臨床合理用藥精選
各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項--（抗真菌藥類）
各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項在臨床抗感染治療中非常重要，本篇著重介紹抗真菌藥類的適應(yīng)證選擇。
- 01 -
兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑
適應(yīng)證
(1) 兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、出毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病、曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。
(2) 兩性霉素B含脂制劑：包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體和兩性霉素B脂質(zhì)體，主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。
注意事項
(1) 對本類藥物過敏的患者禁用。
(2) 兩性霉素毒性大、不良反應(yīng)多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病惟一有肯定療效的治療藥物，因此，必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。
(3) 兩性霉素B所致腎功能損害常見少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此，用藥期間測定肝、腎功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，出現(xiàn)腎功能損害時，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有肝病患者不宜選用本類藥物。
(4) 原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中，出現(xiàn)嚴重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。
(5) 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為4-6h或更長，含脂制劑通常為2-4h。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。
(6) 如果治療中斷7d以上，需重新自小劑量開始（0.25mg/kg體重）用藥，逐漸遞增劑量。
(7) 妊娠期患者需有明確指征時方可應(yīng)用。
(8) 哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。
- 02 -
氟胞嘧啶
適應(yīng)證
適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨應(yīng)用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。
注意事項
(1) 本藥禁用于嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。
(2) 骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制藥物、肝、腎功能損害者慎用。
(3) 老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量、并盡可能進行血藥濃度監(jiān)測。
(4) 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。
(5) 定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補給1次劑量。
(6) 妊娠期患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)仔細權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。
(7) 不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。
- 03 -
吡咯類抗真菌藥
吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。
適應(yīng)證
(1) 氟康唑用于以下疾病的治療：
1) 念珠菌病，用于治療口咽部和食管念珠菌感染，播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等，念珠菌陰道炎。
2) 隱球菌病，用于腦膜以外的隱球菌病。隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞密啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物。
3) 珠孢子菌病。
4) 芽生菌病，組織胞漿菌病。
(2) 酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來全身應(yīng)用較從前減少。
(3) 伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉素，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾和（或）手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗治療和口咽部、食管念珠菌感染。伊曲康唑注射液注射或口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥、故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。
注意事項
(1) 禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。
(2) 本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此，在治療過程中應(yīng)嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。
(3) 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴重心律紊亂。
(4) 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。
(5) 伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此，注射劑不可用于腎功能減退的患者。
(6) 妊娠期患者確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。
(7) 氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下的嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。
- 04 -
棘白菌素類
種類
常見的棘白菌素類抗真菌藥物包括：卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。
適應(yīng)證
(1) 念珠菌血流感染和下列念珠菌感染：腹腔膿腫、腹膜炎和胸腔感染。
(2) 食管念珠菌病。
(3) 難治性或必能耐受其他抗真菌藥的治療（如兩性霉素B去氧膽酸鹽、兩性霉素B脂質(zhì)劑、伊曲康唑）的侵襲性曲霉病。
(4) 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱、經(jīng)廣譜抗菌藥治療無效疑為真菌感染者的經(jīng)驗治療。
(5) 造血干細胞移植患者移植前預(yù)防念珠菌病（米卡芬凈）。
注意事項
(1) 禁用于對本類藥品及其組分過敏的患者。
(2) 個別患者可對本類藥品發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予恰當治療。
(3)本類藥品不宜與環(huán)孢素合用，除非利大于弊。
(4) 本類藥品屬于妊娠期用藥C類。哺乳期婦女應(yīng)用本品應(yīng)停止哺乳。
(5) 不推薦本類藥品用于18歲以下兒童、青少年和嬰幼兒患者。
(6) 使用本類藥品的治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝、腎功能，出現(xiàn)臟器功能異常時須仔細權(quán)衡利弊后決定是否繼續(xù)使用。
(7) 使用本類藥品的治療過程中可能發(fā)生血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。
- 05 -
丙烯胺類抗真菌藥
特比萘芬
適應(yīng)證
(1) 甲真菌病。
(2) 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。
(3) 頭癬。
注意事項
(1) 禁用于對本藥及其賦形劑過敏的患者。
(2) 本藥有肝毒性，在治療過程中應(yīng)定期檢查肝功能﹐出現(xiàn)異常應(yīng)及時停藥。慢性或活動性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。
(3) 腎功能損傷（肌酐清除率低于50ml/min或血肌酐超過300μmol/L）的患者應(yīng)當服用正常劑量的一半。
(4) 妊娠期患者確有指征時，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應(yīng)停止哺乳。
(5) 暫不推薦兒童患者使用本藥。
(6) 利福平可促進血漿中本藥的清除，西咪替丁可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時應(yīng)注意調(diào)整劑量。
- 06 -
灰黃霉素
適應(yīng)證
主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3-4周。
注意事項
(1) 本藥常見的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干、舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10%。
(2) 少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞、極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎，精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性乳頭水腫等。
(3) 周圍血象可出現(xiàn)中性粒細胞減少，單核細胞增多。治療開始時應(yīng)每1-2周做周圍血象檢查，長期用藥者應(yīng)每2-4周檢查次。
(4) 約30%的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫性皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。
(5) 偶可發(fā)生血尿和管型尿、可出現(xiàn)卟啉代謝異常。
(6) 動物實驗有致癌致畸作用。
(7) 巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低，灰黃霉素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組胺藥合用時，療效降低。
溫馨提示
● 文章內(nèi)容轉(zhuǎn)自“六一藥警”公眾號。
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