1959年，余帶領(lǐng)學(xué)生到揭陽(yáng)縣防治麻疹，設(shè)簡(jiǎn)易病床數(shù)十張，收治病情較重之病孩。內(nèi)有一女孩，3歲許，疹子已收，身熱不退，體溫39℃，頭痛惡寒與否不得而知，下利日十余次，俱為黃色糞水，脈數(shù)無(wú)歇止，舌質(zhì)尚正常。遂診斷為疹后熱毒不凈作利。與葛根芩連湯加石榴皮。服后體溫反升至39.5℃，仍下利不止。嗅其糞味無(wú)惡臭氣，沉思再三，觀病孩頗有倦容，乃毅然改用桂枝人參湯，仍加石榴皮，一服熱利俱減，再服熱退利止。（沈炎南.傷寒論醫(yī)案選評(píng).廣東中醫(yī)，1963，3：39）
按：患者下利發(fā)于疹后，且有身熱、脈數(shù)等癥，故初診時(shí)認(rèn)為疹毒不凈、內(nèi)陷陽(yáng)明，遂予葛根芩連湯清熱止利，服后病情反加劇，體溫增高。此時(shí)，詳辨脈證，發(fā)現(xiàn)排泄物不臭穢，而且精神萎靡，始悟此系太陰兼表之證，與桂枝人參湯溫中解表，加石榴皮收澀止利，1劑癥減，再劑而愈。《經(jīng)方直解》
論：我看這個(gè)醫(yī)案的時(shí)候，也是想到葛根苓連湯，為什么仍不能解？藥后仍然外熱，仍然下利，改成協(xié)熱利的桂枝人參湯，外解表熱，內(nèi)解下利，雙解表里。
患者疹子已收，就是內(nèi)陷之義，疹子外發(fā)，則經(jīng)熱外泄而表解，若是疹子內(nèi)收就是營(yíng)衛(wèi)內(nèi)陷之候，此當(dāng)急發(fā)。若無(wú)下利，發(fā)汗則已，若下利而疹子也沒(méi)有內(nèi)收，就是葛根湯芩連湯證，陽(yáng)盛于上，陰陷于下，所以下利，陽(yáng)氣外蒸，所以蒸沒(méi)內(nèi)收。下利與疹子內(nèi)收見，此是中虛而清陽(yáng)內(nèi)陷，營(yíng)衛(wèi)外傷，不以外發(fā)之候。重點(diǎn)病疹而下利十余日，十余日病機(jī)已變，下余日之前還是葛根芩連湯，十余日之后，就成了陰陽(yáng)不交厥逆的中虛之證，內(nèi)則陰陷而下利，外則發(fā)熱疹內(nèi)陷。桂枝人參，升陷建中，以外發(fā)營(yíng)衛(wèi)。
本案為何說(shuō)頭痛與惡寒，不得而知，是不是小兒已經(jīng)昏迷了。若是昏迷，則又是小兒腦炎。岳美中用葛根芩連湯治療小兒腦炎案，也有下利。試問(wèn)下利十余日后，病機(jī)一轉(zhuǎn)為中氣之?dāng)?。即是本案轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)熱利之病機(jī)。
桂枝人參湯，表熱下利，雙解表里。此是中虛脈數(shù)。
葛根芩連湯，表熱下利，雙解表里。此是陽(yáng)盛脈促，
麻疹者，是為太陽(yáng)傷寒，此為一定之理。經(jīng)陽(yáng)傷寒，營(yíng)血內(nèi)熱，寒閉其衛(wèi)，風(fēng)寒互搏，風(fēng)勝為中風(fēng)，寒盛為傷寒，此為太陽(yáng)風(fēng)寒麻桂證（一）。營(yíng)衛(wèi)俱盛，風(fēng)勝有汗而脈緊，寒盛有汗而脈緩，此是大青龍（二）。營(yíng)衛(wèi)俱虛，則面熱而身癢，此麻桂各半證（三）。以上為三種病機(jī)。從大青龍病機(jī)延伸，營(yíng)血傷寒，衛(wèi)氣不出，營(yíng)衛(wèi)俱盛，則無(wú)汗發(fā)熱而脈緊，營(yíng)血內(nèi)蒸，寒從外閉，熱從孔竅而外透，即生麻疹。表閉而陽(yáng)盛，陰下而陷利，陰陽(yáng)互厥，即是葛根芩連湯證，此即高熱昏迷，外有麻疹，內(nèi)有下利。下利十余日者，病機(jī)一轉(zhuǎn)，由表盛轉(zhuǎn)為里虛，厥而下利十余日必轉(zhuǎn)為中虛，營(yíng)衛(wèi)內(nèi)陷，麻疹內(nèi)收，即是本案病機(jī)，桂枝人參湯，干姜溫中氣之虛，桂枝人參，升陷清陽(yáng)之內(nèi)陷，以接營(yíng)衛(wèi)之根，營(yíng)衛(wèi)外發(fā)，表寒得解，雙解表里之義。
以前看麻疹醫(yī)案，論用附子，是為錯(cuò)誤，看本條醫(yī)案，原來(lái)是我錯(cuò)了?？蠢羁衫现嗅t(yī)醫(yī)案，治療自已大女兒的醫(yī)案，就用到附子，若病機(jī)以至亡陽(yáng)，還真就得用附子。
太陽(yáng)傷寒，寒閉皮毛，營(yíng)衛(wèi)不能外發(fā)，此當(dāng)急用大青龍湯，雙解營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)血郁熱，風(fēng)寒互搏，風(fēng)不能外泄表寒，血熱外蒸，則從孔竅透出，是為癮疹，若是鮮紅成片，則是紅斑，或是紫癜。營(yíng)衛(wèi)外發(fā)則疹出而病愈，營(yíng)衛(wèi)內(nèi)陷則疹陷而病進(jìn)，營(yíng)衛(wèi)陷敗則人亡，所以當(dāng)急發(fā)表。麻疹宜發(fā)不宜陷，所以一見表病，必當(dāng)盡快解表。所以小兒最怕感冒，不是肺炎，就是腦炎。成人沒(méi)有小兒的麻疹出痘，但有紅斑紫癜，都是相同的病，時(shí)間一長(zhǎng)，就轉(zhuǎn)為牛皮癬這個(gè)病，都是相同的病，就寒傷營(yíng)血，營(yíng)血瘀熱，更狠的是寒傷營(yíng)血，血直接瘀結(jié)在皮膚經(jīng)絡(luò)了，血瘀而阻衛(wèi)熱，熱瘀相合，久成痂癩，即是成人的牛皮癬病。在古人稱之為癘風(fēng)，也就是最寒的寒氣，最兇狠惡毒的寒。
脈法三十；脈浮而大，浮為風(fēng)虛，大為氣強(qiáng)，風(fēng)氣相摶，必成癮疹，身體為癢，癢者名曰泄風(fēng)，久久為痂癩。
脈浮而大，是在太陽(yáng)病的基礎(chǔ)上注解。浮大者，太陽(yáng)之病脈，浮為表閉之脈，大為寒閉，衛(wèi)氣不泄。然后在浮為營(yíng)風(fēng)之虛，不能外泄衛(wèi)閉之寒強(qiáng)。寒閉其風(fēng)，風(fēng)不能外泄，是為風(fēng)氣相摶。營(yíng)血之風(fēng)與寒閉之衛(wèi)相摶，血熱外蒸為癮疹，風(fēng)不泄而強(qiáng)泄，則身體為癢，癢者是為漏風(fēng)。營(yíng)血阻其衛(wèi)熱，瘀熱相合，久必?zé)狃鰹轲璋]。
小兒是表里一氣，表里同氣的最典型代表，太陽(yáng)一閉，即見厥逆，小兒腦炎，就是表里一氣，傳變最快的典型代表案。
曾某，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，利下不止，心下痞硬，神倦欲寐，舌苔白而澀（當(dāng)是不潤(rùn)滑之意），脈浮緩而弱。吳清波用桂枝人參湯，服二劑即表解而利止。惟心下痞硬未除，且按之痛，懊惱不安，乃改用小陷胸湯競(jìng)功。（《函訊》）《傷寒論方證醫(yī)案選》
劉某，痢愈復(fù)發(fā)，經(jīng)治漸愈，但下利白凍未減，身熱不退，心下痞硬。劉安之用桂枝人參湯大得效驗(yàn)。愈后又因旅途起居飲食不慎，前癥復(fù)大發(fā)作，仍服前方三劑而愈。（《中醫(yī)雜志》）《傷寒論方證醫(yī)案選》
陳某，女，19歲。外感風(fēng)寒已四五天，頭身盡痛，發(fā)熱惡寒，大便作瀉，每日四五次，腹中綿綿作痛，曾服藿香正氣散無(wú)效。脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤(rùn)。此太陽(yáng)病，外證未除，協(xié)熱而利，表里不解，當(dāng)用桂枝人參湯主之。
黨參10克 干姜10克白術(shù)10克炙甘草6克桂枝12克而愈。
先煮理中湯，后下桂枝，晝夜分溫三服，兩劑
解說(shuō)：桂枝人參湯即是理中湯加桂枝之法。理中湯溫補(bǔ)中焦虛寒，桂枝解散太陽(yáng)表邪，屬于表里同治?！秱摗分兄委煴砝锿∮袔讉€(gè)原則：一是表里俱實(shí)，或是表虛里實(shí)，應(yīng)先解表，后治里，先表后里也是一般常用的方法；二是表實(shí)里虛，應(yīng)先治里，然后再解表，否則表邪入里則使病情更為復(fù)雜；三是表里俱弱，則往往需要表里同治，桂枝人參湯證即屬于表里俱虛的病變。所以，凡遇到表里同病的情況，一定要分清表里治療之先后。
“協(xié)熱下利”是表里同病的一種典型表現(xiàn)，也就是下利協(xié)同表證的發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。但這種情況又分為寒熱虛實(shí)兩種不同，有里熱下注而下利，協(xié)同表實(shí)發(fā)熱者。《經(jīng)方臨證指南》
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