有條件使用[2]
（1）對(duì)于Ⅱ，Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2-3次后，或ICU內(nèi)/手術(shù)期間已經(jīng)建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可以靜脈滴注腎上腺素；
（2）對(duì)于Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可以考慮靜脈滴注腎上腺素。
靜脈滴注的劑量和濃度為：
3-20μg/（kg·h）；
濃度為0.1-0.004mg/mL（1:1000-1：25000），即將現(xiàn)有的1mL：1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10-250倍。
▎皮下注射腎上腺素——不推薦使用[2]
不推薦在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。
參考文獻(xiàn)：
[1]CardonaV，AnsoteguiIJ，EbisawaM，etal．Worldallergyorganizationanaphylaxisguidance2020［J］．WorldAllergyOrganJ，2020，13:100472．
[2]李曉桐,翟所迪,王強(qiáng), 等.《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》推薦意見[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2019,21(2):85-91.
