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2    甲狀腺癌術(shù)后隨訪的價(jià)值

甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率居高難降，加快了循證醫(yī)療、轉(zhuǎn)化醫(yī)療和智慧醫(yī)療模式應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后管理的步伐。多種醫(yī)療模式應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后隨訪，促使術(shù)后隨訪質(zhì)量顯著提升，既往重手術(shù)、輕術(shù)后管理的習(xí)慣以及手術(shù)治療與術(shù)后管理脫鉤的現(xiàn)象逐漸得到糾正和改善。

        循證醫(yī)療有助于更好地進(jìn)行術(shù)后危險(xiǎn)度評(píng)估。循證醫(yī)療的核心強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師須以臨床研究證據(jù)、結(jié)合個(gè)人和他人經(jīng)驗(yàn)并堅(jiān)持病人至上的原則，作出診斷和治療決策。甲狀腺癌術(shù)后危險(xiǎn)度評(píng)估即是對(duì)循證醫(yī)療最好的詮釋和遵循。ATA自2009年提出“復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層”后，于2015年和2018年相繼予以修正及補(bǔ)充，逐漸發(fā)展為“復(fù)發(fā)或持續(xù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，直至目前的“臨床應(yīng)用的雙危險(xiǎn)度分層”，可見臨床對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究日趨深入。2020年版共識(shí)修正了既往以初始復(fù)發(fā)術(shù)后危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)后續(xù)治療及制定隨訪策略的做法，積極倡導(dǎo)動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。初始復(fù)發(fā)術(shù)后危險(xiǎn)度分層最大的弊端是忽視了病變始終處于變化中這個(gè)重要因素；而動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層則強(qiáng)化了對(duì)病程全程的監(jiān)測(cè)、追蹤及監(jiān)控，主張經(jīng)術(shù)后行臨床初始治療［18］后，再根據(jù)療效滿意、生化療效不佳、結(jié)構(gòu)性療效不佳、療效不確切來(lái)界定療效標(biāo)準(zhǔn)，并隨時(shí)對(duì)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行調(diào)整，以確保能及時(shí)、準(zhǔn)確地根據(jù)病人病情變化、療效反應(yīng)進(jìn)行修改，采取新的針對(duì)性治療策略，從而使預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的管理更為科學(xué)。

        應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)療成果有助于做好隨訪標(biāo)記物監(jiān)測(cè)。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)療的興起，分子診斷技術(shù)加快了由實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)化進(jìn)入臨床的步伐，分子診斷技術(shù)已被納為新的輔助診斷手段。目前，隨訪標(biāo)記物已走入臨床，血清Tg的應(yīng)用最早［19］，可反映術(shù)后甲狀腺組織狀況。全甲狀腺切除術(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃和131I治療后，Tg最為敏感，如可檢測(cè)到，提示病灶有殘存或已復(fù)發(fā)。近年來(lái)對(duì)甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）與DTC相關(guān)性研究結(jié)果揭示，全甲狀腺切除術(shù)后TgAb不降反增，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可增10倍左右，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增15倍，術(shù)后須對(duì)Tg和TgAb同等重視［20］。運(yùn)用新興的分子生物學(xué)技術(shù)的最新研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，PTC行全甲狀腺切除術(shù)后病人血清miRNA的表達(dá)也極不尋常［21］，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，病人手術(shù)前后miR-221-3p和miR-146b-Sp表達(dá)水平變化顯著［22-23］，顯示miRNA表達(dá)極具術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)標(biāo)記物的潛質(zhì)。

        運(yùn)用智慧醫(yī)療技術(shù)有助于隨訪體系構(gòu)建。甲狀腺癌術(shù)后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)病人殘存或復(fù)發(fā)病灶、全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控TSH抑制治療效果和原發(fā)病演變及伴發(fā)病發(fā)生。智慧醫(yī)療強(qiáng)大的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、快速的數(shù)據(jù)處理能力，為完善術(shù)后隨訪體系清除了技術(shù)障礙。我國(guó)甲狀腺癌術(shù)后5年相對(duì)生存率已達(dá)84.3%［24］，緊追美國(guó)的98%［25］。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，在中美兩國(guó)差距中手術(shù)水平因素所占比重逐漸下降，術(shù)后管理差距突出［26］。甲狀腺癌治療特點(diǎn)決定了在其整個(gè)術(shù)后管理中，隨訪的作用舉足輕重，即對(duì)術(shù)后治療具有承前啟后、動(dòng)態(tài)優(yōu)化治療策略的重要作用。我國(guó)幅員遼闊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件參差不齊，病人數(shù)量眾多，術(shù)后隨訪無(wú)論是機(jī)制構(gòu)建、內(nèi)容規(guī)范，還是覆蓋面或隨訪質(zhì)量，均有不足之處，特別是在不同層級(jí)的醫(yī)院和不同級(jí)別的醫(yī)生中，對(duì)隨訪訴求各異，重手術(shù)、輕隨訪現(xiàn)象較為普遍，須統(tǒng)籌解決存在的各種問題。智慧醫(yī)療使建立健全隨訪機(jī)制、統(tǒng)一隨訪內(nèi)容、實(shí)現(xiàn)隨訪平臺(tái)共享成為可能。人工智能機(jī)器人診斷系統(tǒng)，已經(jīng)在部分醫(yī)院甲狀腺外科試用［27］，該系統(tǒng)將甲狀腺腫瘤病人的一般信息（年齡、性別、職業(yè)等）、影像學(xué)證據(jù)（超聲、CT、MRI、放射性核素?cái)鄬訏呙璧龋╀浫?，為日后隨訪保存了翔實(shí)、準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)?？梢灶A(yù)料，智慧醫(yī)療將會(huì)進(jìn)一步提高甲狀腺癌術(shù)后管理水平。

3    甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療較為復(fù)雜，主要治療手段可分為傳統(tǒng)治療方法和創(chuàng)新治療方法。繼續(xù)合理應(yīng)用傳統(tǒng)療法，仍需對(duì)作用機(jī)制和不良反應(yīng)進(jìn)行研究及管控；積極采用新的治療方法，須克服難點(diǎn)，解決疑點(diǎn)，科學(xué)進(jìn)行臨床應(yīng)用價(jià)值驗(yàn)證，并不斷加以改進(jìn)和完善。

        治療甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)仍為首選［28］。由于初次手術(shù)造成的解剖病理結(jié)構(gòu)變異，增加了再次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，故提升術(shù)者再次手術(shù)技巧非常重要。ATA通過比較醫(yī)師每年行全甲狀腺切除術(shù)數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：年手術(shù)量＞100 例、10～100 例、＜10 例者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.5％、13.4％和18.9％（P<0.001）。再次手術(shù)質(zhì)量與手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)呈負(fù)相關(guān)［29］，甲狀腺癌再次手術(shù)推薦有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師實(shí)施。充分的術(shù)前雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常必要。根據(jù)既往手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估，臨床醫(yī)師可掌握病人有無(wú)甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)（RLN）麻痹等。再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可通過影像學(xué)檢查充分評(píng)估病變范圍、受累程度，詳細(xì)了解神經(jīng)、氣管、食管、頸部大血管(頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下血管等)等周圍主要器官受累情況，以便做好聯(lián)合器官切除的準(zhǔn)備。毛雨等［30］對(duì)222例DTC再手術(shù)病例的臨床分析認(rèn)為，中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)者，RLN、甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)大。應(yīng)用新技術(shù)有利于提升再次手術(shù)質(zhì)量。術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)（IONM）和甲狀旁腺識(shí)別及血供保護(hù)技術(shù)日趨成熟，可有效保護(hù)RLN和甲狀旁腺，應(yīng)積極推廣，熟練掌握運(yùn)用，務(wù)求手術(shù)個(gè)性化和精細(xì)化。

        TSH抑制治療與131I治療是DTC術(shù)后重要治療手段。TSH抑制治療是基于甲狀腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體分泌過多的TSH密切相關(guān)的原理。甲狀腺切除后可導(dǎo)致TSH水平增高，DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH抑制治療在補(bǔ)充甲狀腺激素的同時(shí)，可達(dá)到降低復(fù)發(fā)率的目的。目前臨床面臨的問題是，在特定范圍內(nèi)TSH水平的抑制可以減少?gòu)?fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，但迄今為止，尚無(wú)可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說明是否TSH水平越低，越可控制腫瘤細(xì)胞的增殖。臨床面臨的另一個(gè)難題是，長(zhǎng)期補(bǔ)充超生理劑量的甲狀腺激素，病人會(huì)隨時(shí)發(fā)生心力衰竭、心律失常、高血壓、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，必須加強(qiáng)防范。傳統(tǒng)的131I治療的優(yōu)點(diǎn)是既能用于“清甲”（清除術(shù)后殘余的甲狀腺組織），又可以用來(lái)“清灶”（清除手術(shù)無(wú)法切除的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶），是預(yù)防和應(yīng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的首選方法。其缺點(diǎn)是療效存在不確定性，常受病人年齡、腫瘤病理學(xué)類型、是否轉(zhuǎn)移、甲狀腺癌組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)水平等諸多因素影響，應(yīng)在有資質(zhì)的醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科選擇性應(yīng)用。

        靶向藥物治療、免疫治療和多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式為晚期甲狀腺癌治療提供了新策略。臨床大部分甲狀腺癌病人在經(jīng)過傳統(tǒng)規(guī)范化治療后效果較好，但對(duì)侵襲性強(qiáng)及晚期甲狀腺癌仍缺少有效治療手段，此類病人直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，往往喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。應(yīng)對(duì)這種問題，現(xiàn)今的新謀略是采用靶向藥物先使復(fù)發(fā)病灶縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件。通過對(duì)腫瘤特異性靶點(diǎn)的篩選及認(rèn)知，臨床用于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的分子靶向治療藥物層出不窮，用于難治性DTC的兩種多靶點(diǎn)絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKI）（索拉非尼［31］、樂伐替尼［32］）已被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。近年來(lái)，個(gè)性化的靶向治療更是受到學(xué)者們的追捧［33］。但是臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用多靶點(diǎn)TKI治療副反應(yīng)明顯，約14%的病人不得不中斷治療。為此，免疫治療的研究又受到推崇，具有針對(duì)性、個(gè)性化的腫瘤疫苗亦在研制中；過繼性免疫細(xì)胞、單克隆抗體治療、靶向巨噬細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的靶向療法逐漸受到臨床關(guān)注［34］。與此同時(shí)，MDT模式用于腫瘤治療也成為新的趨勢(shì)［35-36］。應(yīng)用MDT模式，與甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)診治密切相關(guān)的學(xué)科和科室之間進(jìn)行定期、定時(shí)、定員、定址的多學(xué)科討論會(huì)診，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接和最新技術(shù)匯集，尤其對(duì)于病理學(xué)類型復(fù)雜、腫瘤位置特殊、腫瘤分期較晚，手術(shù)切除難度較大的病人，有利于制定更為科學(xué)的個(gè)體化診療方案。

        綜上所述，甲狀腺癌術(shù)后高復(fù)發(fā)率與甲狀腺癌高發(fā)病率一樣，已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的警覺及高度重視。由于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，已成為迫切需要解決的問題，提升手術(shù)質(zhì)量，盡快完善術(shù)后管理，創(chuàng)新術(shù)后復(fù)發(fā)的治療，多路徑、多渠道、多層次加強(qiáng)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的研究，全面提升防治水平已勢(shì)在必行。