盧嘉琪
急重癥世界出品
摘 要危重病患者氣管插管與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，主要是心血管衰竭和嚴(yán)重低氧血癥。在這篇敘述性綜述中，我們介紹了旨在減少這些并發(fā)癥的干預(yù)措施的最新進(jìn)展。MACOCHA是一種簡(jiǎn)單的評(píng)分，有助于識(shí)別重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中有困難插管風(fēng)險(xiǎn)的患者。結(jié)合使用吸氣支持和呼氣末正壓的預(yù)充氧法應(yīng)該仍然是低氧血癥患者的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)充氧法。在沒有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的選定患者中，快速誘導(dǎo)后的面罩通氣也可用于預(yù)防低氧血癥。插管前、中、后的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化和管理是必不可少的。所有這些元素都可以集成在一起。每個(gè)ICU都應(yīng)該采用一種呼吸道管理方法，并根據(jù)每個(gè)操作者的需求、情況和專業(yè)知識(shí)進(jìn)行調(diào)整。電子喉鏡應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者使用。
關(guān)鍵詞：呼吸道、插管、并發(fā)癥、電子喉鏡、電子喉鏡檢查
引言
氣管插管是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見的操作之一。危重患者的氣管插管可能與高達(dá)一半的危及生命的并發(fā)癥有關(guān)。心血管不穩(wěn)定和低氧血癥是危重患者插管過程中最常見的并發(fā)癥。它們會(huì)增加28天的死亡率，并可能導(dǎo)致心臟驟停、腦缺氧和死亡。
在這篇敘述性綜述中，我們總結(jié)了在ICU患者中使用氣管插管優(yōu)化氣道管理的措施的最新見解：預(yù)充氧、窒息氧合、適當(dāng)?shù)难b置、氣道管理策略的使用、血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化、藥物的選擇和插管的時(shí)機(jī)。作者在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，也根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀性，提出了一種敘述性的評(píng)論。
預(yù)充氧合和窒息氧合
預(yù)充氧的目的是通過增加功能殘留量和氧儲(chǔ)備來延長(zhǎng)呼吸暫停而不減飽和的時(shí)間，從而減少低氧血癥的發(fā)生。
重度肥胖癥患者25°仰臥位的預(yù)充氧法比仰臥位更有效。同樣，在沒有肥胖的患者中，可以使用20°至30°半坐位或反向特倫德倫伯臥位來創(chuàng)造最佳的預(yù)充氧和插管條件，如果可能的話，避免仰臥位。臨床上對(duì)自主呼吸患者有幾種預(yù)充氧法：面罩、高流量鼻吸氧(HFNO)、無任何壓力支持水平的呼氣末正壓(PEEP)、無創(chuàng)呼吸機(jī)(NIV)壓力支持和OPTINIV方法(NIV+HFNO)。在INTUBE研究中，在嚴(yán)重低氧性急性呼吸衰竭患者中，即使只有11%的患者使用了無創(chuàng)呼吸機(jī)(NIV)，但在氣管插管期間，與面罩預(yù)充氧相比，低氧血癥的發(fā)生率也更低。壓力支持與PEEP相結(jié)合限制肺泡塌陷和肺不張。在預(yù)充氧后摘下面罩，以允許氣管導(dǎo)管通過口腔。此外，在插管困難的情況下，將氣管導(dǎo)管插入氣管可能需要時(shí)間，從幾秒鐘到幾分鐘不等。因此，在氣管插管期間使用HFNO可提供呼吸暫停氧合的優(yōu)勢(shì)。窒息氧合是一種生理現(xiàn)象，肺泡的氧氣消耗率和二氧化碳排出率之間的差異會(huì)產(chǎn)生高達(dá)20cmH2O的負(fù)壓差。這種負(fù)壓梯度允許氧氣進(jìn)入肺部，前提是肺部和大氣之間存在呼吸道滲透性、開放的肺泡和氧氣中的高肺泡壓力。1959年，一項(xiàng)研究報(bào)告了8名計(jì)劃進(jìn)行小手術(shù)的患者，他們?cè)谕ㄟ^氣管導(dǎo)管接受純氧的同時(shí)，進(jìn)行了插管和麻醉?；颊咴诰S持100%血氧飽和度的同時(shí)，二氧化碳分壓急劇升高，并出現(xiàn)呼吸性酸中毒。在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的許多研究的解釋仍然很困難，因?yàn)轭A(yù)充氧合和窒息氧合通常是同時(shí)進(jìn)行評(píng)估的。在一項(xiàng)包括非嚴(yán)重低氧血癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，HFNO組插管期間最低血氧飽和度的中位數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)面罩組相比沒有顯著差異。然而，與標(biāo)準(zhǔn)面罩組相比，HFNO組的減飽和度<90%要輕于標(biāo)準(zhǔn)面罩組。這些結(jié)果證實(shí)了Miguel Montanes等人在輕度低氧血癥患者中進(jìn)行的觀察性研究的結(jié)果。然而，在ICU中插管的重度低氧血癥患者，Vourc’h等人發(fā)現(xiàn)60L/min的HFNO和面罩在氣管插管時(shí)的最低SpO2值沒有差異。Semler等人也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。在預(yù)充氧合領(lǐng)域進(jìn)行的研究結(jié)果之間的差異主要可以解釋為用于窒息氧合的氧流量的不同，從15到60L/min，研究的人群，以及低氧血癥的嚴(yán)重程度。此外，HFNO對(duì)預(yù)充氧合和窒息氧合的有效性仍然存在爭(zhēng)議，主要是因?yàn)樵谡T導(dǎo)呼吸暫停之前進(jìn)行的預(yù)充氧合，當(dāng)患者仍在呼吸時(shí)，并沒有與呼吸暫停誘導(dǎo)后，當(dāng)患者不再呼吸時(shí)進(jìn)行的窒息氧合分開。盡管存在這些爭(zhēng)議，最近一份關(guān)于使用HFNO的臨床實(shí)踐指南建議，對(duì)于已經(jīng)接受HFNO治療的患者，在插管期間應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行HFNO治療。然而，只有NIV允許施加外部窺視和壓力支撐，打開并保持肺泡打開。在一項(xiàng)包括313名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，最近比較了NIV和HFNO在危重患者急性低氧性呼吸衰竭預(yù)充氧治療中的作用。脈搏血氧飽和度<80%者，NIV預(yù)氧組33例(23%)，HFNO預(yù)氧組171例(27%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在PaO2/FiO2低于200毫米汞柱的患者亞組中，NIV預(yù)充氧組發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的頻率低于HFNO組(117例患者中28例(24%)，而125例患者中44例(35%)，調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比0.56[0.32-0.99]，p=0.0459)。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了趙等人和Chaudhuri等人在2017年進(jìn)行的薈萃分析所建議的結(jié)果。OPTINIV方法將預(yù)氧合與壓力支持和PEEP（NIV）和HFNO聯(lián)合用于預(yù)充氧合和窒息氧合，與單獨(dú)使用NIV的預(yù)充氧合相比，在嚴(yán)重低氧血癥患者的插管過程中允許顯著更高的氧飽和度。值得注意的是，整個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該接受培訓(xùn)，從無創(chuàng)方法切換到有創(chuàng)呼吸機(jī)。同樣，如果需要，應(yīng)始終備有與氧氣相連的袋閥面罩，以便切換到手動(dòng)通氣。綜上所述，有四種方法可以在預(yù)充氧合過程中提供充足的氧氣儲(chǔ)備：面罩充氧法、HFNO法、NIV法、OPTINIV法，后者在重度低氧患者的插管過程中允許較高的氧飽和度。雖然窒息氧合可以延長(zhǎng)危重病患者氣管插管期間的安全呼吸暫停時(shí)間，但在呼吸暫停期間更有效的氧合和呼吸方法仍然是面罩呼吸機(jī)。傳統(tǒng)上，對(duì)危重患者進(jìn)行快速序貫誘導(dǎo)，目的是限制胃充氣，從而限制肺吸入，因?yàn)樗麄兛赡懿唤郴蛭概趴蛰^慢。在PREVENT研究中，Casey等人隨機(jī)將患者分為兩組，分別在誘導(dǎo)和插管期間接受面罩呼吸機(jī)和不接受呼吸機(jī)。與對(duì)照組相比，接受面罩呼吸機(jī)的患者嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率較低，而肺吸入率并未增加。雖然這項(xiàng)研究不是為了觀察肺吸入，但它肯定挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)研究，并為溫和的面罩通氣提供了一些保證，以限制快速順序誘導(dǎo)期間的低氧血癥。
用于氣管插管定位和氣道管理策略的裝置
眾所周知，插管困難與危及生命的并發(fā)癥有關(guān)。成功的首次插管是呼吸道管理試驗(yàn)中確定的終點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，首次嘗試失敗是圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的一個(gè)促成因素。在INTUBE研究中，ICU的首次嘗試成功率保持在80%左右。
在一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究中評(píng)估了ICU插管困難的危險(xiǎn)因素。用于預(yù)測(cè)插管困難的評(píng)分MACOCHA評(píng)分被開發(fā)出來，后來進(jìn)行了外部驗(yàn)證。插管困難的主要預(yù)測(cè)因素與患者(Mallampati評(píng)分III或IV、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、頸椎活動(dòng)減少、張口受限)、病理(昏迷、嚴(yán)重低氧血癥)和操作者(非麻醉師)有關(guān)(表1)。表1. MACOCHA分?jǐn)?shù)計(jì)算工作表
分?jǐn)?shù)
與患者相關(guān)的因素
Mallampati評(píng)分III或IV5
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2
頸椎活動(dòng)度降低1
限制張口度<3厘米1
與病理相關(guān)的因素
昏迷1
嚴(yán)重低氧血癥(<80%)1
與操作員相關(guān)的因素
非麻醉師1
總共12
M.Mallampati評(píng)分III或IV；A.呼吸暫停綜合征(阻塞性)；C.頸椎受限；O.張口<3厘米；C.昏迷；H.缺氧；A.未受過訓(xùn)練的麻醉師；編碼從0到12；0=容易；12=非常難。
為了確定地排除困難的插管，截?cái)嘀禐?是合適的，以允許最佳的陰性預(yù)測(cè)值和靈敏度。為了提高一次插管成功率，降低插管困難的發(fā)生率，插管裝置是至關(guān)重要的。在2019冠狀病毒病(新冠肺炎)大流行之前，標(biāo)準(zhǔn)喉鏡是最常用的插管方法，符合ICU的呼吸道管理推薦。同時(shí)，在危重患者使用標(biāo)準(zhǔn)麥金塔喉鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，最廣泛使用的技術(shù)是單獨(dú)使用氣管插管。或者，為了減少與插管有關(guān)的并發(fā)癥，已經(jīng)提出了使用插管芯的氣管插管以促進(jìn)氣管插管。一些作者認(rèn)為，使用帶有管芯的預(yù)成型氣管插管可以增加第一次插管的成功率。然而，在病例報(bào)告中也報(bào)告了一些刺傷，發(fā)生率很低，包括粘膜出血、氣管或食道穿孔和喉嚨痛。為了確定在危重成人氣管內(nèi)插管時(shí)使用插管管芯對(duì)第一次成功插管的影響，我們進(jìn)行了口腔氣管插管管芯(STYLETO)試驗(yàn)。我們假設(shè)，與單獨(dú)使用氣管內(nèi)插管相比，使用管芯將顯著增加首次插管的成功率。這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在法國30所大學(xué)和2所非大學(xué)醫(yī)院的32個(gè)ICU中進(jìn)行。我們發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用氣管插管相比，使用管芯進(jìn)行氣管插管可以顯著提高首次插管的成功率。據(jù)報(bào)道，首次插管成功的11個(gè)點(diǎn)估計(jì)在每個(gè)亞組中都傾向于氣管插管+管芯。這種管芯在呼吸道管理方面表現(xiàn)出一些優(yōu)勢(shì)，成本低，易于在全球范圍內(nèi)獲得。有人認(rèn)為，在氣管插管過程中，使用管芯可能會(huì)增加黏膜出血、喉、氣管內(nèi)、縱隔或食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們的試驗(yàn)報(bào)告了兩組人的創(chuàng)傷傷害率相似。最近的一項(xiàng)研究比較了危重成人氣管插管時(shí)使用彈性橡膠探條和導(dǎo)管芯的情況。在隨機(jī)選取的1,106名患者中，與使用帶有導(dǎo)管芯的氣管插管相比，使用彈性橡膠探條并不能顯著增加首次插管的成功率。值得注意的是，這項(xiàng)研究包括直接喉鏡和電子喉鏡，沒有顯示兩組之間主要結(jié)果的差異。現(xiàn)在建議在ICU中使用電子鼻喉鏡來改善呼吸道管理。根據(jù)刀片的類型，有三種主要的電子喉鏡。首先，Macintosh電子喉鏡將Macintosh刀片與視頻技術(shù)相結(jié)合。聲門可以直接看到，也可以通過視頻屏幕看到。其次，解剖形狀的葉片，也稱為超角度葉片，在不需要彎曲或伸展頸部的情況下提供聲門的視圖，只提供聲門的間接視圖，需要使用帶有氣管內(nèi)管的預(yù)成型樣式來促進(jìn)氣管插管。第三，解剖形狀的葉片帶有導(dǎo)管導(dǎo)向器，也被稱為通道式電子鼻喉鏡，它不需要預(yù)成型樣式。盡管聲門的可視化效果更好，但使用電子喉鏡時(shí)的主要挑戰(zhàn)仍然是將管子插入氣管。換句話說，在電子喉鏡檢查期間，獲得100%的聲門開放(POGO)視圖，對(duì)應(yīng)于直接喉鏡中的Cormack-Lehane分級(jí)1，并不能保證成功插管，因?yàn)楣茏颖仨毻ㄟ^銳角才能進(jìn)入喉部。有人建議，電子喉鏡可以幫助降低困難的插管率。在一項(xiàng)前后研究中，報(bào)告了在氣道管理策略中使用電子喉鏡進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的過程，系統(tǒng)地使用Macintosh視頻喉鏡進(jìn)行插管顯著降低了插管困難或喉鏡檢查困難的發(fā)生率。在多因素分析中，“標(biāo)準(zhǔn)喉鏡檢查”組是插管困難或喉鏡檢查困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，在MACOCHA評(píng)分預(yù)測(cè)的插管困難患者亞組中，“標(biāo)準(zhǔn)喉鏡”組插管困難的發(fā)生率(47%)明顯高于“Macintosh視頻喉鏡”組(0%)。2014年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析證實(shí)，在ICU中使用可視喉鏡進(jìn)行插管可以降低插管困難的發(fā)生率。與直接喉鏡相比，電子喉鏡對(duì)插管困難、一次成功、Cormack 3/4分級(jí)、食道插管均有改善，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重心血管衰竭、呼吸道損傷無明顯改善。然而，在2016年，Lascarrou等人在一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中表明，與直接喉鏡檢查相比，電子喉鏡檢查并沒有提高首次嘗試插管率，而且與嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥的發(fā)生率更高相關(guān)。此后發(fā)表的幾項(xiàng)薈萃分析顯示，在危重患者的氣管插管中，電子喉鏡優(yōu)于直接喉鏡的結(jié)果相互矛盾。然而，納入的試驗(yàn)存在相當(dāng)大的異質(zhì)性。事實(shí)上，與直接喉鏡相比，有幾個(gè)因素可能會(huì)影響電子喉鏡的有效性，在解釋不同研究的結(jié)果時(shí)，這些因素應(yīng)該被考慮在內(nèi)。最近進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，對(duì)使用傳統(tǒng)Macintosh刀片的直接喉鏡和C-MAC?電子喉鏡(Karl-Storz)的使用進(jìn)行了比較，研究對(duì)象是使用可視喉鏡在臨床模擬中進(jìn)行了至少50次插管的操作者。在電子喉鏡組，首次插管率高于常規(guī)Macintosh組。最近的一項(xiàng)研究表明，與使用標(biāo)準(zhǔn)的Macintosh喉鏡相比，使用Macintosh型電子喉鏡作為手術(shù)室氣管插管的首選裝置，易插管的比例顯著增加。據(jù)我們所知，這樣的研究沒有在危重患者身上進(jìn)行。值得注意的是，在非通道式電子喉鏡中，最重要的一點(diǎn)是使用彈性橡膠探條來預(yù)塑氣管插管。在Lascarrou等人的研究中，只有不到20%的病例使用了它。與傳統(tǒng)的氣管插管相比，使用帶管口的預(yù)成型氣管插管可能具有潛在的優(yōu)勢(shì)，并有助于提高使用電子喉鏡進(jìn)行插管的成功率。氣管插管的類型也很重要，形狀和硬度各不相同。在評(píng)估已發(fā)表的觀察性和隨機(jī)性研究的結(jié)果時(shí)，操作員的專業(yè)知識(shí)也很重要。在Lascarrou等人的研究中，值得注意的是，超過80%的操作者是非專業(yè)的。最近，進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，比較了使用傳統(tǒng)Macintosh刀片的直接喉鏡和C-MAC?電子喉鏡(Karl-Storz)的使用，這些操作者在使用電子喉鏡的臨床模擬中進(jìn)行了至少50次插管。在電子喉鏡組，首次插管率高于常規(guī)Macintosh刀片組。還評(píng)估了使用電子喉鏡達(dá)到90%最佳性能所需的經(jīng)驗(yàn)。要達(dá)到這種熟練程度，至少需要用超廣角電子喉鏡進(jìn)行75次嘗試。同樣，一個(gè)團(tuán)隊(duì)最近實(shí)施了McGrath MAC視頻喉鏡(美敦力)，作為質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的一部分。他們將電子喉鏡定位為危重患者每次插管的一線喉鏡，以加強(qiáng)技能培訓(xùn)。在多變量分析中，缺乏專門的電子喉鏡檢查專業(yè)知識(shí)、初級(jí)狀態(tài)和昏迷的存在是首次嘗試失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他們首次在危重患者中報(bào)告說，根據(jù)以前進(jìn)行的電子喉鏡檢查的次數(shù)評(píng)估，特定的電子喉鏡技能培訓(xùn)是第一次嘗試插管成功的獨(dú)立因素。根據(jù)操作者的專業(yè)水平，首次嘗試程序的成功率有所增加。進(jìn)行了15次以上電子喉鏡檢查的患者首次嘗試成功率為87%。這突出了在危重患者實(shí)施這些新技術(shù)之前，通過臨床模擬或在身體上實(shí)踐，使用電子喉鏡進(jìn)行培訓(xùn)和教育的重要性。表2列出了使用電子鼻喉鏡提高首次插管成功率的十個(gè)技巧。
表2. 使用電子鼻喉鏡提高首次插管成功率的十大技巧
1.在仿真中心培訓(xùn)操作者
2.對(duì)操作者進(jìn)行患者培訓(xùn)：使用視頻喉鏡對(duì)患者進(jìn)行至少15次插管
3.使用預(yù)定義的氣道管理策略
4.在插管前仔細(xì)評(píng)估插管的難度，例如使用MACOCHA評(píng)分
5.選擇單一的電子喉鏡設(shè)備
6.在手術(shù)過程中進(jìn)行充分的預(yù)充氧合，以限制低氧血癥和急促反應(yīng)
7.小心誤吸泌物
8.使用神經(jīng)肌肉阻滯劑進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)
9.將針頭或探條用于非通道式電子喉鏡
10.為了使氣管插管更容易，聲門的可視化效果不佳
困難呼吸道協(xié)會(huì)(DAS)的危重患者氣管插管管理的臨床實(shí)踐指南建議在存在困難的呼吸道時(shí)使用電子喉鏡，或在直接喉鏡失敗時(shí)作為搶救策略，而全印度困難呼吸道協(xié)會(huì)(AIDAA)的指南強(qiáng)烈建議在ICU中使用電子喉鏡，特別是當(dāng)預(yù)期有困難的呼吸道時(shí)。同樣，2017年出版的法國社會(huì)麻醉學(xué)和動(dòng)畫學(xué)會(huì)（SFAR）和法國語言學(xué)會(huì)（SRLF）關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)中插管和拔管的專家指南已將電子喉鏡納入氣道管理策略中，作為MACOCHA評(píng)分≥3患者插管的第一選擇，同時(shí)，當(dāng)直接喉鏡插管失敗時(shí)，作為救援策略。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，作者發(fā)現(xiàn)使用電子喉鏡降低了插管困難的風(fēng)險(xiǎn)，并且在成人患者首次嘗試時(shí)略微增加了插管成功率。新冠肺炎疫情進(jìn)一步突顯了ICU插管期間電子喉鏡檢查的重要性，以限制對(duì)呼吸道操作員的污染。新冠肺炎患者的呼吸道管理國際指南建議盡可能使用電子喉鏡以增加患者與呼吸道操作員之間的距離，并建議由最有經(jīng)驗(yàn)的操作員進(jìn)行氣管插管。如果使用探條或針頭，建議操作員在取出時(shí)要小心，以免將分泌物噴到插管人員。未來的試驗(yàn)將更好地確定電子喉鏡在ICU中的作用，特別是在適當(dāng)使用呼吸道附件作為探頭方面。首次插管成功率已被證明是一個(gè)準(zhǔn)確的初步結(jié)果，與插管過程中并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。在設(shè)計(jì)未來的隨機(jī)臨床試驗(yàn)時(shí)，操作者的專業(yè)知識(shí)將是一個(gè)主要的混雜因素。對(duì)危重患者使用專用的氣管插管策略，以防出現(xiàn)可預(yù)見或不可預(yù)見的插管困難，也可能是有益的。我們?cè)趫D1中最近發(fā)表的試驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了一種更新的氣道管理策略。需要研究來評(píng)估在ICU中應(yīng)用這一流程是否可以減少困難的插管和并發(fā)癥。在每個(gè)ICU中，該氣道管理策略可以根據(jù)需要和情況進(jìn)行調(diào)整。
圖1. 氣道管理策略。檢查用于管理困難呼吸道的設(shè)備的可用性。術(shù)中如血氧飽和度<90%，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)治療。在ICU中進(jìn)行的所有插管程序都很復(fù)雜。為了提高首次嘗試的成功率，建議使用兩種操作方法，即使用金屬刀片和使用可延展的針頭(帶通道的電子喉鏡除外)?？焖夙樞蛘T導(dǎo)是強(qiáng)制性的。對(duì)于預(yù)計(jì)的插管困難(Mallampati評(píng)分III或IV，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，頸椎活動(dòng)度降低，張口受限，昏迷，嚴(yán)重缺氧，非麻醉師(MACOCHA)評(píng)分≥3)，如果操作員熟練使用電子喉鏡(至少使用該設(shè)備進(jìn)行15次插管)，建議使用電子喉鏡，但分泌物豐富的情況除外。如果MACOCHA評(píng)分<3，則由操作者自行選擇(直接喉鏡或電子喉鏡)。在插管失敗的情況下，如果沒有首先使用電子喉鏡，或插管管口(可延展的管口或長(zhǎng)而靈活的角度管口)，隨后使用喉罩或喉鏡，在專家手中使用纖維喉鏡，最后使用經(jīng)皮或外科搶救性呼吸道。
氣管插管位置確認(rèn)
不明原因的食道插管可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥、腦損傷和死亡?；始衣樽韼煂W(xué)會(huì)和困難呼吸道學(xué)會(huì)的第四次國家審計(jì)項(xiàng)目顯示，在ICU中與呼吸道相關(guān)的死亡中，74%是由于缺乏二氧化碳描記的使用。因此，不應(yīng)僅用臨床檢查來排除食道插管。在每次氣管插管后，即使在心肺復(fù)蘇的情況下，也應(yīng)該使用至少5-7次呼吸的持續(xù)波形圖來確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。一致波形的存在加強(qiáng)了氣管插管的放置，心肺復(fù)蘇的有效性可以通過持續(xù)產(chǎn)生大于10-20毫米汞柱的ETCO2值來監(jiān)測(cè)。無法檢測(cè)到持續(xù)呼出的二氧化碳應(yīng)立即在喉鏡或支氣管鏡下確認(rèn)氣管插管的位置。如果不能排除食道插管，應(yīng)使用喉罩或聲門上呼吸道進(jìn)行通氣拔管。
血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化與藥物選擇
血流動(dòng)力學(xué)衰竭是危重患者氣管插管時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。插管期心血管衰竭與ICU和28天死亡率的增加有關(guān)。為了防止嚴(yán)重衰竭，液體負(fù)荷和早期應(yīng)用血管升壓藥可能會(huì)減少與插管相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，證據(jù)水平仍然很低。在一項(xiàng)務(wù)實(shí)、多中心、非盲、隨機(jī)的試驗(yàn)中，337名接受氣管插管的危重成人患者被隨機(jī)分配為只接受晶體溶液靜脈推注或不接受液體推注。與無靜脈推注液體相比，單獨(dú)靜脈推注液體而不系統(tǒng)地使用血管加壓藥并不能降低氣管插管期間心血管衰竭的發(fā)生率。值得注意的是，給予的液體量非常少，這可以部分解釋結(jié)果，而且它沒有與系統(tǒng)性血管活性支持相結(jié)合。最近，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)招募了1067名接受氣管插管的危重患者，報(bào)告稱，與不注射液體相比，單獨(dú)靜脈注射液體而不伴以系統(tǒng)的去甲腎上腺素注射并不能顯著降低心血管衰竭的發(fā)生率。FLUVA試驗(yàn)(NCT05318066)目前正在進(jìn)行中，以評(píng)估在氣管插管前輸注液體和引入血管加壓藥對(duì)減少嚴(yán)重心血管衰竭的效果。用于插管的藥物在處理血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥時(shí)尤其重要。在擬交感神經(jīng)系統(tǒng)最大激活一段時(shí)間后，所有麻醉藥在誘導(dǎo)后都會(huì)迅速導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。血管升壓藥應(yīng)該以預(yù)防性的方式大量使用。用于插管的藥物各自的優(yōu)點(diǎn)和益處如圖2所示。Russoto等人最近在INTUBE研究的一項(xiàng)特別分析中警告我們，使用丙泊酚存在血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，這些血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。令人驚訝的是，結(jié)合使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和快速催眠藥的快速順序誘導(dǎo)只有75%的病例使用了快速順序誘導(dǎo)。在院外急診室接受氣管插管的患者中，羅庫溴銨與琥珀膽堿相比，在首次插管成功率方面未能表現(xiàn)出非劣勢(shì)。然而，兩種藥物在臨床上的差異并不顯著，這表明兩種藥物都可以安全使用。
圖2. 插管過程中使用的藥物：利弊
限制插管相關(guān)并發(fā)癥的插管策略（蒙彼利埃-ICU插管策略更新）
Jaber等人開發(fā)了一種插管方案，旨在提供一個(gè)實(shí)用的工具，幫助規(guī)劃和優(yōu)化插管程序。蒙彼利埃插管方案的更新版，如圖3所示，包括在氣管插管的每個(gè)階段：插管前、每次插管和插管后需要考慮的事項(xiàng)、要做的事情或要考慮的事項(xiàng)的清單。在氣管插管過程中應(yīng)用該集束化策略已顯示出更高的安全性。在這項(xiàng)研究中，Jaber等人證明，與對(duì)照階段相比，在干預(yù)階段使用蒙彼利埃插管方案可以顯著減少危及生命的并發(fā)癥(21%比34%，p=0.03)和其他并發(fā)癥(9%比21%，p=0.01)。然后使用蒙彼利埃插管協(xié)議的修改版本對(duì)蒙彼利埃插管協(xié)議進(jìn)行了外部驗(yàn)證，并于2018年由Corl等人發(fā)表。他們發(fā)現(xiàn)，改良的蒙彼利埃方案與所有插管相關(guān)并發(fā)癥顯著減少16.2%[95%可信區(qū)間1.2-23.6%]相關(guān)。與這兩項(xiàng)研究類似，在Jaber等人最近進(jìn)行的STYLETO試驗(yàn)中，只有25%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，低于Russoto等人在其大型觀察性國際研究中報(bào)告的比率。一種解釋可能是，在STYLETO研究中，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用蒙彼利埃插管方案，這可能解釋了與INTUBE研究中觀察到的發(fā)生率相比，兩組(氣管插管+插針和單獨(dú)氣管插管)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。例如，在INTUBE研究中，只有25%的病例使用了碳酸氫圖。
圖3. 蒙彼利埃插管方案的更新。簡(jiǎn)而言之，插管期前的干預(yù)措施包括早期應(yīng)用血管升壓劑相關(guān)的液體負(fù)荷，急性呼吸衰竭時(shí)使用NIV預(yù)氧合，護(hù)理團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜，以及兩名操作員在場(chǎng)。在ICU呼吸機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)面罩的3分鐘預(yù)充氧期內(nèi)應(yīng)用NIV。PSV水平設(shè)置在5到10 cmH2O之間，調(diào)整以獲得理想體重的6到8毫升/公斤的過期潮氣量。FiO2設(shè)置為100%，PEEP水平為5 cmH2O。在插管期，推薦使用短效、耐受性良好的催眠藥(依托咪酯或氯胺酮)和快速起效的肌肉松弛藥(琥珀膽堿或羅庫溴銨)，并應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓(Sellick手法)進(jìn)行快速誘導(dǎo)。塞利克手法的實(shí)施是為了防止胃內(nèi)容物因食道外部阻塞而泄漏到咽部，以及相關(guān)的物質(zhì)吸入肺部，以及嘔吐到無保護(hù)的呼吸道。在插管后(插管期后)，我們建議通過二氧化碳描記(一種技術(shù)，可以確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置并驗(yàn)證是否沒有放置食道)、盡快開始長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜(以避免激動(dòng))和使用ARDS網(wǎng)絡(luò)所定義的“保護(hù)性”機(jī)械通氣設(shè)置來驗(yàn)證管子的位置。
危重患者有限的生理儲(chǔ)備，加上面罩呼吸和插管困難的可能性，要求進(jìn)行仔細(xì)的規(guī)劃，并證明使用流程方法進(jìn)行氣管插管是合理的，盡管實(shí)施的好處需要進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能顯示出插管前口頭核查表在降低插管過程中較低的動(dòng)脈壓或飽和度方面的優(yōu)越性。值得注意的是，這份清單缺乏旨在改善生理參數(shù)的干預(yù)措施，如足夠的預(yù)氧量、液體負(fù)荷和血管加壓藥。此外，由于先前在參與中心的呼吸道管理方面具有重要的專業(yè)知識(shí)，并將核查表用于其他ICU程序，因此控制組中可能存在高外顯性的核查表項(xiàng)目。然而，插管前核查表可能對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少的團(tuán)隊(duì)有效，并且核查表包括優(yōu)化生理學(xué)的干預(yù)措施。
來源：Intensive Care Med
