中醫(yī)老苗說
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摘要：通過綜合分析古今臨床和中西醫(yī)理論研究文獻(xiàn)，探討四物湯血虛證與貧血癥的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)二者既有聯(lián)系又有區(qū)別。其一，血虛證與貧血癥在病情的輕重緩急方面，有明顯的程度差異。其二，二者在某些主要發(fā)病原因和主要發(fā)展變化方面，有本質(zhì)的區(qū)別。注意二者的關(guān)系，對(duì)于臨床治療和預(yù)防有重要意義，值得進(jìn)一步深入研究。
中醫(yī)認(rèn)為四物湯是治療血虛證的基礎(chǔ)方，具有補(bǔ)血作用。但是四物湯對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以血紅蛋白(Hb)濃度降低為主要指標(biāo)的貧血，究竟有無治療優(yōu)勢，一度成為熱門課題。幾十年來，尤其是近十年大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，已證實(shí)四物湯可以治療貧血，能提高Hb濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，甚至可以增強(qiáng)骨髓造血功能等。但是，當(dāng)運(yùn)用其理論指導(dǎo)臨床時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)治療貧血癥并不是四物湯的優(yōu)勢。那末，四物湯應(yīng)用的血虛證與貧血癥到底有什么關(guān)系?本文試圖通過綜合分析古今臨床和中西醫(yī)理論研究文獻(xiàn)，就此作一初步探討。
中西醫(yī)對(duì)血的基本認(rèn)識(shí)是一致的，都是指循行于血脈中的紅色液體。貧血癥是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積低于正常最低值，以血紅蛋白濃度(H b)降低較為重要的西醫(yī)疾病。四物湯血虛證是指面色萎黃，唇爪蒼白，眩暈耳鳴，心悸怔忡，失眠健忘，或月經(jīng)失調(diào)，舌淡脈細(xì)弱等的中醫(yī)證候。
貧血癥病人除血液中血紅蛋白濃度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低外，臨床常見面色萎黃，唇爪蒼白，眩暈耳鳴，失眠健忘，女性月經(jīng)紊亂增多或減少或閉經(jīng)等癥狀。所以貧血癥與血虛證在臨床表現(xiàn)上有較為相似。如劉氏等調(diào)查183例血虛證病人中，有51.2%患者屬于西醫(yī)的各類不同貧血。
但是，如果仔細(xì)觀察與分析，二者還是有很大的區(qū)別。第一，血虛證與貧血癥在病情的輕重緩急方面，有明顯的程度差異。第二，二者在某些主要發(fā)病原因和發(fā)展變化方面，有本質(zhì)的區(qū)別。
1血虛證與貧血癥在病情的輕重緩急方面，有明顯的程度差異
臨床研究發(fā)現(xiàn)，血虛證多見于輕度貧血或慢性貧血患者，甚至是貧血癥前期患者。如王氏報(bào)道34例血虛證患者中，有22例Hb量低于正常，12例Hb量為正常值。在22例Hb量降低的貧血中，以輕度貧血為最多，達(dá)19例(占22例的86.4%)。王氏還發(fā)現(xiàn)139例貧血癥中，屬于單純血虛證僅7例，其他證型者132例，其中氣血兩虛證有63例，虛實(shí)夾雜證23例，脾腎虧虛證21例，肝腎虧虛證8例等。不僅如此，在7例血虛證中以輕度貧血為主，中重度貧血僅占14.29%；而在其他證型中，重度貧血55例，中度52例，合計(jì)107例，占132例貧血患者的81.06%。兩者相比有顯著差異(P<0.01)。
筆者也綜合分析了2000年至2002年間中醫(yī)內(nèi)科辨證治療各種貧血癥的42篇臨床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在報(bào)道的各種貧血癥中，屬于單純血虛證而以補(bǔ)血藥為主治療者，僅有3篇文獻(xiàn)，且見于發(fā)展緩慢的缺鐵性貧血癥。而屬于脾肝腎虧虛或脾腎兩虛兼見氣血不足者最多，有20篇，多見于易于惡化的再生障礙性貧血癥(見下表1)。
另外，黃廣平和張躍林分別觀察對(duì)貧血?jiǎng)游锬Ｐ偷挠绊懀l(fā)現(xiàn)補(bǔ)血法(四物湯)益氣補(bǔ)血法(八珍湯才全大補(bǔ)湯)，均能改善骨髓的造血機(jī)能，但以益氣補(bǔ)血法的療效最好。崔倫賢的實(shí)驗(yàn)研究也表明，八珍湯四物湯對(duì)急性失血性貧血?jiǎng)游锬Ｐ偷难?xì)胞再生均有促進(jìn)作用，其中八珍湯優(yōu)于四物湯。
綜上所述，血虛證多見于輕度貧血或慢性貧血患者，甚至僅是貧血癥前期。當(dāng)貧血癥出現(xiàn)Hb中度或重度降低時(shí)，多是氣血兩虛或精血虧虛證。
2血虛證與貧血癥在主要發(fā)病原因和發(fā)展轉(zhuǎn)歸方面，有本質(zhì)的區(qū)別
四物湯血虛證多見于婦產(chǎn)科疾病，主要由情志而發(fā)病，影響肝臟功能。宋代《太平惠民和劑局方》首次記載四物湯治療婦產(chǎn)科疾病。其后，元代朱丹溪根據(jù)不同的病情提出四物湯治療月經(jīng)病的27種加減法，和胎前諸疾的11種增損法。元代王好古詳細(xì)論述了四物湯治婦產(chǎn)科疾病的45種化裁法。明代武之望的《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》廣泛地收集研究整理了前人的經(jīng)驗(yàn)和資料，調(diào)制出四物湯的131種加減法，其內(nèi)容不僅包括經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜五大門類婦產(chǎn)科疾病的加減運(yùn)用，還特別指出四時(shí)應(yīng)用四物湯的化裁法。
現(xiàn)代中醫(yī)臨床更擴(kuò)大用于“功能性子宮出血”、“先兆流產(chǎn)”、“異位妊娠”、“人工流產(chǎn)術(shù)后”、“上避孕環(huán)后出血”等新的婦科疾病。由此可知，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科疾病，是四物湯血虛證的主要病源之一。
劉衛(wèi)民等對(duì)17家單位的3312人進(jìn)行了血虛證的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果也顯示女性患者明顯多于男性(女8.02%男2.79%)。
婦女以血為用，肝為藏血之臟，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無不與肝血有關(guān)。生理上肝血充足，疏泄正常，月經(jīng)定期藏瀉，為受胎做準(zhǔn)備。若未受胎，肝的疏泄作用將經(jīng)血排出，以維持血的新陳代謝。如果情志不舒，肝疏泄失常，則月經(jīng)失調(diào)。其中，月經(jīng)先期或月經(jīng)過多均可導(dǎo)致血虛證。
《醫(yī)理元樞》曰：“肝為血海，或憤怒過度，或疏泄太甚，則血?？仗摗?。由于血虛證的發(fā)病多與月經(jīng)有關(guān)，因此，其病證表現(xiàn)主要有兩方面，其一，營血不足（H b不降低或輕度降低)，面色無華，唇爪蒼白，驚惕頭暈，目眩耳鳴，舌淡脈細(xì)；其二，沖任虛損，月經(jīng)不調(diào)，臍腹紋痛，崩中漏下，血痕塊硬，陣發(fā)疼痛。其發(fā)展變化也主要有兩方面，或血虛證進(jìn)一步加重，發(fā)展為中度或重度貧血，成為氣血兩虛證或精血不足證，或進(jìn)一步影響疏泄和藏血功能，加重瘀血出血，成為血瘀刺痛，癥瘕積聚腫瘤以及出血不止，崩漏虛脫。而且血虛血瘀和出血又相互影響，血瘀不去，則新血不生，出血不止；出血不止，則血虛難復(fù)。
李雯臨床研究證實(shí)，中年婦女月經(jīng)失調(diào)的發(fā)生多由情志所病，并且出血常與血瘀相伴。在326例中年婦女月經(jīng)失調(diào)中，月經(jīng)先期102例，后期63例，先后不定期25例；月經(jīng)過多83例，過少35例，行經(jīng)有血塊283例。
劉平等觀察99例功能性子宮出血患者，發(fā)現(xiàn)血虛患者的微循環(huán)變化以管袢瘀血及管 袢 輪廓模糊(血漿滲出)為主。所以，中醫(yī)既重視四物湯的補(bǔ)血作用，也強(qiáng)調(diào)本方的和血調(diào)經(jīng)作用，古人有“行血用歸、芎以行春夏之令，止血用地、芍以行秋冬之令”。吳昆說“地、芍能養(yǎng)五臟之陰，芎、歸能調(diào)營中之氣，陰陽調(diào)和而血自止”。
與上述四物湯血虛證不同的是，貧血癥多見于氣血兩虛證或精血陰陽虧虛證。二證除由血虛證發(fā)展而來以外，多與飲食失調(diào)勞倦思慮過度，損傷脾胃，造成氣血生化不足，以及由藥物化學(xué)物理病毒感染或遺傳等原因，損傷脾腎氣血陰陽有關(guān)。因此，中醫(yī)對(duì)貧血癥的認(rèn)識(shí)，除為血虛證外，較多屬于虛勞證，與脾腎有關(guān)。
中醫(yī)認(rèn)為，脾腎是血液生成的主要器官：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！保ā鹅`樞·決氣》）、“腎之精液，入心化赤而為血”（張隱庵《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·上古天真論》）。
因此，治療貧血癥多以健脾益氣或健脾補(bǔ)腎為主，“補(bǔ)氣生血，扶陽益陰”。如溫振英等以健脾益氣法，方選四君子湯加減，分3批治療缺鐵性貧血(IDA ) 548例，顯效率分別為38.6%/70.5%和84%，高于和接近補(bǔ)血組(四物湯加減，兩批治療IDA 110例，顯效率分別為28.8%和56.7%。
陳慧琴等對(duì)60例IDA進(jìn)行臨床分析，歸納為脾虛及氣血虛兩證，并認(rèn)為IDA的發(fā)病機(jī)理當(dāng)責(zé)之于脾，脾胃虛弱而致氣血兩虛。正如《血證論》提出的治療血證：“當(dāng)補(bǔ)脾者十之三、四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五、六。貧血癥不僅病情較重，而且常較為迅速地發(fā)展成心脾或心肝脾或脾肝腎等的進(jìn)一步損傷。治療代表方為歸脾湯、十全大補(bǔ)湯、左歸丸、右歸丸等。
綜上所述，四物湯血虛證與貧血癥之間，既有一定的聯(lián)系，也有本質(zhì)的區(qū)別。明確二者的關(guān)系，對(duì)于預(yù)防疾病的發(fā)展和提高治療水平均有重要意義。
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