“ 孔子曰：“學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦說(shuō)乎？有朋自遠(yuǎn)方來(lái)，不亦樂(lè)乎？人不知而不慍，不亦君子乎。出自《論語(yǔ)·學(xué)而》。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院姜影博士在CPU Webinar直播課堂曾做皮膚腫瘤性病變病理系列講座，山東省無(wú)棣縣人民醫(yī)院王靜醫(yī)生在課后做了聽(tīng)寫(xiě)筆記，學(xué)而時(shí)習(xí)之，學(xué)而為用之。我們將陸續(xù)登出。”
以下為正文：
哈醫(yī)大姜影老師CPU Webinar 直播課堂課后聽(tīng)寫(xiě)筆記
山東省無(wú)棣縣人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師 王靜
皮膚功能:
1. 機(jī)械性屏障
2. 參與體溫調(diào)節(jié)過(guò)程
3. 免疫功能
4. 黑色素形成
5. 保護(hù)對(duì)抗紫外線的作用
皮膚在組織學(xué)上分四部分；
1. 上皮成分（epithelial components）
2. 毛單位(pilar unit)
3. 汗腺(sweat glands)
4. 真皮及皮下組織-間葉成分(mesenchymal components)
皮膚示意圖：表皮，真皮乳頭，網(wǎng)狀層（皮膚附屬器，立毛?。?，皮下組織
上皮成分-表皮
表皮是復(fù)層鱗狀上皮，其間散布melanocytes，langerhans細(xì)胞，merkel細(xì)胞，toker細(xì)胞（乳頭、副乳頭區(qū)）
基底層-棘層-顆粒層-角質(zhì)層-透明層（掌跖部位）
細(xì)胞間橋在正常情況下看不見(jiàn)，能看見(jiàn)的話細(xì)胞一般發(fā)生了水腫。
melanocytes
為樹(shù)突狀細(xì)胞，來(lái)自神經(jīng)嵴，在表皮基底層，核位置比基底細(xì)胞要低，胞漿透亮 ，樹(shù)突狀突起伸向各個(gè)方向，常規(guī)切片不易分辨。產(chǎn)生并分泌黑色素，功能是防止紫外線照射引起的損傷。與角質(zhì)形成細(xì)胞比例1；4-10。數(shù)量隨年齡減少，皮膚變淺，皮膚癌的發(fā)生增加。黑色素細(xì)胞產(chǎn)生的黑色素被轉(zhuǎn)運(yùn)至臨近的基地細(xì)胞及毛囊細(xì)胞。皮膚的顏色決定于基底細(xì)胞內(nèi)黑素小體的數(shù)量和大小，而不是Melanocyte的數(shù)目。
黑素形成單位：
一個(gè)黑素細(xì)胞約與周圍36個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞相聯(lián)系，形成一個(gè)表皮黑素單位。黑色素呈帽狀覆蓋于角質(zhì)形成細(xì)胞的細(xì)胞核上，保護(hù)基底的生發(fā)細(xì)胞，避免受到紫外線傷害。
Langerhans細(xì)胞
樹(shù)突狀細(xì)胞，來(lái)自于骨髓的前體細(xì)胞，位于鱗狀層的中上部，棘細(xì)胞之間，數(shù)量與Melanocyte相似。HE切片，看不見(jiàn)樹(shù)突，位于陷窩內(nèi)，胞漿透亮，核深染，腎形。也可見(jiàn)于真皮內(nèi)，其他上皮性器官及淋巴結(jié)內(nèi)。電鏡下可見(jiàn)特征性的Birbeck顆粒。S100、CD1a染色陽(yáng)性。
Merkel細(xì)胞
為非樹(shù)突細(xì)胞，散布于表皮內(nèi)。數(shù)量較少，在指趾的光滑皮膚，唇、口腔、毛囊毛根鞘外層高度集中。HE切片看不清，電鏡及免疫組化CK20和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記可識(shí)別。與感覺(jué)有關(guān)，Merkel細(xì)胞與裸露的有髓傳入神經(jīng)終末端構(gòu)成Merkel cell-neuritecomplexes。目前認(rèn)為，Merkel細(xì)胞可能是一個(gè)初級(jí)的觸覺(jué)感受器。
Toker細(xì)胞
常見(jiàn)于乳頭、副乳頭或副乳頭分布區(qū)的表皮。常被認(rèn)為是乳腺外Paget病的前體細(xì)胞。一般不可見(jiàn)。出現(xiàn)是需與Paget病鑒別（形態(tài)學(xué)很重要，良性GCDFP15陰性）。正常Toker細(xì)胞核濃縮，漿空亮，周邊淡然，與棘層細(xì)胞和平共處。Paget病細(xì)胞異型，推擠棘層。
毛單位
1. 毛囊
從扁平上皮的毛囊開(kāi)口到皮脂腺導(dǎo)管的開(kāi)口處，叫毛囊漏斗部，是表皮的延續(xù)，表皮突不明顯。發(fā)生的腫瘤有黑頭粉刺樣痣、擴(kuò)張孔、毛鞘棘皮瘤、毛囊瘤；皮脂腺毛囊瘤、毛囊皮脂腺毛囊錯(cuò)構(gòu)瘤、毛囊漏斗部腫瘤、毛發(fā)腺瘤、漏斗囊腫（表皮樣囊腫）。從皮脂腺導(dǎo)管開(kāi)口處到豎毛肌附著毛囊處（毛隆突）叫毛根峽部，是內(nèi)鞘角質(zhì)細(xì)胞脫屑處豎毛肌膨出以上是毛囊永久性留存部分。發(fā)生的腫瘤有外毛根鞘瘤、外毛根鞘癌。峽部以下是下半部分，豎毛肌附著部至毛囊基底部，分莖部和毛球。毛球包裹著向其突入的結(jié)締組織，形成毛乳頭，與周圍的結(jié)締組織鞘相連，構(gòu)成、誘導(dǎo)、維持毛囊的功能。峽部以下隨毛發(fā)生長(zhǎng)，周期性變化的。沒(méi)有顆粒層。發(fā)生的腫瘤有毛發(fā)上皮瘤、毛母質(zhì)瘤、皮膚淋巴腺瘤、毛母質(zhì)癌等。adamson紋：內(nèi)鞘失去毛透明蛋白顆粒毛發(fā)細(xì)胞失去細(xì)胞核。毛發(fā)分生長(zhǎng)期、靜止期、退行期。
2. 皮脂腺
除掌跖、甲床外，全身體表均有就皮脂腺。皮脂腺大部分開(kāi)口于毛囊漏斗部的下部，排泄管短，有數(shù)個(gè)小葉共享，是分層鱗狀上皮與脂質(zhì)形成細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)換區(qū)。正常外陰皮脂腺非常豐富，獨(dú)立于毛囊生長(zhǎng)，直接開(kāi)口于表皮。皮脂腺呈分葉狀結(jié)構(gòu)，小葉周圍為生發(fā)細(xì)胞，與表皮的基底細(xì)胞相似，逐漸向中心分化成熟，呈特征性的多泡狀胞漿，核位于中央。皮脂腺上皮正常時(shí)EMA陽(yáng)性。
3. 豎毛肌
汗腺
分外泌汗腺和頂泌汗腺
外泌汗腺，也叫小汗腺，起源于表皮，單曲管狀腺，除粘膜皮膚交界處外，遍布全身，分泌受神經(jīng)調(diào)節(jié)，與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。頂泌汗腺，也叫大汗腺，起源于毛囊的上皮，分支管狀腺，位于腋部、乳暈、外陰、臍周及肛周區(qū)，外耳道（耵聹腺）及瞼緣（Moll‘s腺）是變異的大汗腺。
小汗腺分四部分：
1. 表皮內(nèi)螺旋管，開(kāi)口于汗孔。
2. 真皮內(nèi)直管，護(hù)膜增厚。
3. 真皮內(nèi)螺旋導(dǎo)管，管腔面可見(jiàn)護(hù)膜，無(wú)肌上皮細(xì)胞。
4. 分泌部分：明暗兩種細(xì)胞組成腺腔，周圍有肌上皮和基底膜包繞?？砂l(fā)生圓柱瘤、螺旋腺瘤。
小汗腺腔緣EMA染色陽(yáng)性，SMA肌上皮陽(yáng)性。
大汗腺分腺體和導(dǎo)管兩部分：
腺體管徑粗，管腔大小不一。腺細(xì)胞核圓，胞漿豐富嗜酸，細(xì)胞高度隨分泌的不同階段而不同，頂漿分泌或斷頭分泌。外層為肌上皮細(xì)胞和基底膜。導(dǎo)管與小汗腺導(dǎo)管相同。
基底膜常用PAS染色，對(duì)于腫瘤性病變出現(xiàn)基底膜斷裂。非腫瘤性病變?nèi)绱蟀捫灶愄彀挴彸霈F(xiàn)基底膜基因異常。
真皮
真皮乳頭層：
由細(xì)網(wǎng)狀I(lǐng)、III型膠原及分支狀彈力纖維、基質(zhì)、毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞構(gòu)成。相對(duì)疏松。
真皮網(wǎng)狀層：
由粗的I型膠原及彈力纖維構(gòu)成，與表面平行分布，較厚。相對(duì)致密。
其他結(jié)構(gòu)：
1. 血管淋巴管：可以發(fā)生的腫瘤有血管瘤、淋巴管瘤、血管肉瘤、血管壁來(lái)源的平滑肌瘤。
2. 神經(jīng)：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤。
3. 肌肉：立毛肌來(lái)源的平滑肌瘤。
4. 浸潤(rùn)細(xì)胞如組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等：網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥、淋巴瘤、肥大細(xì)胞瘤、Langerhans組織細(xì)胞增生癥。
皮下組織
為分葉狀成熟的脂肪組織，被薄的纖維組織分割，形成小葉間間隔、炎性變化可為間隔性，小葉性或小葉及間隔均有。不同部位的皮膚組織是有差異的，比如手掌部位，角質(zhì)層特別厚，顆粒層也相對(duì)厚一些，中間有透明層。這種結(jié)構(gòu)出現(xiàn)在非手掌部位可能是角化過(guò)度。鼻部的皮膚，皮脂腺相對(duì)豐富，不要誤診為皮脂腺增生。頭皮的毛囊結(jié)構(gòu)深達(dá)皮下脂肪組織，都是終毛（毳毛）毛囊。乳暈的皮膚含有豐富的平滑肌組織。小腿和足踝部的真皮乳頭層含有豐富的小的血管，可能是因?yàn)閴毫Φ淖饔?，不要誤診為瘀滯性皮炎或血管源性腫瘤。陰囊皮膚皺褶多，真皮有很多平滑肌?？诖教幈砻骥[狀上皮棘層內(nèi)胞質(zhì)透亮或淡粉染，不要誤診為病毒感染，口唇部位糖原豐富引起的。面部皮膚長(zhǎng)期日光照射彈力纖維變形。眼瞼部位含瞼板腺，屬于皮脂腺，分泌物通過(guò)導(dǎo)管排除到眼瞼表面。容易發(fā)生瞼板腺癌。粘膜內(nèi)可見(jiàn)粘液上皮，還有大汗腺（Moll腺）。甲生發(fā)部位是甲母質(zhì)。甲母質(zhì)基底細(xì)胞樣生發(fā)上皮可產(chǎn)生甲板。甲母質(zhì)的損傷會(huì)導(dǎo)致甲板的變形。
皮膚的基本病理改變
診斷思路：
1. 表皮病變？重點(diǎn)哪一層？有沒(méi)有界面炎？有沒(méi)有炎癥浸潤(rùn)？苔蘚樣？空泡樣？海綿水腫？水泡、膿皰？
2. 真皮病變？血管炎？肉芽腫？附屬器的受累？沉積物？境界帶？
角化過(guò)度：角質(zhì)層明顯厚了。分相對(duì)性還是絕對(duì)性。絕對(duì)性角化過(guò)度伴隨顆粒層增厚、棘層肥厚。比如神經(jīng)性皮炎、扁平苔蘚。相對(duì)的角化過(guò)度是表皮萎縮引起的。致密型角化過(guò)度可伴有角化不全？板層型角化過(guò)度常見(jiàn)于尋常型魚(yú)鱗病。皮膚疣狀增生引起的角化過(guò)度，基礎(chǔ)病變是表皮的乳頭狀增生。
角化不全：細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)快，沒(méi)來(lái)得及完全角化。常伴隨顆粒層的減少或消失，是局灶性還是連續(xù)性，是垂直方向還是水平方向？有沒(méi)有合并表皮內(nèi)海綿水腫？有沒(méi)有合并炎癥浸潤(rùn)？汗孔角化癥的角化不全，能看到角化不全柱，顆粒層變薄，下面還有角化不全的細(xì)胞，這是垂直方向的角化不全。尋常疣是疊瓦狀角化不全，乳頭狀增生的乳頭內(nèi)見(jiàn)增生的毛細(xì)血管，下面凹陷的地方顆粒層增厚，伴隨上皮角內(nèi)收。在很多腫瘤性病變內(nèi)經(jīng)常能看到角化不良或者凋亡的角化不良的細(xì)胞。毛囊的角化不良（圓體、谷粒）見(jiàn)于毛囊角化癥。
鱗狀窩：常見(jiàn)于激惹型毛囊角化病或者倒置型毛囊角化病。
毛囊角栓、角囊腫（脂溢性角化?。?、顆粒層增厚（數(shù)量增多，細(xì)胞肥大）多伴有角質(zhì)層的角化過(guò)度或棘層的肥厚。特例：扁平苔蘚的楔形的顆粒層增厚伴隨基底層的液化伴有色素失禁。棘層肥厚、乳頭狀瘤樣增生（上皮乳頭狀）、假上皮瘤樣增生經(jīng)?？吹秸嫫と轭^層和網(wǎng)狀層有炎癥刺激＆腫瘤樣刺激，需要與鱗癌鑒別。
棘層松解，形成絨毛狀結(jié)構(gòu)，不要誤認(rèn)為是腺體。
色素增多：表皮中下層角質(zhì)形成細(xì)胞中有較多棕色色素?；讓蛹?xì)胞液化，基底見(jiàn)到粉紅色球形小體，常見(jiàn)于苔癬樣病變。
Kamino小體：Spitzs痣表皮內(nèi)暗粉色至雙染性的基底膜樣物質(zhì)。
星狀小體：在真皮肉芽腫病變時(shí)見(jiàn)于結(jié)節(jié)病。
色素失禁：通常在基底層和基底細(xì)胞之間，脫落到真皮內(nèi)被嗜色素細(xì)胞吞噬。
細(xì)胞內(nèi)水腫：胞漿淡然，胞核透亮。
挖空細(xì)胞：在尖銳濕疣內(nèi)常見(jiàn)，位于中表層，核增大，有異型和細(xì)胞內(nèi)糖原是不同的。
細(xì)胞間水腫，看到間橋=海綿形成。海綿形成到一定程度就成了表皮內(nèi)的泡。泡的位置對(duì)診斷意義也非常大。角質(zhì)層的膿皰，皰內(nèi)充滿中性粒。
Pautrier微膿腫：對(duì)診斷腫瘤性病變意義非常大，細(xì)胞三五成群，有核仁、異型，對(duì)診斷蕈樣霉菌病意義重大。彌漫異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，明顯親表皮現(xiàn)象。肥大細(xì)胞瘤：彌漫均一一致，單核細(xì)胞，形態(tài)溫和，臨床病史能迅速長(zhǎng)大且能迅速回縮，遇刺激又迅速長(zhǎng)大。
真皮內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積：可做masson和剛果紅染色，淀粉樣變性剛果紅染色，masson膠原染色。
境界帶：真表皮交界位置不受累及的區(qū)域。
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