成人肺部感染
Pulmonary Infection in Adults
呼吸系統感染是人類最常見的疾病，肺炎是感染所致死亡中的首要原因。肺炎是指肺實質的急性感染，常伴有急性感染的若干癥狀和胸部X線平片上急性浸潤表現。
一、肺炎的分類
目前普遍接受的肺炎分類為社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia，CAP) 、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia，HAP) 、呼吸機相關性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP) 和健康護理相關性肺炎(Health Care-Associated Pneumonia，HCAP) 。1、社區(qū)獲得性肺炎
診斷基于若干選擇性臨床特征(如咳嗽、發(fā)熱、咳痰和胸膜性胸痛)，并且有肺部影像學的支持，通常是胸部X線平片。致病微生物包括革蘭陰性菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，以及不典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團桿菌，還包括病毒，如甲型流感病毒和呼吸道合胞病毒等。臨床癥狀出現后12小時內?？稍谛夭縓線平片上見到明顯的肺部陰影。2、醫(yī)院獲得性肺炎
定義為住院后才出現的肺炎，入院時沒有感染并且不在潛伏期內。醫(yī)院獲得性肺炎是醫(yī)院獲得性感染中首要的致死原因，最常出現在重癥監(jiān)護室的患者，尤其是需要機械通氣的患者。3、呼吸機相關性肺炎
致病微生物常因重癥監(jiān)護室中的患者人數、住院時間及入住重癥監(jiān)護室的時間及使用特殊的診斷方法而各異。人類呼吸機相關性肺炎的致病性病原體包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等。4、健康護理相關性肺炎
與一些健康護理的危險因素相關的肺炎，如既往的住院史，透析，居住在養(yǎng)老院及免疫功能減低狀態(tài)的肺炎被列入健康護理相關性肺炎。當前接受院外護理，包括家庭傷口護理或輸液、透析、在療養(yǎng)院及類似的機構接受護理的患者人數持續(xù)增長。二、胸部X線平片和CT的臨床應用及局限性
肺炎的臨床診斷通?；谂R床癥狀，實驗室檢查及胸部X線平片表現。不同類型的肺炎雖然與特定的致病微生物相關，但必須明確由某一特定類型病原體所致的肺炎在胸部X線平片上的表現并不具有特征性。胸部X線平片上肺炎影像表現多有重疊也因病程進展而不斷變化，僅依靠胸部X線平片對肺炎的病因學做出診斷是不可靠的，肺炎與左心衰竭和肺栓塞等的鑒別診斷也常常比較困難，特別是既往有肺部基礎疾病(嚴重的肺氣腫、間質性肺炎等)的患者發(fā)生肺炎時，胸部X線平片上的表現常常非常不典型。胸部X線平片依然是評估可疑肺炎患者的重要手段，通常為首選檢查。薄層CT掃描(厚度<2mm)在發(fā)現細微的異常上較胸部X線平片具有更高的敏感性，可比胸部X線平片提前5d左右發(fā)現肺炎。當患者臨床懷疑感染，而胸部X線平片提示正?；蚍翘禺愋愿淖?圖)，或肺部感染的危險因素增加(如中性粒細胞減少)時，建議進行CT檢查。當肺炎患者具有持續(xù)性或復發(fā)性肺部陰影時，CT常用于鑒別診斷以排除潛在的其他疾病。根據美國胸部學會(ATS) 的定義， 影像學顯示肺部致密影是肺炎定義的一部分，但臨床癥狀發(fā)作至出現影像學改變會有幾小時的延遲，特殊情況下延遲時間會更久，有時胸部影像學檢查會呈陰性。肺炎隨時間轉歸因致病病原體、患者的合并癥及年齡的不同而異，一般持續(xù)1~2周或達2個月。↑ 肺泡細支氣管炎 Cellular bronchiolitis71歲男性，持續(xù)發(fā)熱48h。正位胸片正常，CT顯示小葉中心分枝狀結節(jié)和線狀影，呈“樹芽征” （a ‘tree-in-bud’ appearance） 。診斷為支原體性細支氣管炎（Mycoplasma bronchiolitis）。三、肺部感染的類型
根據胸部X線平片的表現，肺炎分為大葉性肺炎，支氣管或小葉性肺炎和間質性肺炎。1、大葉性肺炎
炎癥滲出常起始于鄰近臟層胸膜下的遠端的氣腔，并通過側支氣流通道(Kohn孔) 蔓延， 形成均勻一致的致密影， 占據部分或整個肺段，偶爾累及整個肺葉。有時感染可表現為球形聚攏的實變影(圖)。大葉性肺炎?？梢娭夤艹錃庹?圖)。
導致整個肺葉實變的病原體中，肺炎鏈球菌是迄今為止最常見的，其他病原體包括肺炎克雷伯桿菌及其他革蘭陰性桿菌、軍團菌、流感嗜血桿菌，偶爾可為支原體。
CT的特征性表現為肺葉或亞肺葉的實變，邊界清楚，以葉間裂為界。
↑ 球形肺炎 Round pneumonia
64歲男性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線平片示左肺上葉腫塊樣實變；CT示左肺上葉邊界清楚高密度影，內含小范圍低密度區(qū)。痰革蘭染色提示肺炎鏈球菌。
↑ 大葉性肺炎 Lobar pneumonia
36歲男性，肺炎鏈球菌肺炎。冠狀重建CT顯示右肺上葉的均勻局灶性實變。實變影中可見支氣管充氣征(air bronchograms)。
2、支氣管肺炎(小葉性肺炎)
組織學特征為顯著的細支氣管周圍炎癥。最初呈為斑片狀實變，隨疾病進展可致小葉及節(jié)段性實變。通常不顯示支氣管氣象。最常見的病原體有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌。支氣管肺炎的特征性CT表現為小葉中心分布的邊緣模糊的結節(jié)和線樣分支影，氣腔結節(jié)和多灶性小葉范圍實變(圖)。↑ 流感嗜血桿菌所致支氣管肺炎
48歲男性，咳嗽咳痰，發(fā)熱。右肺下葉局灶性實變影，邊界不清，內見支氣管充氣征，同時伴有小結節(jié)和數個“樹芽征”結節(jié)。
3、非典型肺炎(間質性肺炎)
最初是指臨床及影像學表現不符合或不像肺炎鏈球菌所引起的肺部感染。在文獻中，術語“非典型肺炎”(相對于“細菌性肺炎”)仍在廣泛使用，但嚴格意義上是不正確的。很多致病病原體即使不是常見意義的細菌類型，仍被認為是細菌(比如支原體是一種沒有細胞壁的細菌，衣原體是胞內的寄生蟲)。因此，如果更準確地基于致病病原體，術語“非典型肺炎”不是僅僅指間質性病變(伊氏肺孢子菌肺炎、特定病毒感染)，還可表現為致密的實變(如軍團菌、支原體及衣原體等)。間質性肺炎的常見原因是病毒和支原體感染，影像學上表現為雙肺的局灶性或彌漫性小而不均勻的致密影，兩肺均勻分布。四、肺炎的并發(fā)癥
1、肺膿腫指局限性的含有膿液的壞死腔。引起肺膿腫最常見的病因為吸入。常見部位在上葉后段或下葉背段(圖)。肺膿腫的最常見病原體包括厭氧菌(最常見具核酸桿菌和擬桿菌)、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。
↑ 肺膿腫 Lung abscess
35歲男性，高熱，大量濃痰。痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性。CT示左肺上葉的大空洞，空洞內見粗大分隔。
2、肺壞疽是肺炎不常見的并發(fā)癥，以肺膿腫(肺壞死)腔內形成壞死碎屑為特征。
3、肺氣囊是指薄壁的含氣空腔，其形成常與感染相關。可能是由于局灶性肺實質壞死后，引流內容物的支氣管發(fā)生活瓣性阻塞而形成。此并發(fā)癥主要是由于嬰兒(圖)或兒童的金黃色葡萄球菌感染和獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)患者的伊氏肺孢子菌肺炎(圖)。
↑ 肺氣囊 Pneumatocele
32歲女性，既往金黃色葡萄球菌肺炎病史。右肺下葉的薄壁囊性病變（肺氣囊）。
↑ 卡氏肺孢子菌肺炎和囊腫 Pneumocystis pneumonia and cysts
37歲男性，艾滋病患者。CT示廣泛分布的磨玻璃密度影，多發(fā)囊腫（肺氣囊）和結節(jié)影。診斷為卡氏肺孢子菌肺炎。
4、肺部的膿毒性栓子可來源于各種部位，包括心瓣膜(心內膜炎)、外周靜脈(血栓性靜脈炎)、靜脈導管或起搏器電極線。
橫斷面CT圖像上結節(jié)影?？梢娧苡芭c之相連(“供血血管征”)(圖)。由于致病病原體的不同，結節(jié)常在不同的時期形成空洞，導致實性結節(jié)和結節(jié)伴大小不等的空洞同時存在。↑ 膿毒性肺栓塞 Septic embolism
40歲男性，發(fā)熱，靜脈注射毒品史。CT顯示左肺多發(fā)空洞性結節(jié)，不同的血管與結節(jié)相連。血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性。
5、膿胸在肺部感染中發(fā)生率不足5%。經典的相關病原體包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。
影像學上，早期表現包括肋膈角的模糊消失。大量膿胸時出現單側胸腔完全致密及縱隔向對側移位。CT特征包括：①胸膜強化及壁層胸膜增厚；②胸外脂肪密度增加；③胸膜外肋下脂肪的增厚致密。6、支氣管胸膜瘺是指支氣管及胸膜腔之間形成的竇道，常繼發(fā)于壞死性肺炎、肺部手術、肺腫瘤及創(chuàng)傷。
影像學特征包括：①胸膜腔內氣體增加；②出現新的氣-液平面；③已有液平出現變化；④張力性氣胸進展；⑤CT掃描顯示真正的竇道。→ 以上內容整理自權威著作：《格-艾放射診斷學》
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