一、概念
顫證是以頭部及肢體搖動(dòng)顫抖～不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫～重者可見(jiàn)頭部振搖～肢體顫動(dòng)不止～甚則肢體拘急、失去生活自理能力。本病又稱“顫振”、“震顫”。
顫證可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中震顫麻痹、肝豆?fàn)詈俗冃?、小腦病變的姿勢(shì)性震顫、甲狀腺功能亢進(jìn)等～凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病～均可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治。
二、診斷
,一,疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),試行～1992年,。
(1)主要癥狀:頭或肢體顫振～少動(dòng)～肢體拘痙～頸背僵直。
(2)次要癥狀,表情呆板～頭胸前傾～言語(yǔ)謇澀～上肢協(xié)調(diào)不能～皮脂外溢～口角流涎～智力減退或精神礙障～生活自理能力降低。
(3)發(fā)病年齡:好發(fā)于50-60歲。男性多于女性。
4)發(fā)病誘因:可有明顯誘因～如感受外邪～中毒或腦部病變～也可無(wú)誘因。 (
(5)慢性起病或進(jìn)行性加重。
具有2個(gè)主癥以上～慢性起病或進(jìn)行性加重～結(jié)合年齡、誘因等特點(diǎn)可確診。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》制定的帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)中老年發(fā)病～臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩的帕金森綜合征患者～若其呈單側(cè)隱襲發(fā)病、緩慢發(fā)展、對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好～臨床診斷為帕金森病。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:常無(wú)診斷價(jià)值～下列檢查異常者可供參考。
?腦脊液:多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低,
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?基因檢測(cè):少數(shù)家族性帕金森病患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)突變基因,
?影像學(xué)檢查:常規(guī)CT或MRI可排除其他疾病～有助于鑒別診斷。 ,二,證候診斷
1.風(fēng)陽(yáng)上擾證:頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖～不能自主～單個(gè)上肢～逐漸發(fā)展到同側(cè)下肢～對(duì)側(cè)肢體～伴有眩暈耳鳴～頭痛且脹～失眠多夢(mèng)～肌肉強(qiáng)直,易怒～腰膝酸軟～顏面潮紅～尿黃便秘～舌紅苔黃～脈弦細(xì)數(shù)
2.痰熱動(dòng)風(fēng)證:神呆懶動(dòng)～形體稍胖～頭胸前傾～頭或肢體振顫尚能自制～活動(dòng)緩慢～胸脘痞滿～口干或多汗～頭暈或頭沉～痰黃～小便短赤～大便閉結(jié)或數(shù)日不行～舌質(zhì)紅或暗紅～舌苔黃或黃膩～脈細(xì)數(shù)或弦滑。
3.氣滯血瘀證:頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖～發(fā)作與情志變化有關(guān)～易激惹～善太息或妄思離奇～胸脅滿悶～不思飲食～舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑～苔薄白～脈弦或細(xì)澀。
4.陰血虧虛證:頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖～不能自主～單個(gè)上肢～逐漸發(fā)展到同側(cè)下肢～對(duì)側(cè)肢體～動(dòng)作遲緩,伴有納呆～頭暈心悸～神疲乏力～氣短懶言～肢冷便溏～舌淡紅～苔薄白滑～脈沉無(wú)力 。
5.精虧髓減證:頭搖肢顫～不能自主～持物不穩(wěn)～步行障礙,步距小～伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴～善忘～言語(yǔ)失序～寤寐顛倒～啼笑反?！”闶Ы嗟t～苔薄白～脈沉無(wú)力。
6. 陰陽(yáng)兩虛證:頭搖肢顫～筋脈拘攣～畏寒肢冷～四肢麻木～心悸懶言～動(dòng)則氣短～自汗～舌淡～苔薄白～脈沉遲無(wú)力。
,三,鑒別診斷
1.中醫(yī)鑒別診斷:
顫證與瘛疭:瘛疭即抽搐～多見(jiàn)于急性熱病或某些慢性疾病急性發(fā)作～抽搐多呈持續(xù)性～有時(shí)伴短陣性間歇～手足屈伸牽引～弛縱交替～部分病人可有發(fā)熱～兩目上視～神昏等癥狀。
2.西醫(yī)鑒別診斷:
,1,帕金森疊加綜合征:帕金森疊加綜合征包括多系統(tǒng)萎縮,MSA,、進(jìn)行性核上性麻痹,PSP,和皮質(zhì)基底節(jié)變性,CBD,等。在疾病早期即出現(xiàn)突出的語(yǔ)言和步態(tài)障礙～姿勢(shì)不穩(wěn)～中軸肌張力明顯高于四肢～無(wú)靜止性震顫～突出的自
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主神經(jīng)功能障礙～對(duì)左旋多巴無(wú)反應(yīng)或療效不持續(xù)均提示帕金森疊加綜合征的可能。盡管上述線索有助于判定帕金森疊加綜合征的診斷～但要明確具體的亞型則較困難。
,2,特發(fā)性震顫,essential tremor, ET,:此病隱襲起病～與帕金森病突出的不同在于特發(fā)性震顫起病時(shí)多為雙側(cè)癥狀～不伴有運(yùn)動(dòng)遲緩～無(wú)靜止性震顫～姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫為唯一的臨床癥狀～疾病進(jìn)展很慢～多有家族史～有相當(dāng)一部分患者生活質(zhì)量幾乎不受影響。
三(治療方案
(一) 辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥:
1. 風(fēng)陽(yáng)上擾證
治法:平肝潛陽(yáng)～滋陰熄風(fēng)
推薦方藥:天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減
協(xié)定方:平肝脈通片或者益腦回春方～可與健腦通絡(luò)膏方善后 2. 痰熱動(dòng)風(fēng)證
治法:清熱化痰～平肝熄風(fēng)
推薦方藥:黃連溫膽湯合羚角鉤藤湯加減
協(xié)定方:化痰脈通片
3. 氣滯血瘀證
治法:理氣活血～通絡(luò)熄風(fēng)
推薦方藥:血府逐瘀湯加減
協(xié)定方:補(bǔ)氣脈通片
4. 陰血虧虛證
治法:滋陰養(yǎng)血～濡養(yǎng)筋脈
推薦方藥:大定風(fēng)珠加減
協(xié)定方:益腦回春方加減～可與健腦通絡(luò)膏方善后 5. 精虧髓減證
治法:填精益髓～育陰熄風(fēng)
推薦方藥:龜鹿二仙膠加減
6. 陰陽(yáng)兩虛證
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治法:補(bǔ)腎助陽(yáng)～滋陰柔筋
推薦方藥:地黃飲子加減
本科協(xié)定方:益腎填髓通絡(luò)方～可與益腎填髓通絡(luò)或者健腦通絡(luò)膏方善后。
(二) 靜脈滴注中藥注射液:
可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注～如三七總皂苷、燈盞花素、紅花黃色素、疏血通注射液等。
,三,針灸療法:
1. 頭針療法:一側(cè)肌張力增高為主～肢體抖動(dòng)不明顯～可取患肢對(duì)側(cè)的
運(yùn)動(dòng)區(qū)上1,5及中2,5處,雙側(cè)有病～取雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1,5及中2,5處。
面部抖動(dòng)者加運(yùn)動(dòng)區(qū)下2,5處～軀體抖動(dòng)～肌張力增高者～取對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)及
舞蹈震顫控制區(qū)。
2.體針療法:取百會(huì)、風(fēng)池、曲池、肝俞、腎俞、膈俞、手三里、合谷、
陽(yáng)陵泉、太沖穴。根據(jù)患者不同辨證取配穴。
3.耳針療法:常用神門、皮質(zhì)下、肝、腎、內(nèi)分泌、三焦、肘、腕、指、
膝等穴位。
,四,推拿治療:
推拿治療原則:平肝熄風(fēng)～行氣活血～疏經(jīng)通絡(luò)。
主穴:風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、大椎、腰陽(yáng)關(guān)、天門、頭維、四神聰、百會(huì)、血海、三陰交。
根據(jù)患者不同辨證取配穴。嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行～手法剛?cè)嵯酀?jì)～每次治療時(shí)間30分鐘～每日治療一次。
,五,康復(fù)治療:維持主動(dòng)與被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練～確保日常運(yùn)動(dòng)量～減輕失用性因素,改善軀干、肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)控制能力～主要包括起、坐、立、臥等動(dòng)作轉(zhuǎn)換及平衡技能訓(xùn)練～糾正異常步態(tài)～訓(xùn)練患者步行時(shí)足尖盡量抬高～原地高抬腿踏步～同時(shí)兩眼平視前方～上、下肢保持協(xié)同合拍動(dòng)作～上肢協(xié)調(diào)大幅度擺動(dòng)～并做左右轉(zhuǎn)向和前后進(jìn)退的操練。
,六,其他治療:根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法～如中藥熱封包外敷治療、中藥熏洗治療、穴位貼敷、中藥藥枕、超聲藥物透入治療、高壓氧治療、腦電生物反饋治療、單純超聲治療、電腦中頻電治療等。
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,七,護(hù)理:適時(shí)增減衣服～決定室外活動(dòng)的方式、強(qiáng)度～以有效地預(yù)防感冒。對(duì)長(zhǎng)期臥床病人～要按時(shí)翻身～做好皮膚護(hù)理～防治尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動(dòng)活動(dòng)肢體～加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)按摩～對(duì)防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。進(jìn)行口腔護(hù)理、翻身、叩背～預(yù)防吸入性肺炎。
四、療效評(píng)價(jià)
1.療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照1992年中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),試行,》。
2. 中醫(yī)證候療效評(píng)定:依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)部分采用尼莫地平減分率評(píng)定。
基本痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失～療效指數(shù)?80%, 顯 效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善～療效指數(shù)?50%, 有 效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)～療效指數(shù)?20%, 無(wú) 退 步:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善～也無(wú)加重～療效指數(shù)為,2O%, 無(wú)效惡化:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善～甚或加重～療效指數(shù)?0。
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