頭暈/眩暈是常見臨床癥狀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因多樣，熟悉掌握惡性頭暈/眩暈的臨床特征、診斷標準、鑒別診斷及治療原則是重點。為此，本文特就如何通過病史詢問、體格檢查和輔助檢查等進行惡性頭暈/眩暈的識別、診斷及治療作一綜述。
一：前庭疾病國際分類（ICVD）與診斷框架
2009年，巴拉尼（Barnay）協(xié)會推薦將前庭癥狀分為以下4類：
? 眩暈：旋轉(zhuǎn)感（多與半規(guī)管受損有關(guān)）及非旋轉(zhuǎn)感（搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動感）；亦包括線樣動感、傾倒感。
?頭暈：非眩暈性頭暈，強調(diào)空間定向受損，但未有虛假或扭曲的感覺。
?前庭視覺癥狀：前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀，包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）。
?姿勢癥狀：指發(fā)生在直立體位（如站位）時，與維持姿勢穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，僅見于直立位（坐位、站位或行走）。
2015年，在Barnay的積極倡導(dǎo)下，制定了包括4個層面的開放式診斷流程結(jié)構(gòu)。
圖1 ICVD的4層面診斷框架
注：繪制的各個層面之間的聯(lián)系只是描述了ICVD的臨床綜合征中的一個特殊的“使用案例”（急性前庭綜合征）。實線表示之間的關(guān)聯(lián)確切，虛線表示關(guān)聯(lián)不太確定。
二：導(dǎo)致眩暈的常見前庭系統(tǒng)疾病
1. 急性前庭綜合征（AVS）
以急性起病，持續(xù)性眩暈/頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，通常有進行性前庭系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征，具有單時相持續(xù)一定時間的特點。
常見病因以前庭外周疾病為主。
2. 發(fā)作性前庭綜合征（EVS）
以短暫發(fā)作的眩暈、頭暈、站立不穩(wěn)為主要癥狀綜合征，持續(xù)幾秒到數(shù)小時，偶有數(shù)天，通常包括一些暫時的、短暫的前庭系統(tǒng)功能障礙 （如惡心、眼震、跌倒發(fā)作）。
特點：發(fā)作性，多次反復(fù)發(fā)作（誘發(fā)性或自發(fā)性）。
三：如何快速有效識別惡性眩暈?病史詢問技巧
1. 各科室病史詢問重點
2. 急性眩暈/頭暈基于時間、誘因和目的性檢查的診斷思路
時間：發(fā)作時間、持續(xù)時間、進展情況（急性/發(fā)作性）。
誘因：存在間歇性癥狀的患者中會引起頭暈發(fā)作的動作、運動或其他情況。
3. “引導(dǎo)性”問診方式——養(yǎng)成良好的問診習慣
4. 急性/發(fā)作性前庭綜合征的病史詢問重點
四：如何快速有效識別惡性眩暈?有序而重點突出的查體方法
1. 眩暈的體格檢查
? 一般情況：心率/節(jié)律；雙側(cè)/臥立位血壓；頸部血管雜音（頸動脈/鎖骨下動脈）；神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（意識、肌力、共濟運動）。
? 眼部檢查：視力、視野；眼球位置；眼球運動；眼球震顫；平穩(wěn)跟蹤；掃視運動。
? 頭部檢查：甩頭試驗（HTT）；搖頭試驗；眼偏斜反應(yīng)；VOR抑制試驗；主觀垂直視覺。
? 耳部檢查：外耳道、鼓膜；粗測聽力；音叉檢測（Rinne/Weber試驗）。
? 步態(tài)/平衡檢查：步態(tài)；直線行走、邊走邊搖頭；Romberg征；強化Romberg試驗；優(yōu)勢單足站立；前后步態(tài)試驗；Fukuda原地踏步試驗。
? 位置性試驗：Dix-Hallpike試驗、Roll試驗、直懸頭試驗、轉(zhuǎn)頸試驗。
2. 急診室眩暈必須體格檢查的項目
?意識、生命體征（尤其血壓、心率/節(jié)律）。
?肌力、肌張力、共濟運動（步態(tài)和姿勢）。
?眼部檢查：瞳孔、眼球運動、復(fù)視、自發(fā)性眼震、平穩(wěn)跟蹤、掃視試驗。
?耳部檢查：病理反射和腦膜刺激征。
?相關(guān)顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽及迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)。
拓展的眼部球運動體格檢查順序：眼球運動→眼震（方向）→眼偏斜→平穩(wěn)跟蹤試驗→掃視試驗→頭脈沖試驗（甩頭試驗）→搖頭試驗（必要時）。
床邊檢查高度懷疑為中樞性疾病的眩暈患者，需進一步行MRI-DWI等檢查；
發(fā)病48～72 ｈ之內(nèi)的陰性結(jié)果不足以否定癥狀沒有緩解且高度可疑的病例。
3. 快速床旁檢查
能否獨立坐著或站著→有無顱神輕或小腦體征→眼震方向是否改變→甩頭試驗是否正?！袩o眼偏斜。
4. 目的性檢查（床旁檢查）：邊問診、邊體格檢查。
病史問診的重要性：快速、準確有效；
床旁體格檢查的重要性：重點、針對性；優(yōu)先順序。
五：識別孤立性惡性眩暈——卒中
?病史詢問
①老年，孤立性、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈；
②有心腦血管危險因素，尤其既往無梅尼埃病史；
③青年，伴有突發(fā)頭痛，尤其是枕部頭痛的眩暈。
?重點眼部查體
①方向改變性凝視性眼震；
②嚴重的姿勢不穩(wěn)，且存在直立位跌倒；
③眼偏斜；
④平穩(wěn)跟蹤試驗異常；
⑤掃視試驗異常；
⑥頭脈沖試驗正常；
⑦揺頭試驗（必要時）。
六：急診室識別惡性頭暈/眩暈患者的臨床診斷思路
七：眩暈治療原則
1. 急性期處理
臥床休息，避免跌倒。
藥物治療：①出現(xiàn)劇烈嘔吐等自主神經(jīng)反應(yīng)可應(yīng)用前庭抑制劑；②改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物銀杏葉提取物、鈣離子拮抗劑等的使用有助于改善患者癥狀。
2. 病因治療
明確病因，給予針對性治療。如耳石癥患者可行手法復(fù)位治療。
手術(shù)治療：對于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者，考慮手術(shù)治療。
3. 康復(fù)治療
心理康復(fù)治療：焦慮、抑郁癥狀的患者需要心理治療。
前庭康復(fù)治療：主要針對因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現(xiàn)平衡障礙的患者（但不僅限于此）。
參考資料：
1.2022年中國卒中學會腦血管病高危人群管理分會年會趙性泉教授報告課件《快速識別惡性眩暈/頭暈》.
2.中華醫(yī)學會, 中華醫(yī)學會雜志社,中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會, 中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.頭暈/眩暈基層診療指南（實踐版·2019）; 中華全科醫(yī)師雜志2020,19 (3)：212-221.
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