【方劑習(xí)讀】青蒿鱉甲湯
《溫病條辨》
【證治機(jī)理】本證為溫病后期，陰液已傷，而余邪深伏陰分。衛(wèi)陽(yáng)之氣，日行于表，而夜入于里。陰分本有伏熱，陽(yáng)氣入陰則助長(zhǎng)邪熱，兩陽(yáng)相加，陰不制陽(yáng)，故入夜身熱。平旦衛(wèi)氣行于表，陽(yáng)出于陰，則熱退身涼。溫病后期，陰液已傷，加之邪熱深伏陰分，則陰津益耗，無(wú)以作汗，故見(jiàn)熱退無(wú)汗。舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)，皆為陰虛有熱之候。此陰虛邪伏之證，若純用滋陰則滋膩戀邪，單用苦寒則易化燥傷陰，故宜養(yǎng)陰與透邪并進(jìn)。
【方解】方中鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱;青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清中有透散之力，清熱透絡(luò)，引邪外出，兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱有外達(dá)之機(jī)，共為君藥。即如吳瑭自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分，有青蒿領(lǐng)之出也?！鄙馗屎?，滋陰涼血;知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，以助青蒿清透陰分伏熱，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。
【配伍特點(diǎn)】滋中有清，清中有透，邪正兼顧，先入后出。
【方論選錄】邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥。故以鱉甲蠕動(dòng)之物，入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪;以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽(yáng)領(lǐng)邪外出;細(xì)生地清陰絡(luò)之熱;丹皮瀉血中之伏火;知母者，知病之母也，佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉。(吳鞠通《溫病條辨》卷三)
【醫(yī)案舉例】
拓展閱讀：名家醫(yī)案
低熱
鄒某，男，19歲。2002年7月30日初診。
主訴：反復(fù)低熱4個(gè)月?；颊?002年3月曾因感寒后出現(xiàn)高熱，體溫40℃，并持續(xù)半個(gè)多月，熱勢(shì)不減，在沈陽(yáng)某醫(yī)院按腦膜炎治療，使用激素治療后熱退，并做骨穿刺檢查、腰穿刺檢查，均未見(jiàn)異常。此后，患者出現(xiàn)間斷性低熱，午后尤甚，體溫在37℃～38.2℃之間波動(dòng)，服去痛片熱可暫退，4～5小時(shí)后熱旋起并伴見(jiàn)頭痛，后背悶熱，盜汗，納呆，口干，小便黃赤，大便二三日一行。
刻診：精神不振，面色萎黃無(wú)華。血常規(guī)大致正常。血沉正常。舌淡紅苔白，脈細(xì)數(shù)。
中醫(yī)診斷：熱入血室。
辨證：陰虛發(fā)熱證。
治法：滋陰清熱。方用青蒿鱉甲湯加減：
柴胡30g，鱉甲20g，青蒿20g，地骨皮15g，桃仁15g，知母20g，當(dāng)歸15g，紫草10g，甘草15g，山藥20g，生地黃15g，蓮子心15g，烏梅15g。6劑，水煎服。并囑避風(fēng)寒，勿勞累，服易消化食物。
二診：患者體溫大致恢復(fù)正常，偶有午后自覺(jué)發(fā)熱，伴輕微頭痛，食欲改善，夜眠欠佳。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。熱邪自陰分而出，邪去正虛，故熱減;少陽(yáng)經(jīng)氣未解，余邪仍滯留頭部，且陰血已傷，故見(jiàn)頭痛，夜眠欠佳。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)陰退熱、清心寧神之功能。加藏紅花清心涼血解毒，合歡花、酸棗仁養(yǎng)心安神，葛根解陽(yáng)明少陽(yáng)之樞機(jī)。治以清熱寧心之法。藥用：
銀柴胡15g，蓮子心15g，山藥15g，胡黃連10g，鱉甲10g，合歡花20g，酸棗仁20g，葛根10g，藏紅花1g(沖服)，沉香5g(沖服)，知母20g，青蒿15g，茯苓20g，白茅根20g。6劑，水煎服。
患者口服12劑湯藥后，熱勢(shì)全消，頭痛癥狀明顯緩解，飲食睡眠均可。隨訪上癥未有發(fā)作。
按：李教授認(rèn)為，該患者為感邪后邪熱傳經(jīng)入里，邪伏陰分，每至午后及入夜陰氣偏盛，陽(yáng)與之爭(zhēng)，故而發(fā)熱;郁熱于內(nèi)，逼迫津液外泄，故見(jiàn)盜汗;津液耗傷則口干;相火食氣，故而納呆;邪熱循經(jīng)上行則頭痛。舌脈均示陰虛有熱之象。邪退后，余邪未盡，伏于陰分而不解，出入于少陽(yáng)表里之間。入于血分，則熱擾神明而不寐，出于陽(yáng)分，則正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱，故因邪氣深藏，難于令其從汗出而解，故當(dāng)以養(yǎng)陰透熱之法引邪外出。方中青蒿、鱉甲，一出一入，清熱透絡(luò)，且獨(dú)具引邪外出之功;柴胡和解樞機(jī)，調(diào)節(jié)經(jīng)氣;地骨皮、知母、生地黃、蓮子心養(yǎng)陰清熱寧心神，既具涼血之效，亦可養(yǎng)陰，配以烏梅酸甘斂陰;山藥、甘草健脾益氣，養(yǎng)陰生津;桃仁、當(dāng)歸、紫草活血和血，涼血化瘀。全方以養(yǎng)陰涼血透熱為法，意在清熱又不傷陰，此乃治療本病的關(guān)鍵所在。二診熱勢(shì)雖退，然余邪難盡，故當(dāng)加強(qiáng)清虛熱之力，掃清余邪，并以柏子仁、酸棗仁養(yǎng)血安神使陰血靜，則熱亦平。[劉林，王垂杰，王輝.李玉奇治療熱入血室經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志，2013，54(2)：102-103]
內(nèi)傷發(fā)熱
劉某，男，15歲，學(xué)生，河南省西華縣人。2009年4月3日初診。
主訴：低熱1個(gè)月余。病史：患者于2009年3月初開(kāi)始發(fā)熱，按上呼吸道感染治療，效果不明顯。而呈現(xiàn)不規(guī)律低熱，體溫一般不超過(guò)37.4℃。
癥見(jiàn)：午后低熱，活動(dòng)后心慌和頭暈，手足心熱，舌邊尖偏紅，舌體胖大，苔薄，脈細(xì)數(shù)。
理化檢查：各項(xiàng)檢查均屬正常。
中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱(陰虛發(fā)熱)。
西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。
治法：滋陰清熱。
方用：青蒿鱉甲湯加減。處方：
銀柴胡10g，炒黃芩10g，葛根15g，地骨皮12g，知母12g，青蒿10g，鱉甲10g，牡丹皮10g，枳殼10g，砂仁10g，陳皮10g，炒酸棗仁15g，炒梔子10g，甘草3g，生姜3片。24劑，水煎服，每日1劑。
二診：2009年5月4日。服上藥后，手足心熱消失，體溫36.7℃左右。后服香砂溫中湯(李振華自擬方)，以健脾化生氣血而清余熱為主，以鞏固治療。處方：
白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，木香10g，砂仁8g，小茴香10g，烏藥10g，桂枝6g，白芍12g，枳殼10g，焦山楂10g，焦麥芽10g，焦神曲10g，銀柴胡10g，葛根15g，炒黃芩10g，甘草3g，生姜3片。7劑，水煎服。
服后體溫飲食均恢復(fù)正常。
按：李振華教授治療陰虛發(fā)熱者，用滋陰清熱之法。首用青蒿鱉甲湯合小柴胡湯化裁加地骨皮、酸棗仁等，待體溫下降后改服香砂溫中湯加減，健脾以化生氣血而收鞏固之效。[王海軍，王亮.李振華教授治療內(nèi)傷發(fā)熱、失音經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27(4)：413-415]
白塞綜合征
張某，男，43歲。2007年5月4日就診。
口腔和陰囊龜頭反復(fù)潰瘍3年。發(fā)作時(shí)伴低熱和四肢大小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，左下肢肌肉疼痛，四肢末端皮下出現(xiàn)黃豆大無(wú)痛性硬結(jié)節(jié)，潮熱盜汗，腰膝酸軟，口甜膩，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。有飲酒史。
體檢：上唇內(nèi)黏膜多個(gè)潰瘍，陰莖龜頭黏膜脫落呈不規(guī)則紅斑，有觸痛。四肢末端皮下有黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，滑動(dòng)性差，無(wú)觸痛，左膝、踝關(guān)節(jié)腫脹，右肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙手指關(guān)節(jié)梭形變。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉98mm/h，白細(xì)胞21.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.84，淋巴細(xì)胞0.16。
西醫(yī)診斷：白塞綜合征。
中醫(yī)診斷：狐惑病(陰虛濕熱)。方選青蒿鱉甲湯加味。處方：
青蒿10g(后下)，鱉甲15g(先煎)，水牛角15g(先煎)，生地黃15g，牡丹皮10g，秦艽12g，海風(fēng)藤20g，玉米須30g，旱蓮草30g，土茯苓30g，女貞子12g，甘草6g。日1劑，常法煎服。
服藥3周后口腔黏膜及陰囊龜頭潰瘍逐漸縮小，關(guān)節(jié)腫痛和皮下結(jié)節(jié)減輕，5周后癥狀基本消失，血沉恢復(fù)正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按：本證雖邪伏陰絡(luò)，但還兼見(jiàn)濕邪阻絡(luò)，故應(yīng)在養(yǎng)陰透邪之中輔以祛濕通絡(luò)，雖難治之病亦可治愈。[鐘嘉熙，梁雪芬.青蒿鱉甲湯的臨床應(yīng)用，江蘇中醫(yī)藥，2008，40(3)：10-11]
不明原因高熱
丁某，男，64歲。20年來(lái)每年春季即無(wú)明原因地出現(xiàn)高熱，均住院系統(tǒng)檢查，除白細(xì)胞偏高(10×109/L～15×109/L)余無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，每靜脈滴注抗生素持續(xù)2月以上，方才恢復(fù)正常。2003年3月2日又現(xiàn)高熱(最高達(dá)40.2℃)，在某省級(jí)醫(yī)院住院20余天，行系統(tǒng)檢查，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，給予靜脈滴注抗生素病情無(wú)變化，遂來(lái)我院尋求中醫(yī)治療。住院后3天內(nèi)未予任何藥物觀察體溫變化，每天上午溫度在38℃～38.5℃，午后逐漸升高可達(dá)39.5℃～40.1℃，除感乏力、口干、頭痛外無(wú)明顯不適感，觀舌苔黃膩、脈細(xì)數(shù)。遂予以青蒿鱉甲湯加減治療。處方：
青蒿30g，鱉甲15g(先煎)，知母12g，牡丹皮12g，生地黃15g，佩蘭15g，銀柴胡12g，地骨皮30g，白蔻仁9g，黃芩12g，金銀花30g，生甘草3g。水煎服，每日1劑，2天后體溫降至38.2℃，5天后體溫正常僅感乏力，上方去銀柴胡加西洋參6g，續(xù)服14劑鞏固之，體溫一直正常。
次年2月患者恐再現(xiàn)高熱自行按上方服用半月預(yù)防之，追蹤至今未再出現(xiàn)高熱一癥。
按：本患者雖舌厚膩但慮其春季陽(yáng)氣升騰易傷津液，加之熱病日久傷津耗液，故而應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象，抓住陰虛之本。同時(shí)，本方特點(diǎn)為有清透之性無(wú)戀邪之弊，故無(wú)論舌苔厚薄皆可用之。[張娟.青蒿鱉甲湯治驗(yàn)舉隅.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(3)：272]
亞急性甲狀腺炎
劉某，女，26歲。2004年9月患者因發(fā)熱、頸部疼痛就診，經(jīng)檢查確診為亞急性甲狀腺炎，述2天來(lái)發(fā)熱(38.9℃～39.6℃)，雙側(cè)頸部疼痛放射至耳頭痛，咽痛，口干，心悸，心煩易怒，大便干，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，予以青蒿鱉甲湯加減治療。處方：
青蒿30g，炙鱉甲15g(先煎)，生地黃12g，知母12g，牡丹皮12g，地骨皮30g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，金銀花30g，浙貝母12g，全蝎6g，黃芩9g，桔梗12g，板藍(lán)根30g，生甘草6g。
水煎服，日1劑，服藥次日體溫降至38℃，甲狀腺部位疼痛減輕，3劑后體溫正常，甲狀腺部位疼痛完全消失，上方去桔梗、黃芩加玄參15g，續(xù)服7劑鞏固之，隨后辨證服用中藥15劑，痊愈。
按：亞急性甲狀腺炎系熱毒侵襲肝經(jīng)致陰津虧損，邪熱稽留的證候，方中鱉甲入肝經(jīng)至陰之分，養(yǎng)陰而入絡(luò)剔邪，青蒿芳香質(zhì)輕可透邪外達(dá)，從少陽(yáng)領(lǐng)邪外出，生地黃清陰絡(luò)之熱，牡丹皮瀉血中之伏火，恰吻病機(jī)，故此用之效如桴鼓。[張娟.青蒿鱉甲湯治驗(yàn)舉隅.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(3)：272]
糖尿病并結(jié)核性胸膜炎
王某，男，72歲。2004年2月因發(fā)熱、咳嗽、胸悶憋氣1周，前來(lái)就診，患者有糖尿病史10年，1周來(lái)發(fā)熱以午后為重，最高可達(dá)40℃，咳嗽，胸悶，憋氣，盜汗。經(jīng)檢查確診為糖尿病并結(jié)核性胸膜炎。因有乙肝病史，故給予小劑量抗癆治療，5天后體溫仍高，遂更方青蒿鱉甲湯加減治療。藥用：
青蒿30g，炙鱉甲15g(先煎)，生地黃12g，知母12g，牡丹皮12g，地骨皮30g，炙百部15g，桑白皮30g，西洋參9g，麥冬15g，百合15g，葶藶子15g，大棗5枚。
2天后體溫下降，4天后體溫降至正常。后堅(jiān)持服用以本方加減的方劑治療，3月份復(fù)查一切均正常，隨診9個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
更年期綜合征
韓某，女，49歲。因五心煩熱、失眠2年，加重1個(gè)月，于2000年2月18日入院。患者既往無(wú)結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等慢性病史，經(jīng)停1年。
入院癥見(jiàn)：失眠、五心煩熱，自覺(jué)胸背灼熱，手足心及頭頸汗出，心中虛怯易驚，諸癥以夜間為甚。
體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，心肺(-)，肝脾(-)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X片、胸部CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn);內(nèi)分泌檢查，血雌二醇36pmol/L，血卵泡刺激素55IU/L。
入院診斷：更年期綜合征。經(jīng)尼維愛(ài)、谷維素、維生素等藥物治療5周，癥狀無(wú)明顯改善，請(qǐng)余診治。以上癥狀仍在，口干苦不欲飲，尿黃，舌紅，苔黃厚膩。細(xì)問(wèn)病史，患者病前一直從事野外工作，常經(jīng)風(fēng)冒雨，時(shí)年已近七七，精血已虧，外邪乘虛而入，又治療不及時(shí)，致外邪深入陰分血絡(luò)而有今日之所苦。故遵吳鞠通青蒿鱉甲湯意以搜陰絡(luò)之邪。處方：
鱉甲15g(先煎)，青蒿9g，牡丹皮9g，蟬蛻9g，黃芩9g，桑葉9g，當(dāng)歸9g，丹參12g，知母12g，山藥12g，扁豆12g，炙甘草5g。每日1劑，水煎分2次服。
服本方5劑后，五心煩熱、胸背灼熱、心虛易驚等癥有所改善。上方續(xù)進(jìn)5劑，手足心汗出減少。前方加生龍骨、生牡蠣各15g，酸棗仁12g，繼進(jìn)4劑，諸癥逐漸緩解，睡眠轉(zhuǎn)佳。連續(xù)服用10余劑，臨床癥狀明顯改善而出院。(黃禮明.青蒿鱉甲湯的臨床運(yùn)用.江蘇中醫(yī)，2001，22(3)：34-35]
傷寒
李某，女，35歲。因高熱10天于1999年7月4日入院。
患者癥見(jiàn)：身熱不揚(yáng)，汗出以上半身為甚，表情淡漠，身倦乏力，惡心納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
檢查：體溫39.6℃，脈搏88次/分，呼吸25次/分，血壓14/10kPa。表情淡漠，心肺(-)，腹平軟，左肋下觸及脾臟，腸鳴音稍亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肥達(dá)試驗(yàn)“O”1:160，“H”1:320。血常規(guī)：白細(xì)胞4.3×109/L，血紅蛋白121.5g/L，紅細(xì)胞4.15×1012/L，中性粒細(xì)胞0.16，淋巴細(xì)胞0.129，單核細(xì)胞0.1005，嗜伊紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為0。血培養(yǎng)：傷寒桿菌生長(zhǎng)。血沉40mm/h。
診斷：傷寒。
以氨芐青霉素、氧氟沙星等抗感染治療4周高熱減退，精神轉(zhuǎn)佳，血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，嗜伊紅細(xì)胞56×106/L，血沉16mm/h。仍低熱汗出，夜間尤甚，納谷欠香。邀余診治，查舌淡紅，苔微黃膩，脈濡軟。乃余邪深入陰分之證，治當(dāng)搜剔陰分之邪，仿青蒿鱉甲湯意。處方：
鱉甲12g(先煎)，青蒿9g，荷葉9g，桑葉9g，佩蘭葉9g，蘆根9g，牡丹皮9g，炙甘草5g。日1劑，水煎分2次服。
連續(xù)服用10劑，諸癥消失而出院。
按：青蒿鱉甲湯在臨床上有諸多妙用，只要認(rèn)證準(zhǔn)確，辨證得當(dāng)，可收到較好的治療效果。使用本方，其關(guān)鍵在于青蒿與鱉甲的配伍，二藥相配可入陰分，搜邪外出。運(yùn)用中要注意根據(jù)病邪性質(zhì)的不同而適當(dāng)加減，同時(shí)還可以參用活血化瘀之法，促進(jìn)經(jīng)脈血液運(yùn)行，以助祛邪之功。[黃禮明.青蒿鱉甲湯的臨床運(yùn)用.江蘇中醫(yī)，2001，22(3)：34-35]
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