我們繼續(xù)講舌診應用的臨床案例。
我們前面兩例講的是慢性淺表性胃炎，下面要講的案例為慢性萎縮性胃炎。根據(jù)我國2017年發(fā)布的《慢性胃炎共識意見》，把慢性胃炎分為三種：1）萎縮性胃炎；2）非萎縮性胃炎；3）特殊類型胃炎。臨床上比較常見的是前兩種，其中非萎縮性胃炎的絕大部分情況就是我們上節(jié)課所說的淺表性胃炎，如果胃炎只是在這個層次，那么即屬輕癥。萎縮性胃炎就比第一種情況嚴重一些，在胃鏡檢查下，會發(fā)現(xiàn)胃黏膜顏色變淡，黏膜下血管可透見，黏膜皺襞細小甚至消失等等，其更多的表現(xiàn)為胃黏膜的器質(zhì)性病變。
實際上，只要胃部疾病的病名還停留在某某胃炎，那么病變都會太過嚴重。從胃的器官組織結(jié)構(gòu)上看，從表面向內(nèi)可分為四層，分別是粘膜層、黏膜下層、肌肉層、漿膜層。胃鏡進入以后，可以直觀的觀察這些組織結(jié)構(gòu)的損傷程度：如果是健康的人，通過胃鏡觀察只能看到胃內(nèi)表面的粘膜層，看不到其它的東西；如果是淺表性胃炎，胃鏡可以觀察到在胃粘膜層某一部分有充血、紅腫的現(xiàn)象。我們可以類比一下皮膚外傷，首先傷到的是最外層皮膚或黏膜，其次病變部位很局限，且不嚴重。甚至很多時候，在正常人群中也會有一定的比例，存在淺表性胃炎的情況，所以，它是最輕微的胃炎。而萎縮性胃炎即指的是粘膜層出現(xiàn)了實質(zhì)性萎縮甚至逐漸消失，雖然病變還停留在粘膜層并沒有深入，但是比起淺表性胃炎來說，它的面積變大，歷程更久，病變更難于恢復。接下來，隨著病變部位的深入，病情也會更加深重。如果病變已經(jīng)不止于粘膜層，到了黏膜下層即為糜爛性胃炎；再嚴重，病變進入肌肉層，將形成胃潰瘍；最嚴重的，胃穿孔，顧名思義，黏膜、黏膜下、肌肉、漿膜層全部打透、爛透。大家可以看圖示，就更好理解一些。
我們來看這個淺表性胃炎的案例3：
男 83歲 李某 萎縮性胃炎5年，大便秘結(jié)2周，口苦、腹脹、便秘、心煩失眠；其舌瘦，舌質(zhì)偏紅，無苔；脈細數(shù)。
分析：從癥狀上看，口苦為膽火上逆，因為膽汁是苦的，膽火上逆會把苦的味道帶上來，產(chǎn)生口苦癥狀；腹脹為胃病多見癥狀，體現(xiàn)胃氣不順；便秘要分虛實，如果為實考慮胃火，即陽明熱癥，虛性考慮津液匱乏，腸液枯燥，在老年人群中多見。
再看舌脈，紅瘦舌少苔，為典型的陰虛火旺的舌像：舌體瘦體現(xiàn)了陰分即物質(zhì)層面的匱乏；舌面光而少苔，同樣體現(xiàn)了胃陰的虧虛，無以榮養(yǎng)舌苔；舌紅說明陰虛火旺；脈細數(shù)也是虛火的一種呈現(xiàn)。所以，最后診斷為胃腸熱盛、熱擾心神。這里的胃腸熱盛并非實火，而是陰虛火旺，熱擾心神主要指的是陰虛火旺、胃腸熱盛帶來的心煩失眠等癥狀。
治療上，本著急則治標的原則，患者大便秘結(jié)2周，我們先解決這個問題，可以老慮麻子仁丸或麻仁潤腸丸，甚者可用增液承氣湯加減。從治本上考慮，我們需要從滋陰潤燥入手，只有陰陽平衡了，才能解決陰虛的體質(zhì)所引發(fā)的一系列問題，可以老慮小柴胡湯合沙參麥冬湯加減。這是胃炎這一節(jié)的第三個例子。
案例4：
相對比較簡單，為胃腸功能紊亂，書上并沒有提到是某某胃炎，可能是缺乏胃鏡診斷或病情較輕，胃鏡未見異常。對于這種純功能性的氣化病，西醫(yī)束手無策，卻正是中醫(yī)最為擅長的部分。
癥狀：大便溏泄4年，時時胃脹，納差；舌質(zhì)偏紅，胖大有齒痕，苔少；
分析：長期的大便溏泄對于我們中醫(yī)來講，基本就可以判斷它為脾氣虛或脾腎陽虛的情況。我們看舌像，胖大齒痕確實符合我們所分析的脾氣虛，但是舌質(zhì)偏紅無苔又呈現(xiàn)了陰虛火旺的情況，為什么？這里我們需要注意，此患者長期的大便溏泄，會流失很多的水谷精微，長此以往會導致胃陰受傷使得陰分受損乃至陰虛火旺，所以舌紅無苔體現(xiàn)的陰虛實際上只是長期溏泄的一個標癥、一個現(xiàn)象而不是真正的病機病因。
所以，中醫(yī)標本兼治，診斷為脾失健運、氣陰兩虛，治療上要益氣養(yǎng)陰健脾，可以考慮參苓白術(shù)散加減。大家可以看圖，左右兩圖分別為看病之初和服藥三個月后的對比圖，可以看到右圖相比左圖舌質(zhì)顏色已經(jīng)正常，齒痕好轉(zhuǎn)，病人腹瀉的問題也完全好了。不過病人脾虛的體質(zhì)并未完全改變，這個可能需要病人長期的飲食起居去配合用藥來調(diào)理體質(zhì)。
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