風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歷來(lái)認(rèn)為是不死的癌癥，因病程長(zhǎng)、癥狀重，易致畸、難治療而困惑患者與醫(yī)生。筆者因家屬患此病而長(zhǎng)期研究此病治法，歷十年之久，稍有所得，臨床大致能處理常見(jiàn)情況，故筆錄于此。因地區(qū)的差異，可能診斷、用藥跟其他地區(qū)的朋友稍有差異，不必強(qiáng)求一致，只要道理相通即可。
四川地處西南盆地，濕熱、寒濕為臨床多所常見(jiàn)，而濕邪久羈，多見(jiàn)傷陽(yáng)情況，少見(jiàn)化燥傷陰情況，內(nèi)傷雜病，傷陰更為少見(jiàn)。當(dāng)然濕邪傷陰并不因我所見(jiàn)有限而沒(méi)有，有在美國(guó)西部呆過(guò)的同學(xué)說(shuō)，那地方濕熱傷陰的情況臨床倒常見(jiàn)。另外四川濕邪久羈，常出現(xiàn)化痰的病理改變，這是容易想象的。痰濕一閉，即出現(xiàn)阻滯氣血的情況，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血的形成。所以我個(gè)人認(rèn)為類風(fēng)關(guān)在四川實(shí)邪以風(fēng)、寒、濕、痰、瘀血為主，偶爾會(huì)出現(xiàn)化熱的情況；虛的一面主要表現(xiàn)在氣虛、陽(yáng)虛以及精、血的不足。
雖然其病理可以大概而論，但是類風(fēng)關(guān)要有持續(xù)的療效，并能不斷地緩解癥狀，必須要辨證精微，用藥準(zhǔn)確，加上患者堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間服藥，才能有比較好的療效。大致來(lái)說(shuō)，兩寸脈明顯弱于其他脈者，多陽(yáng)虛為主；或脈細(xì)緩無(wú)力，而有畏寒癥狀的.這兩類患者是臨床多見(jiàn)的，需要以溫陽(yáng)為主，佐以化痰、除濕、活血，藥用附片、制南星、炙鱉甲、桂枝、桃仁、當(dāng)歸、丹皮、姜黃、茯苓、大棗、甘草等，如有乏力癥狀，可加升麻、黃芪；舌苔膩者加蒼術(shù)。這種典型陽(yáng)虛的，只要辨證準(zhǔn)確，慢慢增加附子、桂枝、黃芪的用量，多能短期內(nèi)起效，治療并不困難。但是類風(fēng)關(guān)癥狀緩解后，一定不能放松警惕，不能以為萬(wàn)事大吉就停藥，一定要把原來(lái)有效的處方，減少攻伐的藥物，隨證增加一些補(bǔ)益的藥物，慢慢服用數(shù)月至半年，以期療效鞏固。無(wú)癥狀即停藥，多是類風(fēng)關(guān)今后反復(fù)發(fā)作重要原因之一，因?yàn)轭愶L(fēng)關(guān)畢竟多以虛證為主，加上頑固的標(biāo)實(shí)之癥，病理基礎(chǔ)的改變不是短時(shí)間能完成的，這就像要改變一個(gè)人的體質(zhì)一樣，過(guò)程必然是漫長(zhǎng)的。
還有一種夾痰極重的，比如脈滑者；或體型胖，一雙肉手的痰濕體型者；還有體型正常，脈也不滑者，而直接肺上有可吐之痰者。大致要在二術(shù)二陳湯、陽(yáng)和湯基礎(chǔ)上加減。但是因?yàn)榍闆r較多，要一一說(shuō)清比較困難，只能舉其大要而論。比如寸關(guān)脈滑，而兩尺脈弱者，需上兩方合方，逐漸加重熟地、肉桂甚至加附子進(jìn)去，這種腎虛水泛為痰的可能性大。還有左手脈滑，右手寸脈滑，而關(guān)尺不足者，這種主要是脾腎不足，痰濕結(jié)在肝經(jīng)上，需用溫膽湯加蒼、白術(shù)，白芥子、肉桂、熟地等，因右尺為命門，補(bǔ)之非單純溫燥之品所宜，需考慮陰陽(yáng)互根，可以加用熟地。最近治療一例這種情況的，三劑即緩解癥狀，原來(lái)指關(guān)節(jié)捏著即痛，服藥后即大為緩解，晨僵也不明顯。還有一手脈滑，另一手脈弱者，比如左手脈滑，右手脈弱，可參照剛才提到的案例治療；而右手脈滑，左手脈弱者，如納食甚可，可補(bǔ)精血基礎(chǔ)上化痰，二術(shù)二陳湯、陽(yáng)和湯、金水六君煎基礎(chǔ)上化裁，如果脾胃不好，可在二術(shù)二陳湯基礎(chǔ)上加養(yǎng)脾陰之藥，如白參、扁豆、生谷芽之類，脾胃健旺后看是否有機(jī)會(huì)用當(dāng)歸、熟地、鹿角片之類藥。根據(jù)脈象不同變化，如何用藥，可細(xì)細(xì)體會(huì)《醫(yī)家秘奧》中的心法，我覺(jué)得很有幫助。有體胖，或一雙肉手的痰濕體型者，這種即使脈沉細(xì)模糊，似乎可以大補(bǔ)者，也宜審慎，必須考慮痰濕很重，從二術(shù)二陳湯加味。這類患者脈滑實(shí)者，可以考慮加用趙紹琴之五子滌痰湯；脈弱者，可二術(shù)二陳湯加黃芪、白參等；舌暗者，可加桂枝、川芎；怕冷者可加白芥子、鹿角霜，甚至制附片、制南星等。此類痰濕體質(zhì)的患者，不論脈滑實(shí)者，還是脈弱者，用藥劑量都不宜大。前者擔(dān)心化痰過(guò)頭，萬(wàn)一痰濕下面是一虛證；后者劑量過(guò)大，特別是補(bǔ)益劑量過(guò)大，可能釀痰，最好小劑量日消月磨，慢慢見(jiàn)功。
還有一種脈沉者，考慮寒濕郁積，或者有明顯的受寒受濕史，比如居處濕地，512地震后，災(zāi)區(qū)很多人因住帳篷，不僅容易誘發(fā)風(fēng)濕，原來(lái)得類風(fēng)關(guān)者，更容易出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀，甚至轉(zhuǎn)側(cè)困難，或者行走一百米需要四五十分鐘。這種需要用辛溫的風(fēng)藥向外發(fā)散，正如張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》里說(shuō)：“風(fēng)升生”，風(fēng)才有解散郁結(jié)、向上和生發(fā)的功能。外邊根據(jù)情況，循經(jīng)解利三陽(yáng)，藥可在羌活、獨(dú)活、川芎、白芷、荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝、細(xì)辛中循經(jīng)選取，脈沉取緊而有力者，可先不考慮補(bǔ)太陰的問(wèn)題，如果脈沉而無(wú)力，當(dāng)考慮同時(shí)用白參、白術(shù)、黃芪等藥補(bǔ)中，甚至可稍佐附片、肉桂等。這種情況，李東垣的著作里有很多可選用的處方，可隨證選用，也可根據(jù)其精神，結(jié)合病情，自由組方。
人參： 對(duì)于一些偏向?qū)７叫再|(zhì)的比如益腎蠲痹丸，懸壺兄怎么看？
懸壺先生：
這個(gè)我用過(guò)，沒(méi)啥效果，可能與我辨證不準(zhǔn)有關(guān)。另外四川地區(qū)患者夾痰濕甚重，可能用蟲類通絡(luò)的治法，療效平平，也很正常。蟲類藥我偶爾也用，但最多就兩條蜈蚣。現(xiàn)在治療類風(fēng)關(guān)，除了典型陽(yáng)虛患者，附片用量會(huì)用到三五十克，其余情況劑量都很小，主要追求辨證準(zhǔn)確，小劑量日消月磨。大劑量峻猛之藥的治法，我也見(jiàn)過(guò)，但是別人的心法，我拿起來(lái)用，總是不靈光，所以后來(lái)基本還是按自己的思路治療了。
類風(fēng)關(guān)也有純補(bǔ)可建功的，這類患者多舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅或偏紅，有人舌體會(huì)偏小，脈多沉細(xì)無(wú)力，女性多見(jiàn)月經(jīng)量少，而一般胃納尚可。這種偏于肝腎不足的，直接補(bǔ)肝腎，稍佐補(bǔ)益氣血和溫陽(yáng)、通絡(luò)之品即可。藥如熟地、枸杞、菟絲子、桑葚、桑寄生、黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、肉桂、蜈蚣等。需要說(shuō)明的是，前面提到的痰濕體質(zhì)，一般不宜如此直接補(bǔ)益。但臨床沒(méi)有絕對(duì)的東西，如果虛極者，也可先補(bǔ)益以固正氣，后期加入化痰之品；或剛開(kāi)始稍佐小劑化痰之品，后期隨著正氣恢復(fù)，逐漸加大化痰之品。
類風(fēng)關(guān)有時(shí)舌象、脈象不象上面列舉的那么典型，就需要仔細(xì)分析舌象、脈象形成的機(jī)理，以判斷患者究竟屬于何種情況，確定疾病的主要矛盾與次要矛盾，不能只看問(wèn)題的表象，而要探究問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。曾經(jīng)治療一例患者鄧某某，女，68歲，患類風(fēng)關(guān)二十余年，手指關(guān)節(jié)已變形，納尚可，但腹瀉半年余，舌紅苔膩黃白相兼，脈弦而有力?；颊咛弁瓷心苋淌?，因?yàn)楹ε麻L(zhǎng)期腹瀉體內(nèi)不能蓄積營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一直求醫(yī)治療腹瀉。前醫(yī)見(jiàn)舌脈之象考慮為濕氣郁結(jié)，一直給予芳香化濕之品，腹瀉有增無(wú)已。前后凡三個(gè)多月無(wú)效，而轉(zhuǎn)我處治療。問(wèn)得腹瀉無(wú)不爽快感覺(jué)，而長(zhǎng)期有畏寒癥狀，考慮腹瀉還是脾腎陽(yáng)虛為主，舌紅苔膩、脈弦有力為陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力，痰濕郁積所導(dǎo)致。給予砂半理中湯加附子，數(shù)劑腹瀉即止，患者大喜過(guò)望，后一直堅(jiān)持在我處服藥，后逐漸加重除濕、化痰、通絡(luò)、軟堅(jiān)之品，砂半理中湯加附子后，再合平胃散吃過(guò)一段時(shí)間，大便仍很好；然后給予二術(shù)二陳湯、附子理中湯加制南星、炙鱉甲、白芥子等，寸脈弱加過(guò)升麻、柴胡、黃芪，腳底痛加過(guò)獨(dú)活、北細(xì)辛?；颊呱噘|(zhì)越吃越淡，脈越吃越緩和，疼痛逐漸緩解。今年春分時(shí)驟然降溫，很多患者都表現(xiàn)出明顯癥狀，而此患者無(wú)不適感覺(jué)，現(xiàn)在仍在治療中，因最近睡眠欠佳，尚能加入元肉、大棗、棗仁、菟絲子、茯神等養(yǎng)血、補(bǔ)肝腎滋膩之品。
對(duì)于一些用藥峻猛而短時(shí)間取效的，也聽(tīng)說(shuō)過(guò)。一個(gè)是數(shù)年前跟王久源老師吃飯時(shí)，老師講給我聽(tīng)的。據(jù)說(shuō)一位類風(fēng)關(guān)病人求治于學(xué)校一位前輩，前輩醫(yī)家辨證屬于太陽(yáng)、少陰合病，給予患者麻黃附子細(xì)辛湯，劑量極重，麻黃用了不少于四五十克，附子也在百克以上，北細(xì)辛用量也在三十克以上?；颊叻幃?dāng)晚不能入眠，只有起床，起床亦坐立不安，只有站立。站立時(shí)又覺(jué)得不能站穩(wěn)，需扶住墻壁才行。心里極其煩躁，扶墻雖能站穩(wěn)，卻難解心中煩躁之感，于是扶著墻壁，緩緩繞墻行走，如是一夜，天明疼痛等癥狀如失。還有一位朋友，其父即擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕免疫類疾病，積累了豐富的使用生附子、生川草烏、生半夏、生南星的經(jīng)驗(yàn)，而馬錢子也是買生品回家自己炮制。朋友承其家學(xué)，對(duì)于這些峻猛之品的使用也得心應(yīng)手，據(jù)言曾治療一位類風(fēng)關(guān)患者，男性，三四十歲。前期治療用的也是常規(guī)治療，療效平平，患者于是希望朋友用藥加重，以求短期取效。朋友說(shuō)可以，但是服藥后晚上別罵我，患者說(shuō)保證不得罵你。朋友于是以生附子、生川草烏、生半夏、生南星、馬錢子等為基礎(chǔ)隨證加味。后患者即未來(lái)復(fù)診，也不知道療效如何，又過(guò)了數(shù)月，碰巧患者騎車經(jīng)過(guò)診所，朋友叫患者下車，問(wèn)以前服藥的情況。該患者說(shuō)服藥當(dāng)晚疼痛極其劇烈，罵了醫(yī)生一晚上，好在第二天即不再疼痛，到目前也沒(méi)有什么不適。我向朋友請(qǐng)教過(guò)馬錢子的用法，據(jù)言是將生馬錢子用油炸至偏黃即撈出、晾干，每付藥大致用三克，如患者沒(méi)有不舒服的表現(xiàn)，最多可加至五六克。雖然聽(tīng)說(shuō)過(guò)一些類似的案例，也親眼見(jiàn)過(guò)有些老師將附子用到四五百克的治法，但是自己畢竟沒(méi)有這樣醫(yī)過(guò)病人，也沒(méi)有積累起類似的經(jīng)驗(yàn)，所以也只能限于談些見(jiàn)聞而已。見(jiàn)此文者僅當(dāng)聽(tīng)故事，沒(méi)有這樣的用藥經(jīng)驗(yàn)，不可貿(mào)然嘗試。
前面所論，基本都屬于虛寒。但類風(fēng)關(guān)臨床不乏出現(xiàn)郁熱癥候的，焦樹德老對(duì)該病的分型診治中，就有腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證的提法，后期又增加了濕熱傷腎證。前面我提到過(guò)四川地區(qū)濕熱化燥比較少見(jiàn)，所以焦老提到的濕熱傷腎證，以我有限的臨床閱歷，還沒(méi)有碰到過(guò)，也許今后會(huì)碰到。但是痰濕化熱的情況還是遇到過(guò)的，但此熱僅僅是郁積所化之熱，一般來(lái)說(shuō)郁結(jié)一散，標(biāo)熱即去，所以是暫時(shí)的，如果治療得法，很快又會(huì)回到虛寒的狀態(tài)。臨床常用三仁湯、上中下通用通風(fēng)方、桂枝芍藥知母湯等，如以前在論壇寫的另一篇文章里提到一個(gè)醫(yī)案，即是以三仁湯加減治療的?，F(xiàn)在摘抄過(guò)來(lái)以說(shuō)明問(wèn)題。類風(fēng)關(guān)患者雷某,女,35歲。病史有八年,起初某醫(yī)生以大劑附子溫陽(yáng)治療,癥狀逐漸緩解,后因考慮生小孩,轉(zhuǎn)至另一醫(yī)生,以補(bǔ)肝腎通絡(luò)為主治療,癥狀基本消失。生小孩后,調(diào)攝失當(dāng),又開(kāi)始出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹癥狀,服用補(bǔ)肝腎通絡(luò)為主的處方效果不顯,又請(qǐng)另外一位醫(yī)生治療,該醫(yī)治以化痰為主,佐以活血健脾,癥狀逐步緩解。后08年“5.12”地震,在室外住帳篷數(shù)日,癥狀急劇加重,不得已,開(kāi)始吃激素,服用強(qiáng)的松一年余,配合中藥,09年夏天逐漸將激素撤完。癥見(jiàn)：大渴、大汗出,小關(guān)節(jié)疼痛腫脹,大便稀,小便每次量少,月經(jīng)延后,每次月經(jīng)量少,行經(jīng)一般兩天,舌淡苔膩,中后尤甚,舌尖紅,六脈幾無(wú).考慮雖是久病,有肝腎虧虛或脾腎陽(yáng)虛之證,但在虛證上面,必有極重之痰濕郁閉和瘀血阻滯,當(dāng)先去其郁,后再圖其本,以三仁湯去滑石加連翹、絲瓜絡(luò)、蘆根、白芥子、僵蠶、制南星、丹參、雞血藤等,一周后疼痛腫脹大減,胸悶消失,小便量可,大便不稀但仍不成型。脈已出,為滑脈,中取可得,沉取無(wú)力.乃轉(zhuǎn)為二術(shù)二陳湯加連翹、絲瓜絡(luò)、蘆根、白芥子、僵蠶、制南星、丹參、雞血藤等,數(shù)劑后口干又增加,乃仍用回三仁湯加味,其間偶爾合過(guò)指迷茯苓丸.后來(lái)基本就是三仁湯吃四五劑,二術(shù)二陳湯吃兩三劑,一個(gè)多月以后,癥狀去除很多,原來(lái)上班從家到辦公室需走半小時(shí),現(xiàn)在只需十五分鐘,原來(lái)不能擰開(kāi)礦泉水瓶,現(xiàn)在已能擰開(kāi),月經(jīng)變?yōu)樗奶?每天的量都比以前的多。標(biāo)熱既去后，后來(lái)該患者常服羌活、獨(dú)活、白芷、蒼術(shù)、炒白術(shù)、陳皮、法夏、茯苓、白芥子、川芎、黃芪、白參、干姜之類方藥，病情一直穩(wěn)定，曾出現(xiàn)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，大部分消失掉了。因患者屬痰濕體質(zhì)，只是偶爾用過(guò)鹿角霜，凡補(bǔ)血滋膩之品加上去即會(huì)疼痛、腫脹、晨僵加重。初服上方時(shí)，曾皮下出鮮紅血點(diǎn)，加茵陳后慢慢吸收，也是臨床很少碰到的現(xiàn)象。所以以我的經(jīng)驗(yàn)，痰濕閉阻為主的類風(fēng)關(guān)，基本固住中焦基礎(chǔ)上隨證解利三陽(yáng)就可以了，就是利用李東垣的學(xué)術(shù)思想，這與論壇郭老師用升陽(yáng)益胃湯治療類風(fēng)關(guān)的思想是一樣的。
最后還有三個(gè)問(wèn)題需要提一下。一是服用過(guò)激素的患者，也不要輕言中藥無(wú)效而放棄中醫(yī)的治療。只要辨證準(zhǔn)確，即使服用過(guò)激素，也會(huì)看到療效的，只是起效比沒(méi)有服用激素的患者要慢一些而已。比如沒(méi)服用過(guò)激素的患者，三五付藥可能癥狀就會(huì)開(kāi)始緩解，但是服用過(guò)激素的患者，可能兩三周后才能看到起效，這就是差異。還有中醫(yī)對(duì)此類病癥確有比較好的療效，記得以前我隨一位搞了一輩子風(fēng)濕免疫疾病的老師學(xué)習(xí)，老師年輕時(shí)是學(xué)西醫(yī)的，后來(lái)轉(zhuǎn)學(xué)中醫(yī)，年輕時(shí)認(rèn)為對(duì)類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎這類風(fēng)濕免疫疾病，西醫(yī)才能解決問(wèn)題，中醫(yī)不過(guò)是打打配合而已；待到臨床三十多年后，堅(jiān)決認(rèn)為中醫(yī)才能解決這類問(wèn)題。還有一位病人，得病之初，即到該省最大的醫(yī)院去做西醫(yī)治療，疼痛緩解后即出院，后來(lái)復(fù)發(fā)，一度需要坐輪椅和被抱著上樓，幸好找到一位搞溫針灸的醫(yī)生治療，癥狀才得以緩解。后來(lái)病人篤信針灸，到現(xiàn)在都還在研究針灸。說(shuō)這些無(wú)意于詆毀西醫(yī)，只是為了說(shuō)明中醫(yī)對(duì)這類病的獨(dú)特療效。還有一個(gè)問(wèn)題需要提及的是，類風(fēng)關(guān)日久，因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期采用被動(dòng)體位行走，可能會(huì)導(dǎo)致脊柱變形，特別是腰椎部分，所以數(shù)年后臀部、腿部的癥狀，需要知道可能還與腰椎變形有關(guān)，需及時(shí)檢查，如確有腰椎問(wèn)題，可以采用整脊手法校正，校后可加用針灸治療，能迅速改善癥狀。最后就是需要注意肺部的癥狀，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)肺纖維化。
薛東慶：
“類風(fēng)濕病程較長(zhǎng)，病人需配合才行。不然大多數(shù)麻痹大意，到最后關(guān)節(jié)變形就麻煩了。”
薛東慶 發(fā)表于 2011-4-12 16:17
確實(shí)如此，病人不引起重視，醫(yī)生不把危害講清楚，患者越到后來(lái)，癥狀越厲害，也越不好治療。
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董紅昌：
和懸壺大哥聊過(guò)痹癥這個(gè)問(wèn)題，查閱了張景岳的景岳全書，然后我們主要圍繞者內(nèi)經(jīng)對(duì)痹癥的分型來(lái)討論，內(nèi)經(jīng)把 ...
董紅昌 發(fā)表于 2011-4-12 16:59
懸壺先生：
和紅昌君討論，讓我進(jìn)益不少。紅昌對(duì)經(jīng)典著作研究深入，讓我很是震撼，自己決定再深入研究經(jīng)典著作，以期將來(lái)有所成就。最近看到了孫老師注解朱丹溪的醫(yī)案，明白曉暢而說(shuō)理透徹，一句“近代中醫(yī)受西醫(yī)方法論的影響，體質(zhì)學(xué)說(shuō)已經(jīng)在不知不覺(jué)中轉(zhuǎn)化為以病邪論治為中心的'病邪學(xué)說(shuō)’”，入木三分、見(jiàn)解深刻、一語(yǔ)中的、勝過(guò)其他連篇累牘、隔靴搔癢的文章千萬(wàn)倍。期待孫老師的其他著作和紅昌的著作問(wèn)世。
董紅昌：
痹即閉也，張仲景從其意而有血痹、胸痹等證，這與內(nèi)經(jīng)所說(shuō)“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的說(shuō)法不同。現(xiàn)在中醫(yī)沿用的痹癥皆從內(nèi)經(jīng)，有甚者病在肝腎，則入金匱中所說(shuō)的歷節(jié)病。但從臨床上看，內(nèi)經(jīng)中皮、肌、脈、筋、骨五痹值得提倡，但是自內(nèi)經(jīng)以下，痹癥的治療大多從風(fēng)寒濕中濕勝為著痹，風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹。以此定下去濕，行風(fēng)，溫寒三種治法，這種立法并沒(méi)有問(wèn)題。但是對(duì)于痹在何處，并針對(duì)病在何部，而確立辯證施治原則，沒(méi)有一個(gè)清晰的定義和分定，也許是兩千年來(lái)痹癥一直為臨床上的難題的主要原因。
在懸壺大哥的帖子里拋磚，真誠(chéng)期待大家就此展開(kāi)討論。
懸壺先生：
紅昌所論，大意是以風(fēng)、寒、濕定痹癥的病因，而以皮、肌、脈、筋、骨定病位。痹癥的辨證，歷代多重視病因，而忽視病位。而歷代痹癥在定病位時(shí)，多有意無(wú)意參照臟腑辨證，將病位落實(shí)在臟腑上。這樣的好處是在選方用藥時(shí)，可以有的放矢，臨床上易于把握。但這樣的壞處也是顯而易見(jiàn)的，除五臟痹而外，一般的痹癥病位并未到臟腑，而在臟腑連屬的經(jīng)絡(luò)上，當(dāng)然治療肯定是調(diào)節(jié)臟腑功能以疏通經(jīng)絡(luò)。從這一點(diǎn)而論，以皮、肌、脈、筋、骨定病位，顯然更準(zhǔn)確地反映了疾病的淺深層次。這其實(shí)是涉及到對(duì)五體痹研究的問(wèn)題，內(nèi)經(jīng)里確定的以季節(jié)發(fā)病定義五體痹，即“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”，臨床顯然不好把握。從內(nèi)經(jīng)以降，歷代對(duì)五體痹的闡發(fā)甚少，直到江西姚國(guó)美氏才列出了五體痹的癥狀及方藥，中間的空白，不能不說(shuō)是兩千年來(lái)痹癥研究的缺陷。前人也做過(guò)痹癥從六經(jīng)辨證來(lái)定位的，典型的如鄭欽安氏及后世的火神醫(yī)家范中林氏。我想表達(dá)的觀點(diǎn)是，五體痹的癥狀與論治方藥，因?yàn)闅v史的原因，畢竟不是成熟的東西，而六經(jīng)辨證及論治，是很成熟的體系，是否可以參照內(nèi)經(jīng)及姚氏的主張，結(jié)合六經(jīng)辨證，來(lái)精確定準(zhǔn)痹癥的病位？
歡迎大家繼續(xù)討論。
其實(shí)痹癥并不拘泥于四時(shí)相序，內(nèi)經(jīng)中：所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。
五痹的辯證，在內(nèi)經(jīng)上已經(jīng)做了初步的總結(jié)，如：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。而五痹不已則內(nèi)舍于臟，如：骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。
五臟痹的癥狀，內(nèi)經(jīng)也做了初步總結(jié)，如：肺痹者，煩滿喘而嘔。心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐。肝痹者，夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，上為引如懷。腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。脾痹者，四支解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。
懸壺先生：
我把姚國(guó)美先生《診斷治療學(xué)講義》關(guān)于五體痹的診治摘錄于下，以供學(xué)習(xí)與參考：
邪襲皮毛，搔如隔布，或癮疹風(fēng)瘡，此屬皮痹，桂枝五物湯加海桐皮、紫荊皮之類益氣和營(yíng)。
桂枝五物湯加海桐皮、紫荊皮：黃芪 桂枝 芍藥 生姜 紅棗 海桐皮 紫荊皮
邪著肌肉，渾身麻木，身體沉重，此屬肉痹，宜神效黃芪湯加蠶砂、蒺藜、木通之類疏風(fēng)解肌。
神效黃芪湯加蠶砂、蒺藜、木通：黃芪 人參 芍藥 甘草 蔓荊子 陳皮 蠶砂 蒺藜 木通
邪入于脈，一身盡痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，此屬脈痹，宜秦艽四物湯，活血通脈。
秦艽四物湯：當(dāng)歸酒洗 川芎 生地 白芍 秦艽 苡仁 蠶砂 甘草
邪客于筋，歷節(jié)疼痛走注無(wú)常，或四肢拘攣，不能屈伸，此屬筋痹。一曰風(fēng)勝，主以羚羊角散加當(dāng)歸、大活血、清風(fēng)藤；一因濕勝，主以薏苡仁湯加萆薢、木瓜、威靈仙。祛風(fēng)即可以定痛，除濕即可以舒筋也。
羚羊角散加當(dāng)歸、大活血、清風(fēng)藤：羚羊角 薄荷 附片 獨(dú)活 芍藥 防風(fēng) 川芎 生姜 當(dāng)歸 大活血 清風(fēng)藤
薏苡仁湯加萆薢、木瓜、威靈仙：薏苡仁 當(dāng)歸 芍藥 蒼術(shù) 桂心 麻黃 甘草 生姜 萆薢 木瓜 威靈仙
腳膝疼痛，遇陰寒益甚，甚則腰脊無(wú)力，行步艱難，此屬骨痹，治宜益腎祛邪以強(qiáng)筋骨，虎骨散主之，安腎丸亦主之。
虎骨散：虎骨二兩，酥炙 甘草炙 全蝎各五錢，去毒 麝香一錢 天麻 防風(fēng) 牛膝酒浸 僵蠶炒 當(dāng)歸酒浸 乳香 肉桂 白花蛇各一兩為末，每服三錢，酒水各半調(diào)服。
安腎丸：肉桂 川烏各兩半 白蒺藜 巴戟天 山藥 茯苓 石斛 萆薢 肉蓯蓉 補(bǔ)骨脂各四兩八錢 研為細(xì)末，煉蜜和丸，如梧桐子大，空心鹽湯，臨臥溫酒送下。
《脈因證治》論痹
【脈】
寸口喘而堅(jiān)，痹在心；喘而浮，痹在肺；長(zhǎng)而左右彈，痹在肝；大而虛，痹在脾；堅(jiān)而大，痹在腎。
【因】
風(fēng)，風(fēng)為行痹。風(fēng)性善行。寒，寒為痛痹。寒主收引。濕，濕為著痹。 濕本重滯。三氣致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也。
【證】
其合而為痹也。以冬遇者，骨痹；春遇者，筋痹；夏遇者，脈痹；長(zhǎng)夏遇者，肌痹；秋遇者，皮痹。久而不去，內(nèi)舍五臟之合。待舍其合，難治矣。
《痹論》中議痹，乃三氣皆可客于五臟，其風(fēng)、寒、濕乘虛而客之故也。筋痹不去，內(nèi)舍于肝；皮痹不去，內(nèi)舍于肺；肌痹不去，內(nèi)舍于脾；脈痹不去，內(nèi)舍于心；骨痹不去，內(nèi)舍于腎。其客于心，則煩心，上氣嗌干，恐噫，厥脹是也。其客于肺，使人煩滿而喘吐。其客于肝，多飲數(shù)溲，小腹痛如懷妊，夜臥則驚。其客于脾，四肢解墮，發(fā)渴嘔沫，上為大塞。其客于腎，善脹，尻以代踵，脊以代頭。其客于腸，數(shù)飲而小便不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄。夫大腸乃傳道之官，為沖和之氣，三氣乘虛客之，而和氣閉矣。水道不通，使糟粕不化，故喘爭(zhēng)飧泄也。其客于胞，小腹膀胱，按之內(nèi)痛。若沃以湯，小便澀，上為清涕。夫三氣客于胞中，則氣不能化出，故胞滿而水道不通，隨經(jīng)出鼻竅。其客于血脈，隨脈流通上下，升降一身，謂之周痹。
華佗論痹
乃邪氣合四時(shí)不正之氣，感于臟腑所為。有氣、血、筋、肉、骨之分。
其氣痹者，愁思喜怒，過(guò)則氣結(jié)于上，久而不消則傷肺，正氣衰，邪氣勝。留于上，則胸腹痛而不能食；注于下，則腰腳重而不能行；貫于舌，則不言；遺于腹，則不溺。壅則痛，流則麻。右寸脈沉而遲澀者是也。
其血痹者，飲酒過(guò)多，懷熱太甚，或寒折于經(jīng)絡(luò)，或濕犯于營(yíng)衛(wèi)，因而血搏，漸成枯削失血之證。左寸脈結(jié)而不流利是也。
其肉痹者，飲食不節(jié)，肥美之為。肉不榮，膚不澤，則紋理疏，三氣入之，則四肢緩而不收持。右關(guān)脈舉按皆無(wú)力而澀也。
其筋痹者，由叫怒無(wú)時(shí)，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，寒熱客之，流入筋會(huì)，使筋急而不舒。左關(guān)脈弦急而數(shù)，浮沉有力是也。
其骨痹者，乃嗜欲傷于腎氣，內(nèi)消而不能閉禁，邪氣妄入。脈遲則寒，數(shù)則熱，浮則風(fēng)，濡則濕，滑則虛。治法各隨其宜。
麻木余辨
是風(fēng)濕熱下陷入血分陰中，陽(yáng)氣不行。其證合目則渾身麻。亦有痰在血分癢者，血不營(yíng)肌腠。
【治】附子湯
治風(fēng)、寒、濕痹。
附子（炮去皮臍）桂枝白芍甘草茯苓人參（各三錢）白術(shù)（一兩）行痹，加麻黃桂湯；痛痹，加附子、姜茯湯；胞痹，加四苓；腸痹，加平胃、茱萸、草肉、豆蔻等。
戴人法
苦劑涌寒痰，次與痰劑。使白術(shù)（除濕）、茯苓（養(yǎng)腎水）、桂（伐木）、姜、附（寒勝加）。
麻木方
人參（助陽(yáng)道）當(dāng)歸（行陰）生甘草（去熱）白術(shù)茯苓（除濕熱）升麻柴胡白芍蒼術(shù)黃柏。痰，加二陳。
忍冬藤膏
治五痹拘攣。
薛東慶：
五體痹在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述頗詳,在針刺治療方面,提出了一系列重要的治療原則和方法,但在方藥治療方面,論述較少。為了更好地將關(guān)于五體痹的理論聯(lián)系實(shí)際,現(xiàn)結(jié)合后世醫(yī)家治療五體痹的方藥,對(duì)五體痹的證與治略作探討,以拋磚引玉。
1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五體痹的證與治的論述
1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五體痹的辨證
《黃帝內(nèi)經(jīng)》將風(fēng)寒濕痹根據(jù)病邪所侵襲的主要部位分為五體痹,又稱五痹。按由淺至深的順序,它們分別是:皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹。它們?cè)诤冒l(fā)季節(jié)、病位、證候特征和預(yù)后等方面均有很大區(qū)別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在《痹論篇》、《刺節(jié)真邪》、《長(zhǎng)刺節(jié)論》、《四時(shí)刺逆從論》、《逆調(diào)論》、《寒熱病》等篇均涉及五體痹的證候特征,根據(jù)其論述可知,五體痹除具有痹病共有的或痛、或麻木不仁、或重著、或寒、或熱等之外,皮痹以惡寒較為突出,可伴癢疹或皮膚蟲行感;肌痹以不仁和肌膚痛較為突出;脈痹則因血凝不流引起,故應(yīng)見(jiàn)局部供血不足(膚色白或青)和血管曲張;筋痹以筋攣(即俗稱抽筋)和關(guān)節(jié)能屈不能伸為特點(diǎn);骨痹則以骨節(jié)重痛,或骨髓酸痛,或覺(jué)寒冷徹骨為特征。筋痹和骨痹都可有攣節(jié)(關(guān)節(jié)活動(dòng)不利),但筋痹是能屈不能伸,而骨痹則是能伸不能屈《靈樞·終始篇》說(shuō):“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,病在骨,在骨守骨,在筋守筋?！奔词侵复诉@樣,根據(jù)痹病的癥狀,不難判斷痹病的主要病位。另外,五體痹又各有其好發(fā)季節(jié):春多筋痹,夏多脈痹,長(zhǎng)夏多肌痹,秋多皮痹,冬多骨痹。可作參考。
1.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論五體痹的治療
《靈樞·官針篇》說(shuō):“凡刺有五,以應(yīng)五臟:一曰半刺,半刺者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,無(wú)針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣,此肺之應(yīng)也;二曰豹文刺,豹文刺者,左右前后針之,中脈為故,以取經(jīng)絡(luò)之血者,此心之應(yīng)也;三曰關(guān)刺,關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無(wú)出血,此肝之應(yīng)也……四曰合谷刺,合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹,此脾之應(yīng)也;五曰輸刺,輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨以取骨痹,此腎之應(yīng)也?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》謂筋痹“刺筋上為故,刺分肉間,不可中骨也”;肌痹“刺大分小分,多發(fā)針而深之”,“無(wú)傷筋骨”;骨痹“深者刺,無(wú)傷脈肉”。可見(jiàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五體痹是強(qiáng)調(diào)分部位論治的。
2 后世醫(yī)家對(duì)五體痹的認(rèn)識(shí)和治療
2.1 后世醫(yī)家對(duì)五體痹的認(rèn)識(shí)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降,后世對(duì)五體痹眾說(shuō)紛紜。明代秦景明《癥因脈治·痹癥論》說(shuō):“肺痹之癥,即皮痹也……心痹之癥,即脈痹也……肝痹之癥,即筋痹也”，將五體痹混同于五臟痹,使五體痹脫離了風(fēng)寒濕痹的范疇。《醫(yī)宗必讀》和《類癥治裁》則說(shuō):“脈痹,即熱痹也”,“筋痹,即風(fēng)痹也”,“骨痹,即寒痹、痛痹也”,“肌痹,即濕痹、著痹也”。這些說(shuō)法一度將后世對(duì)五體痹的認(rèn)識(shí)引入歧途,以至于今天的《中大辭典》亦延續(xù)了《癥因脈治》之說(shuō)。更有人將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中難治的硬皮病、皮肌炎歸于“其留皮者易已”的皮痹,將血栓性靜動(dòng)脈炎等歸于脈痹,將骨痹歸于腎痹等等。少數(shù)醫(yī)家雖提出過(guò)痹病當(dāng)分部位治的觀點(diǎn),可惜的是沒(méi)有深入進(jìn)行探討。
其實(shí),《黃帝內(nèi)經(jīng)》五體痹的概念十分明確,五痹是風(fēng)寒濕痹在病位方面的分類,認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),把握五體痹的關(guān)鍵。馬蒔說(shuō):“五痹之生,不外于風(fēng)寒濕之氣也……腎氣衰則三氣入骨,故名之曰骨痹……肝氣衰則三氣入筋,故名之曰筋痹……心氣衰則三氣入脈,故名之曰脈痹……脾氣衰則三氣入肌,故名之曰肌痹……肺氣衰則三氣入皮,故名之曰皮痹。然猶在皮脈肌筋骨,而未入于臟腑”。通觀古人論痹,大多將對(duì)痹病的理解局限在病因?qū)哟紊?對(duì)痹病的病位不大深究,如金元四大家的25種著作中,僅兩處簡(jiǎn)單地論及骨痹;清代臨證大家葉天士論痹也只籠統(tǒng)地說(shuō)邪在經(jīng)絡(luò)而未將病位細(xì)分。這其中有一定的客觀原因:從解剖上而言,肌膚中有脈,筋與骨又密切相聯(lián);從功能上而言,血脈則既營(yíng)養(yǎng)皮肉,又營(yíng)養(yǎng)筋骨;從臨床上而言,五體痹常兼為病。如此則似難將五體痹截然分開(kāi)。
但是,五體痹并非完全不可區(qū)分。一方面皮肌脈筋骨各有其用,我們可以據(jù)此分析痹病的主要部位和次要部位。另一方面五體本身的部位深淺不一,據(jù)此可以推測(cè)大致病位。而且前述五體痹一些特有的證候,有助于我們確定痹病的病位。
2.2 后世醫(yī)家論治五體痹
古代方書中較系統(tǒng)地涉及體痹的代表著作有:成書于北宋末年的《圣濟(jì)總錄》,共收各體痹方33首;明代《普濟(jì)方》[7],收載治各體痹方32首,其中27首系抄自前書,另增方5首。兩書合計(jì)收方38首,將歷代醫(yī)家五體痹方囊括殆盡。許多方藥味多而雜,但它們的組方,亦有一定的規(guī)律,比較分析如下:
皮痹9方:祛風(fēng)散寒喜用附子(6方)、防風(fēng)、麻黃(5方)、細(xì)辛、桂枝(4方);益氣最多用人參(4方),其次為黃芪、白術(shù)(3方)。每方中必伍以杏仁、前胡、甘菊花、薄荷、桔梗、蔓荊實(shí)、蒺藜子中一二味,或宣肺衛(wèi),或達(dá)皮表,且有一方為外用熏蒸法,更使藥力直達(dá)皮表。
肌痹5方:祛風(fēng)散寒喜用麻黃、防風(fēng)、附子、桂枝(4方)、細(xì)辛(3方);益氣多用白術(shù)(3方),其次用黃芪(2方),很少用人參(1方)。每方中必以參術(shù)姜棗中一二味顧護(hù)脾胃,并常用石膏解肌(4方),當(dāng)歸(4方)、白芍(3方)、川芎(2方)和血養(yǎng)肌。
脈痹6方:祛風(fēng)散寒喜用桂枝(4方),較少用防風(fēng)(2方),不用麻黃、附子、細(xì)辛;益氣多用人參、甘草(4方)、黃芪(3方),極少用白術(shù)(1方)。方中使用頻率最多的4味藥是人參、甘草、當(dāng)歸、桂心,可見(jiàn)益氣活血法在治療脈痹中的重要性。
筋痹11方:祛風(fēng)散寒喜用防風(fēng)(8方),其次為附子、細(xì)辛、桂枝(5方),但不用麻黃;方中常用酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸、山茱萸、麻仁中一二味滋養(yǎng)肝陰。骨痹7方:祛風(fēng)散寒喜用附子、桂枝(6方),極少用防風(fēng)(2方)、細(xì)辛(1方),不用麻黃;腎氣丸中各藥使用頻率均較高。組方常多味合用肉蓯蓉、巴戟天、石斛、鹿茸、杜仲、牛膝等溫腎陽(yáng)、強(qiáng)腰膝、補(bǔ)骨髓之品。
通過(guò)比較,不難看出,盡管兩書沒(méi)有方論,沒(méi)有闡明組方原理,沒(méi)有系統(tǒng)地總結(jié)五體痹的治療原則,從而將古人治療五體痹的經(jīng)驗(yàn)淹沒(méi)在蕪雜的用藥當(dāng)中,但前人已初步注意到痹病的病位不同,用藥亦當(dāng)有所區(qū)別:①盡管痹病的治療多攻補(bǔ)兼施,但由于有“其留連筋骨間者疼久,其在皮膚間者易已”的區(qū)別,所以皮痹的治療以祛外邪為主,骨痹的治療則以補(bǔ)腎壯腰膝為主。②由于五體內(nèi)合五臟,所以選用相應(yīng)的宣肺衛(wèi)、顧脾胃、益氣血、養(yǎng)肝陰、溫腎陽(yáng)的藥物,一方面可促使痹邪速去,另一方面又可防止五體痹內(nèi)舍而成為臟腑痹,即所謂“先安未受邪之地”。③在祛風(fēng)散寒藥物選擇上已具有一定規(guī)律,特別是治筋痹和骨痹盡量不傷其表,治皮痹盡量不涉肝腎。
3 辨治痹病應(yīng)將病因分類與病位分類結(jié)合起來(lái)
3.1 分病因論治痹病
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹,陽(yáng)氣多,陰氣少者為痹熱。后世醫(yī)家據(jù)此將痹病按病因主要分成四類來(lái)論治,創(chuàng)立了無(wú)數(shù)臨床上驗(yàn)之有效的名方。分病因論治痹病已成為古今治痹之常規(guī)常法,在此不多贅述。
3.2 分部位論治痹病
3.2.1 視病位淺深,祛邪扶正分主次 一般而言, 病位越淺表,越應(yīng)注重祛外邪;病位越深入,越應(yīng)注重扶正氣。比如,同為風(fēng)寒濕痹,皮痹當(dāng)以祛風(fēng)散寒為主,肉痹當(dāng)以散寒解肌除濕為主,脈痹以益氣活血為主,筋痹則溫經(jīng)通絡(luò)與補(bǔ)益氣血同舉,骨痹則多用溫腎補(bǔ)骨生髓之品。
3.2.2 據(jù)五體所合,先安未受邪之地 由于五體為五臟之合,所以選用相應(yīng)的“照顧”臟氣的藥物,一方面可扶正以祛邪,促使痹邪速去,另一方面又可防止痹邪內(nèi)舍相應(yīng)臟腑而成為臟腑痹,即所謂“先安未受邪之地”。比如,同為風(fēng)寒濕痹,皮痹當(dāng)宣肺衛(wèi),肌痹當(dāng)顧脾胃,脈痹當(dāng)溫陽(yáng)益氣活血,筋痹當(dāng)養(yǎng)肝,骨痹當(dāng)溫腎陽(yáng)。
3.2.3 察病邪所在,集中藥力搗窠穴 藥物選擇上應(yīng)盡量注意藥物的主要作用部位,這一方面可使藥力直趨病所,以提高臨床療效,另一方面又可防止藥物的不合理應(yīng)用產(chǎn)生副作用。如筋痹和骨痹,過(guò)用發(fā)表藥如荊芥、麻黃之類,則易傷營(yíng)衛(wèi)之氣;再如皮痹和肌痹,過(guò)用呆補(bǔ)藥如熟地黃、肉蓯蓉、鹿茸之類,則易留戀外邪致病難愈。
3.2.4 前人經(jīng)驗(yàn),有待挖掘 分部位論治痹病涉及到一個(gè)重要問(wèn)題,即總結(jié)古今醫(yī)家的用藥經(jīng)驗(yàn),挑選出針對(duì)不同部位起較強(qiáng)作用的方藥,現(xiàn)根據(jù)古代文獻(xiàn),結(jié)合部分醫(yī)家尤其是熊繼柏教授的用藥經(jīng)驗(yàn),略提一二供參考:
皮痹:治宜祛風(fēng)散寒除濕,尤重祛風(fēng)達(dá)表藥的使用,可仿《金匱要略》麻黃加術(shù)湯法以取微汗。表陽(yáng)虛用人參、附子溫陽(yáng)或用防己黃芪湯加五味子固衛(wèi)氣,除濕用赤苓皮、五加皮,可佐杏仁等宣肺氣,氣味芳香輕清者易達(dá)皮表,前人提出的“以皮達(dá)皮”法也足堪借鑒。皮痹多兼肌痹,可用羌活勝濕湯之類。
肌痹:治宜祛濕散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通利氣血,健脾用蒼白術(shù),除痰濕用白芥,和營(yíng)衛(wèi)可選桂枝湯,和血養(yǎng)肌用當(dāng)歸、芍藥、川芎,解肌熱用石膏,不仁可用全蝎、僵蠶、麝香。并可用蟲類藥如烏梢蛇肉等。
脈痹:根據(jù)客者除之、血實(shí)者決之的原則,治宜益氣活血為主,陽(yáng)虛不運(yùn)者溫陽(yáng)通脈,血虛者補(bǔ)血,瘀阻重者破血消瘀。安神用龍齒、遠(yuǎn)志、茯神;成方中桃紅四物湯、當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、活絡(luò)效靈丹等可供選擇。
筋痹:治宜祛風(fēng)寒濕與舒筋緩急并舉,除濕用薏苡仁、蠶砂,活絡(luò)用秦艽、獨(dú)活、鹿筋,活血用川芎、桂枝、當(dāng)歸、牛膝,安神用酸棗仁、柏子仁,熊氏常用五藤飲(雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、鉤藤、忍冬藤)加木瓜而取顯效。
骨痹:宜溫腎散寒為主,氣血虧虛者補(bǔ)益氣血;通絡(luò)用松節(jié)、獨(dú)活、牛膝、續(xù)斷,安腎湯、右歸丸、獨(dú)活寄生湯等較多用;由于痹邪深入,有人主張使用制馬錢子、烏頭、雷公藤等峻猛之品搜剔痹邪;血肉有情之品如鹿角霜、動(dòng)物脛骨亦可選用。
4 結(jié)語(yǔ)
根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,五體痹是痹病的病位分類,仍屬普通痹病范疇。它們分別發(fā)生在皮膚、肌肉、脈、筋、骨等部位,以疼痛或酸痛、麻木、不仁、重著、屈伸不利、寒冷或灼熱等為主要臨床表現(xiàn)。在臨床辨證治療時(shí),應(yīng)將病因(包括內(nèi)因和外因)辨證和病位辨證結(jié)合起來(lái)。即不僅根據(jù)病因之區(qū)別和偏重,決定祛風(fēng)、散寒、除濕、溫陽(yáng)、清熱等方法,何者為主,何者為輔;而且應(yīng)根據(jù)病位之不同和偏重,分別選用達(dá)皮膚、走肌肉、通經(jīng)脈、竄筋骨、利關(guān)節(jié)之品,使藥力直趨病所。
總之,辨明痹病的主要部位和次要部位,指導(dǎo)臨床遣方用藥,可使攻補(bǔ)有主次,布陣有方略,從而提高臨床療效,并能防止藥毒傷人;而選用相應(yīng)的照顧臟腑的藥物,既使祛邪有力,又可防止痹邪內(nèi)舍相應(yīng)臟腑而成為臟腑痹,達(dá)未病先防之用。
日期：2009-8-31 10:06:20
薛東慶：
神州行論頸痹1樓 發(fā)表于 2006-9-10
大家好?；謴?fù)討論以來(lái)，前面金谷子，歪歪，過(guò)兒，都說(shuō)得很好。今天我來(lái)說(shuō)說(shuō)項(xiàng)痹，一己之見(jiàn)，班門弄斧，不當(dāng)之處，請(qǐng)各位及時(shí)指正。
中醫(yī)術(shù)語(yǔ)對(duì)項(xiàng)痹的定義是：因長(zhǎng)期低頭工作，年老正虛，經(jīng)氣不利等所致。以項(xiàng)部經(jīng)常疼痛麻木，連及頭、肩、上肢，并可伴有眩暈等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。
西醫(yī)學(xué)里的頸椎病與本病極其相似，可參照本節(jié)辨證論治。在我國(guó)經(jīng)典中醫(yī)理論雖無(wú)“頸椎病”的病名，但其癥狀近似于中醫(yī)的“痹證”、“痿證”、“頭痛”、“眩暈”、“項(xiàng)強(qiáng)”等。早在兩千年前的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中，對(duì)痹證就做過(guò)如下描述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”還根據(jù)癥狀和部位，將痹證分為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹和皮痹。這些描述中也包括了對(duì)項(xiàng)痹的描述。
我個(gè)人認(rèn)為，項(xiàng)痹多因外傷，落枕，頸項(xiàng)疲勞損傷正氣，繼被風(fēng)寒濕邪侵襲而成。外邪失治深入或化熱，或成淤，或加優(yōu)思惱怒生風(fēng)，或內(nèi)生痰火流注，或氣血兩虧頸項(xiàng)失養(yǎng)而加重病情。頸項(xiàng)是十四經(jīng)陽(yáng)氣經(jīng)筋上下頭身的必由之路，所以病痹以后會(huì)出現(xiàn)眩暈，頭痛，眼花，眼暗，頭熱，頭汗，頸項(xiàng)強(qiáng)直，患處惡寒，惡風(fēng)，肢冷，肢麻，手冷，手麻，握攝無(wú)力，舌麻，心慌，失眠，健忘，耳鳴，等等,甚或出現(xiàn)肩背，甚至下肢癥狀。
治病首先要辨證。這就需要四診。
首先要望： 我通常望病人印堂，山根和眉眼交接部位，此處皮薄色淡多是頸項(xiàng)正氣已傷，甚或氣血兩虧。皺紋深亂多為勞損已成。青，白，暗，黑，多為冷痛淤郁。黃，赤，油光多為濕熱痰火。結(jié)合病人眼神，神色迷離多眩暈，神光直視多為痛，浮光外現(xiàn)多為痰火。眼下煤灰多痰濕。眼圈暗黑多失眠。再診察頸項(xiàng)，患處肉消骨露為勞損，筋肉堅(jiān)實(shí)多為痹痛，有結(jié)節(jié)腫塊為流痰淤血。大筋突起為頸項(xiàng)強(qiáng)直。以上所見(jiàn)再參舌脈即可作出診斷。
望然后切：頸項(xiàng)在上焦，故以寸候之，參照關(guān)尺。
寸浮大者頭暈?zāi)炕?。寸弦緊者冷痛頸項(xiàng)強(qiáng)直，或牽扯痛。惡風(fēng)寒。寸細(xì)弱澀者勞損。寸澀如隙空，氣血兩虧。寸澀如沙石，淤血痹阻。寸滑實(shí)痰火上擾流注。寸如常，忽如蟲串。此為風(fēng)，痛必時(shí)作時(shí)止。寸浮大緩,為濕重，變天病重，頸項(xiàng)沉重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，如軸少油，頭目昏蒙。以上舉例，不一而足，兼關(guān)者關(guān)乎肝，兼尺者關(guān)乎腎。
再問(wèn)：可問(wèn)其起病何時(shí)，何種情況下。疼痛的時(shí)間，牽扯部位，畏懼何種氣候，經(jīng)過(guò)什么治療等以落實(shí)診斷。
后聞：語(yǔ)低聲微者多暈，氣血兩虧。聲高者多痛。
根據(jù)以上證據(jù)大略將項(xiàng)痹分以下幾種。
風(fēng)痹：疼痛時(shí)作時(shí)止，或固定而腫，多為睡眠受風(fēng)而得。寸常，忽如蟲串。
藥用麻黃湯加人參送服大活絡(luò)丸。
取穴：風(fēng)池 風(fēng)府 大椎 肩井 肩篌 外關(guān) 腕骨 合谷 以瀉法令微汗出為度。
兼頸項(xiàng)強(qiáng)直: 寸弦。
柴胡疏肝加大量葛根木瓜茯苓。
取穴：連頭中渚 連背內(nèi)關(guān) 低頭痛人中 風(fēng)府 肺腧 肝腧 天樞 養(yǎng)老 肩篌 曲池以瀉法。
寒痹：夜痛甚，惡風(fēng)寒，肢冷，肢麻，手冷，手麻，牽扯肩背，握攝無(wú)力。能春夏不能秋冬。寸弦緊。
輕者葛根湯，重者麻附辛湯合烏頭桂枝湯。
取穴：百會(huì)前（陷可容指后頂中處 ）風(fēng)池 風(fēng)府 大椎 肩井
薛東慶：
痹證
痹證是一個(gè)既古老，又涵義廣泛，既早有較為深刻的認(rèn)識(shí)，又至今尚未完全認(rèn)識(shí)的疾病。說(shuō)其古老，是因?yàn)樗谖髦軙r(shí)期的著作《山海經(jīng)》中即有了記載。說(shuō)其廣泛是因?yàn)樗坏爽F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而且包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的，如增生性脊柱炎、頸椎病、大骨節(jié)病、骨質(zhì)疏松等關(guān)節(jié)疾病，以及布氏桿菌病、血栓閉塞性脈管炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等非關(guān)節(jié)疾病。說(shuō)其早有較深刻的認(rèn)識(shí)，是因?yàn)樗谖覈?guó)現(xiàn)存的最早成書的醫(yī)著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中即有了專篇論述。稱“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄耙远龃苏邽楣潜?，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！薄拔迮K皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞；腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”“痛者，寒氣多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不榮，故為不仁。其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也?！薄氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！闭f(shuō)其至今還未完全認(rèn)識(shí)，是因?yàn)椴还苁侵嗅t(yī)還是西醫(yī)，對(duì)于痹證的病因病機(jī)及傳變規(guī)律，還沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)和掌握。
為了弄清問(wèn)題，我認(rèn)為前人的很多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)是值得借鑒的。
一、散寒解表問(wèn)題
既然痹證是風(fēng)寒濕雜至引起的疾病，所以祛風(fēng)散寒除濕就成了本病的當(dāng)然治法。因此歷代醫(yī)家都把祛風(fēng)散寒除濕的藥物作為治療本病之藥，例如：把羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝、白芷、細(xì)辛稱為祛風(fēng)濕藥。但是由于這些藥物有的辛散作用強(qiáng)而除濕作用弱，加之風(fēng)之性動(dòng)、行、散，濕之性粘滯而難化，所以在治療本病時(shí)最容易發(fā)生風(fēng)去濕存的現(xiàn)象。正如張仲景《金匱要略》所說(shuō)：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也?！?br> 二、祛濕問(wèn)題
濕為陰邪，性粘滯，且郁久容易化熱，損陽(yáng)，又常與其他諸邪相兼為病，因此治療時(shí)，常常根據(jù)發(fā)病的部位與相兼的病邪不同而治療。例如：仲景《金匱要略》稱：“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈?！睎|垣稱：“肩背痛不可回顧，此手太陽(yáng)氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。如脊痛項(xiàng)強(qiáng)腰似折，項(xiàng)似拔，上沖頭痛者，乃足太陰之不足也，以羌活勝濕湯主之。”若偏里偏下者則應(yīng)利小便。仲景《金匱要略》云：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)(一作緩)者，此名濕痹，濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”
三、熱痹問(wèn)題
既然熱痹是一個(gè)“陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰”的疾病，所以它自然而然的就存在著：①陽(yáng)氣多，②陰氣少，③濕多熱少，④熱多濕少的不同問(wèn)題，因此治療上也必須有清熱、養(yǎng)陰、除濕清熱、清熱除濕的區(qū)別。正如仲景《金匱要略》所說(shuō)：“病者一身疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！比舭l(fā)表攻里均不可施者，治宜清熱利濕，吳鞠通《溫病條辨》云：“脈緩身痛，舌淡黃而滑?？什欢囡嫞蚓共豢?，汗小熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。”“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩痛，舌苔灰滯，面色萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！薄皾裼艚?jīng)脈、身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之?！薄笆顫癖哉撸訙p木防己湯主之。”
四、補(bǔ)益問(wèn)題
五臟是藏精氣的器官，正如《素問(wèn)·五臟別論》所說(shuō)：“五臟者，藏精氣而不瀉也?！比舯宰C久延則內(nèi)舍而傷五臟之精氣，正如《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！彼员宰C較久者大多均予補(bǔ)益，或補(bǔ)心、補(bǔ)肺、或補(bǔ)肝、脾、腎，或補(bǔ)氣，補(bǔ)血。正如仲景《金匱要略》：“風(fēng)濕身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”的用黃芪、白術(shù)，樓英《醫(yī)學(xué)綱目》：“兩手麻木，四肢困倦，怠墮嗜臥，乃濕熱傷元?dú)庖病钡挠萌藚⒁鏆鉁?br> 五、補(bǔ)陽(yáng)通陽(yáng)的問(wèn)題
既然痛痹是一個(gè)陽(yáng)氣少陰氣多所致的疾病，那么痛痹就自然而然的存在著寒邪盛和陽(yáng)氣少的不同問(wèn)題，所以治療上也就有著：①祛風(fēng)散寒，②散寒搜風(fēng)，③溫補(bǔ)陽(yáng)氣的不同治法。正如仲景《金匱要略》所說(shuō)：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之。”“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！币虼?，后人若欲祛風(fēng)散寒者，常用麻黃、桂枝、獨(dú)活、白芷、細(xì)辛；搜風(fēng)散寒通陽(yáng)者，常用川烏、草烏、附子；陽(yáng)氣不足者，常用黃芪、黨參、白術(shù)、鹿茸、鹿角、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等進(jìn)行治療。
六、補(bǔ)血活血問(wèn)題
既然風(fēng)寒濕三氣不與榮氣合則不為痹，與榮氣合則為痹，那么痹的形成也就當(dāng)然存在著榮氣之行澀和榮血衰少的不同問(wèn)題，所以醫(yī)家之治痹很多采用活血通絡(luò)與養(yǎng)血補(bǔ)血之法以事區(qū)別。其中活血止痛者，如乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龍、廣蟲。養(yǎng)血藥，如當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、川斷、鹿茸、鹿角、鹿角膠。正如孫一奎《赤水玄珠》說(shuō)：“活血丹，治遍身骨節(jié)疼痛如神。熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、續(xù)斷、人參各一兩。”“麒麟散，治寒濕傳于經(jīng)絡(luò)，疼痛不可忍。血竭、乳香、沒(méi)藥、白芍、當(dāng)歸、水蛭、麝香、虎脛骨?！?br> 七、化痰通絡(luò)問(wèn)題
既然《靈樞．周痹》篇認(rèn)為：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！蹦敲幢宰C當(dāng)然常常存在一個(gè)痰的問(wèn)題，但痰有挾風(fēng)、挾寒、挾熱的不同，所以治療起來(lái)就有著化痰祛風(fēng)、溫化寒痰、清化熱痰的不同。正如方隅《醫(yī)林繩墨》所說(shuō)：“不疼不癢而麻木者，此屬氣虛濕痰死血之為病也。又曰手麻氣虛，手木濕痰或死血病，其足亦然。又曰遍體麻木者，多因濕痰為病，非死血也……如濕痰者，或走注有核，腫起有形，但色白而已，治宜清濕降痰，用二陳湯加蒼術(shù)、枳實(shí)、黃連、厚樸之類?！?br> 八、五臟痹問(wèn)題
既然治療疾病“不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)。”那么自伏若“淫氣喘息，痹聚在肺”者，當(dāng)治在肺?！耙鶜鈶n思，痹聚在心”者，當(dāng)治在心?！耙鶜膺z溺，痹聚在腎”者，當(dāng)治在腎．“淫氣乏竭，痹聚在肝”者，當(dāng)治在肝；“淫氣肌絕，痹聚在脾”者，當(dāng)治在脾。正如林佩琴《類證治裁》所說(shuō)：“五臟痹，經(jīng)病人臟，邪勝正虛，五痹湯(人參、茯苓、當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、五味子、細(xì)辛)。腎痹，本方加獨(dú)活、肉桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆薢。肝痹，本方加棗仁、柴胡。心痹，本方加遠(yuǎn)志、茯苓、麥冬、犀角(現(xiàn)代已禁用)。脾痹，本方加厚樸、枳實(shí)、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黃、紫菀。”
九、筋骨脈肌皮痹問(wèn)題
既然痹有筋骨脈肌皮痹的區(qū)別，那么痹證的治療就應(yīng)該根據(jù)筋骨脈肌皮痹的不同分別論治。正如朱（木肅）《普濟(jì)方》所說(shuō)：“筋痹……其狀拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢攣腕……天麻丸?！薄敖畋圆荒芮臁娼钔琛！薄敖畋远啾?，顏色蒼白，四肢不斂，諸筋攣急，伸動(dòng)縮急，腸中轉(zhuǎn)痛……五加皮酒。”“筋攣縮，腰背不伸，強(qiáng)直吋痛……牛膝湯?！薄敖畋?，肢體拘急，不得伸展……獨(dú)活散。”“肝虛氣痹，兩脅脹滿，筋脈拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……細(xì)辛湯?！薄敖畋?，肢節(jié)束痛……羚羊角湯?！?br> “脈痹……則皮毛萎悴，肌肉痛痹……脈痹，血道壅澀……導(dǎo)痹湯?！薄懊}痹，面脫顏色，脈空，口唇赤色干燥，消痹蠲熱，潤(rùn)悅顏色……升麻湯?！薄懊}痹，榮衛(wèi)不通，四肢燼痛……芍藥湯。”“麻痹身體不仁……黃芪湯。”
“肌痹，其狀皮膚弗榮，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢體怠惰緩溺，惡風(fēng)頭痛，舌本強(qiáng)，言語(yǔ)謇澀……天麻丸?！薄皟?nèi)熱極，則體上如鼠走，或如風(fēng)痹，唇口干，皮膚色變……石南散?！薄凹∧w淫淫，如鼠走四肢，津液脫，腠理開(kāi)，汗大泄，此為脾風(fēng)……麻黃湯?！薄凹”?，淫淫如蟲行，或腠理開(kāi)疏，汗出皮膚，肉色不澤，唇鼻黃……細(xì)辛湯?！?br> “皮痹……皮膚不榮，而為不仁……皮膚（?。鹀君/巾）痹，項(xiàng)強(qiáng)痛，四肢緩弱，目昏塞，心腦短氣者……赤箭丸．”“皮痹如蟲行，腹脹大便不利，語(yǔ)言不出……羌活湯?！薄胺沃泻疂?，項(xiàng)強(qiáng)頭昏，胸滿短氣，噓吸顫掉，言語(yǔ)聲嘶，四肢緩弱，皮膚頑痛……防風(fēng)湯。”
“皮痹，肌肉不仁，心煩氣促，項(xiàng)背硬強(qiáng)……天麻散?！薄帮L(fēng)寒濕氣感于肺經(jīng)，皮膚頑痹不仁……麻黃湯?！薄捌け圆蝗省G實(shí)丸?！薄捌つw痛痹…一．天麻丸。”“皮膚間有麻木……補(bǔ)氣湯?！?br> 林佩琴《類證治載》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安腎丸?！薄敖畋?，即風(fēng)痹也，風(fēng)熱攻注，筋弛脈緩，羚羊角散；若濕邪入筋，續(xù)斷丹?！薄懊}痹，即熱痹也，風(fēng)濕郁熱，經(jīng)隧為壅，升麻湯去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物湯?！薄凹”?，即濕痹著痹也，渾身上下左右麻木，屬衛(wèi)氣不行，本方去蔓荊、倍黃芪，加防風(fēng)；肌肉麻木，屬營(yíng)氣不行，本方去蔓荊，加桂枝、羌活、防風(fēng)。”“皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或癮疹風(fēng)瘡，宜疏風(fēng)養(yǎng)血，秦艽地黃湯?！?br> 十、葉天士治痹問(wèn)題
遍查諸書論治痹證者大多重視關(guān)節(jié)痛證，而全面進(jìn)行論述者則比較少見(jiàn)，致使后學(xué)者遇見(jiàn)疑難問(wèn)題時(shí)常感無(wú)方可施。惟葉氏醫(yī)案論之頗為深刻，茲錄鄒滋九所言者于后。云：“此證與風(fēng)病相似，但風(fēng)則陽(yáng)受之，痹則陰受之，故多重著沉痛。其在《內(nèi)經(jīng)》不越乎風(fēng)寒濕三氣，然四時(shí)之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病。其實(shí)痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)，不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得夕．故經(jīng)云三氣雜至合而為痹，又云風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹．濕勝為著痹，以及骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹之義。”可知痹病之證，非偏受一氣足以致之也。然而病證多端，治法亦異，余亦不能盡述。茲以先生治痹之法為申明一二。
有衛(wèi)陽(yáng)疏風(fēng)邪人絡(luò)而成痹者，以宣通經(jīng)脈，甘寒去熱為主。有經(jīng)脈受傷，陽(yáng)氣不為護(hù)持而為痹者，以溫養(yǎng)通補(bǔ)，扶持生氣為主。有暑傷氣濕熱人絡(luò)而為痹者，用舒通絡(luò)脈之劑，使清陽(yáng)流行為主。有風(fēng)濕腫痛而為痹者，用參術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥壯氣為主。有濕熱傷氣及溫?zé)崛搜j(luò)而成痹者，用固衛(wèi)陽(yáng)以卻邪及宣通營(yíng)絡(luò)，兼治奇經(jīng)為主。有肝陰虛，瘧邪人絡(luò)而成痹者，以咸苦滋陰，兼以通逐緩攻為主。有寒濕人絡(luò)而成痹者，以微通其陽(yáng)，兼以通補(bǔ)為主。有氣滯熱郁而成痹者，從氣分宣通為主。有肝胃虛滯而成痹者，以兩補(bǔ)厥陰陽(yáng)明為治。有風(fēng)寒濕人下焦經(jīng)隧而為痹者，用辛溫宣通經(jīng)氣為主。有肝膽風(fēng)熱而成痹者，用甘寒和陽(yáng)，宣通脈絡(luò)為主。有血虛絡(luò)澀及營(yíng)虛而成痹者，以養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血為主。又有周痹行痹肢痹筋痹及風(fēng)寒濕雜合之痹，亦不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通腸絡(luò)諸法。故張景岳云：“治痹之法，只宜峻補(bǔ)真陰，宣通脈絡(luò)，使氣血得以流行。不得過(guò)用風(fēng)燥等藥，以再傷其陰氣，亦見(jiàn)道之合也?！?br> 這個(gè)是李老學(xué)生朱進(jìn)忠的經(jīng)驗(yàn)，我混淆了，不好意思
董紅昌：
個(gè)人看法，皮痹在表，當(dāng)如仲景法，表閉而寒則用麻黃加術(shù)湯，表閉而熱用麻黃連翹赤豆湯，大約而言，散之逐之。
肌痹在于脾胃，是香燥入脾，淡滲入胃，故當(dāng)芳香醒脾，健脾去痰，淡滲和胃三法同行，如藿香，佩蘭，白芷，蒼術(shù)，豆蔻，茯苓，薏米，澤瀉，桂枝，半夏，南星之類，若兼熱如芎蘇五苓散（撫芎，防風(fēng)，澤瀉，香附，木通，蘇葉，豬苓，赤茯苓，羌活，甘草，生姜）。
其在脈，當(dāng)以振奮心陽(yáng)為主，心陽(yáng)鼓蕩則脈行而寒散、風(fēng)行、濕去，如桂枝附子湯，又如《外科新編》中風(fēng)寒劑（附子，干姜，桂枝，當(dāng)歸，花椒，赤芍，細(xì)辛，麻黃，紅花，毛皮樹根）
其在筋為血不養(yǎng)筋，寒重以溫寒為主如用當(dāng)歸四逆湯加減，濕重則去濕，寒濕如木瓜丸（木瓜，牛膝，川芎，黑附子，羌活），濕熱如濕熱論中（濕熱證三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍秦艽威靈仙滑石蒼耳子絲瓜藤海風(fēng)藤酒炒黃連等味），
其在骨者，在于精不能生髓，骨髓空虛，不可專用發(fā)散，如附子湯，如安腎丸（肉桂，川烏頭，白蒺藜，巴戟天，薯蕷，茯苓，石斛，川萆薢，白術(shù)，肉蓯蓉，補(bǔ)骨脂），又如虎骨散（虎骨，敗龜何首烏，芍藥，羌活，當(dāng)歸，川芎，牛膝，白芷，附子，威靈仙，白檳榔，蠶砂、元胡索，皂角），生干地黃）
一點(diǎn)初步的思考，再來(lái)拋磚。
另，各部需用陰經(jīng)藥，如在表用羌活，獨(dú)活；在肌如白芷，葛根；在脈如桂枝，絲瓜絡(luò)；在筋如雞血藤、雷公藤；在骨虎骨，狗骨，烏頭，附子之類。在上如羌活、姜黃；在下如獨(dú)活，牛膝，木瓜；又，以皮治皮，以筋治筋，以骨治骨，各同其類而用之。
懸壺先生：
以皮肌脈筋骨來(lái)定痹癥的病位，我覺(jué)得有其積極的臨床意義。對(duì)一個(gè)疾病而言，病位沒(méi)有確定，只就病因而展開(kāi)論治，顯然是不全面的。另外，研究五體痹論治的常用方藥，對(duì)于清楚分析某些難治性痹癥，具有實(shí)用價(jià)值。因?yàn)槿魏我环N難治的痹癥，除了有其本身的發(fā)生發(fā)展規(guī)律外，其致病因素和病位也有一些規(guī)律性的東西存在。 但是對(duì)具體的疾病，使用何種方藥，我持一種審慎的態(tài)度，因?yàn)閷?duì)于痹癥而言，臨床很難以某類方藥就能徹底解決某類問(wèn)題，特別是對(duì)于治療難度很大的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、MCTD等。就病邪而言，除內(nèi)經(jīng)所論風(fēng)寒濕等致病因素外，尚有風(fēng)濕熱等致病因素，以及由上述病邪合至而導(dǎo)致的痰、瘀等。而痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素；就體質(zhì)而言，存在陰、陽(yáng)、氣、血的虛損。所以對(duì)難治性的痹癥，病位可能同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上，除了確定清楚具體數(shù)目外，還有誰(shuí)主誰(shuí)次，先治療哪個(gè)后治療哪個(gè)，或者以何者為主兼顧何者的問(wèn)題。而論治的難度還在于臨床如何準(zhǔn)確把握病邪與虛損的多寡，以及用藥怎么去針對(duì)的問(wèn)題。但是毫無(wú)疑問(wèn)的是，準(zhǔn)確地把握病因、病位是分析的基礎(chǔ)。
董紅昌：
自從去年和懸壺大哥，探討過(guò)痹癥后，我很長(zhǎng)一段時(shí)間都在思考這個(gè)問(wèn)題。個(gè)人看法，探討五痹，主要是擴(kuò)大痹癥的范圍，而不局限于風(fēng)濕病和類風(fēng)濕，即如心臟病，哮喘病，和有些腎病，從痹癥的角度來(lái)分析，是否能得出不同的結(jié)論呢？至于用藥僅是一種探討，不精準(zhǔn)是必然，希望大家能就自己在臨床上的經(jīng)驗(yàn)，深入的發(fā)揮和探討，也就起到討論的作用了。
懸壺先生：
回復(fù) 45# 董紅昌
看來(lái)自從探討以后，
你一直在往廣的方向思索，而我在就風(fēng)濕類疾病，往深的方向在思索。往這兩方面進(jìn)行思考都是有意義的。 其實(shí)從臨床而言，疾病的性質(zhì)難免要分虛實(shí)，就實(shí)的一方面說(shuō)，癥狀輕、易治療的多為郁，深重的、難治療的多為痹?！坝粽?當(dāng)發(fā)越而后不得發(fā)越”，而“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。所以
郁和痹的主要區(qū)別，在于邪氣是否相合、是否與皮肉筋骨血脈臟腑之形氣相合、并且還是否與四季各臟所主之不同的時(shí)氣相合的問(wèn)題。前者因?yàn)闆](méi)有這些相合的問(wèn)題，所以癥狀輕、易治療；后者存在上述相合的問(wèn)題，所以癥狀重、難治療。但是就臨床而言，焦樹德老所論之“合”有其道理，闡述清楚了痹病復(fù)雜性的原因，但不方便指導(dǎo)用藥。我個(gè)人覺(jué)得
對(duì)指導(dǎo)用藥有意義的是邪氣與營(yíng)衛(wèi)之氣相合的論述，這也有些不同觀點(diǎn)，一種認(rèn)為可與營(yíng)合而不能于衛(wèi)合，一種認(rèn)為與營(yíng)衛(wèi)皆不合，孰是孰非，難以決斷。就我的體會(huì)而言，皮痹肌痹病位輕淺，治療較容易（這有一個(gè)前提，比如硬皮病一類的病，我個(gè)人認(rèn)為不作皮痹肌痹看），不作深入討論；而脈痹筋痹骨痹，至少邪氣與營(yíng)血分是相合的，所以癥狀重、治療困難。這存在一個(gè)是否需要透邪外出、如何透邪外出、以及如果不需要透邪外出，如何補(bǔ)益的問(wèn)題。即邪氣如何與營(yíng)血分分離、邪氣本身如何分離消散的問(wèn)題
董紅昌：
病在肌表，自可從營(yíng)衛(wèi)辨。可是營(yíng)衛(wèi)會(huì)與三焦，三焦為病生濕，才是風(fēng)濕病的主因，三焦為元?dú)庵畡e使，主經(jīng)歷五臟六腑，通行三氣，故其病久則五臟，所以三焦辯證和治療，該是關(guān)鍵。
閔文：
虛的一面主要表現(xiàn)在氣虛、陽(yáng)虛以及精、血的不足。樓主說(shuō)的太對(duì)了
李海泉：
“邪之所湊，其氣必虛”反過(guò)來(lái)講就是“其氣若虛，邪必湊之”。
實(shí)證，常常有其“虛”的一面。
懸壺先生：
不管風(fēng)寒濕三氣合而為痹，還是后來(lái)的風(fēng)濕熱三氣也可合而為痹，其中濕才為有形之邪，剩余的都是無(wú)形之氣。而三氣阻滯氣血運(yùn)行，可凝為痰，可阻為瘀。不論任何時(shí)候分離有形之邪都是最主要的，有形之邪既去，無(wú)形之邪勢(shì)孤而難存。而治濕是最基本的治法，治濕當(dāng)從三焦而論，上焦可宣散，中焦調(diào)理脾胃，下焦雖淡滲為常規(guī)之法，但降之又降，要防傷陰傷陽(yáng)。而痰濕極重者，應(yīng)著重先從中焦治療；痰濕瘀血同時(shí)存在的，先應(yīng)以去痰濕為主佐以活血，虛極者補(bǔ)益既能祛濕。
懸壺先生：
我們來(lái)討論哈三焦的相關(guān)理論算了，三焦討論完了再回頭來(lái)討論痹證。
董紅昌：
陳潮祖老，認(rèn)為水走三焦，三焦水道失常，則水化為濕，三焦又有膜腠之分，膜為三焦的主體，在臟腑之外，肌肉之下，而腠則為膜的延伸，在分肉間。腠理為元真通會(huì)之地，但更是衛(wèi)氣循行之地，而膜則是營(yíng)衛(wèi)共聚的地方。故柴胡證的基本病機(jī)為“氣盡血弱，邪氣相搏”。而風(fēng)濕病是因?yàn)橛行蔚臐裥傲鳒鼓ぴ?，久則濕邪外散腠理，而表現(xiàn)為一種全身性、系統(tǒng)性的疾病，故風(fēng)濕病，當(dāng)著眼濕邪，立足三焦。張仲景其實(shí)對(duì)這點(diǎn)有提示，他在揭示歷節(jié)病的病機(jī)的時(shí)候，這樣的分析：榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。
根據(jù)內(nèi)經(jīng)和難經(jīng)的記載，可以對(duì)三焦的功能做一下總結(jié)，大致有如下幾點(diǎn)：一，三焦水谷之道路，即三焦不單為水道，同時(shí)也是飲食下行之道；二，三焦下系于命門，受腎間之動(dòng)氣，為元?dú)庵畡e使，十二經(jīng)脈之原，主經(jīng)歷五臟六腑。所以三焦為濕氣所閉，久則脈痹，該為首先出現(xiàn)的；其次，陳潮祖老根據(jù)肝主筋膜，推論出膜是筋的延伸，故三焦郁閉即久，出現(xiàn)筋痹也該是想的到的；最后，因節(jié)者筋之會(huì)，因?yàn)闈窳饔诮?，筋?huì)于節(jié)，濕流關(guān)節(jié)該是必然，即只要關(guān)節(jié)疼痛明顯，就應(yīng)該同時(shí)考慮筋痹和骨痹兩種原因。
信筆所思，還請(qǐng)大哥指點(diǎn)。
懸壺先生：
回復(fù) 54# 董紅昌
相互切磋，共同進(jìn)步，指點(diǎn)談不上的。
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為三焦為“決瀆之官”，《難經(jīng)》認(rèn)為三焦“主持諸氣”，因此三焦應(yīng)為氣、液流行的通道與氣化的場(chǎng)所。言場(chǎng)所者，即組織結(jié)構(gòu)，而氣、液的流行和氣化的實(shí)現(xiàn)，有賴于五臟的功能。“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，我認(rèn)為這是講的連屬關(guān)系，腎脈上連與肺，三焦下腧?qū)儆诎螂祝螂诪槟I之合，故三焦亦屬于腎。而膜腠三焦，為肝所主，應(yīng)視為筋膜是人體的重要組織，筋是膜的束聚，膜是筋的延展，都是肝系統(tǒng)的組成部分。腠是膜外的組織間隙，即膜和膜外的空間結(jié)構(gòu)才是三焦的完整體現(xiàn)。
陳老認(rèn)為寒則膜腠拘攣，膜腠拘攣則牽引筋經(jīng)而強(qiáng)、而痙；寒極則膜腠閉塞，膜腠閉塞則營(yíng)衛(wèi)不通而痛劇。濕則膜腠縱緩，膜腠縱緩則液滯而重、而痹；濕盛則膜腠腫脹，膜腠腫脹則水溢而腫。陳老沒(méi)有具體論述風(fēng)對(duì)膜腠的病理作用，個(gè)人認(rèn)為風(fēng)氣通于肝，風(fēng)盛則膜腠郁滯，膜腠郁滯則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不利，濕邪更易壅滯。
陳老的痹癥醫(yī)案中，我只見(jiàn)老師用膜腠三焦理論注解過(guò)一案，其余的都沒(méi)有這樣來(lái)闡發(fā)陳老治療痹癥的思想，臨床用此思想來(lái)認(rèn)識(shí)、治療疾病，尚需我們不斷探索。
董紅昌：
個(gè)人認(rèn)為，解放后中醫(yī)能稱為大家的，不過(guò)數(shù)人而已。真正的大家不但應(yīng)有完整的繼承，同時(shí)還應(yīng)有創(chuàng)新，陳潮祖老對(duì)于膜腠三焦的探索和發(fā)揮，雖然現(xiàn)在還難以定論，但陳老為大家的地位當(dāng)無(wú)可質(zhì)疑。膜腠為筋之延伸，以心包腦絡(luò)為紐帶，延及全身。從理論上講，其對(duì)中風(fēng)、風(fēng)濕病和男科?。ㄗ诮钏担?，有極大的理論指導(dǎo)意義，可惜卻少見(jiàn)陳老在此方面有很多發(fā)揮。但不管怎么樣，陳老給我們開(kāi)了個(gè)頭，讓我們的思路不在局限于局部，而能從全局上思考這些問(wèn)題。
《素問(wèn).風(fēng)論》： 風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄。皮膚之間，即腠理所在，衛(wèi)氣所通，故風(fēng)能閉塞衛(wèi)氣，使其不得宣泄。腠亦為行津液之地，衛(wèi)氣閉塞，津液不化，停聚為濕。所以我很贊同，大哥所說(shuō)的“風(fēng)氣通于肝，風(fēng)盛則膜腠郁滯，膜腠郁滯則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不利，濕邪更易壅滯”。個(gè)人看法，風(fēng)濕之邪難去的根本原因就在于濕邪或因風(fēng)起，或因寒起，或因脾胃內(nèi)傷，濕邪內(nèi)生，三者相因而生，以至水飲入胃，外不得為津，內(nèi)不得為液，流滯三焦，又為風(fēng)寒不得外泄之本，因此以三焦為綱，辨明病因、病位，對(duì)癥治療，或許該有突破。
懸壺先生：
回復(fù) 懸壺先生
《素問(wèn).風(fēng)論》： 風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄。皮膚之間，即腠理所在，衛(wèi)氣所 ...
董紅昌 發(fā)表于 2011-4-22 22:00
這些道理是可以講得很通的，但是臨床如何運(yùn)用，確實(shí)是個(gè)難題。因?yàn)榍拜呩t(yī)家用這種理論詮釋的醫(yī)案很少，并且沒(méi)有留下運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在我所知道的，有一位師兄在臨床廣泛運(yùn)用陳老的思想思考和處理臨床問(wèn)題，并覺(jué)得行之有效。至于是否在痹癥方面有運(yùn)用的切實(shí)經(jīng)驗(yàn)，不得而知，還需要與他交流下才知道。
需要積累一些醫(yī)案，來(lái)驗(yàn)證我們的設(shè)想，如行之有效，才能說(shuō)明推演的正確性。
董紅昌：
呵呵，醫(yī)學(xué)承繼，正是我輩，有了思路我們慢慢在臨床上驗(yàn)證。我現(xiàn)在手頭上有一個(gè)類風(fēng)關(guān)的病人，已三年，之前一直用激素維持，現(xiàn)在西藥已減一半。治療的思路當(dāng)然是以前人總結(jié)的風(fēng)寒濕為主，視其寒熱而用大續(xù)命湯或小續(xù)命湯加減，兼顧脾腎，同時(shí)也會(huì)加一點(diǎn)如威靈仙、香附之類的宣通三焦，效果尚可，因其皮表不開(kāi)，腠理不通，汗出不透，所以我現(xiàn)在還是以大小續(xù)命湯為主，但總覺(jué)得還有什么地方，需要改進(jìn)。馬上就要立夏了，我個(gè)人的想法是在天氣大熱之前，借天時(shí)之熱，把她的西藥全部停下來(lái)，然后專以補(bǔ)虛填實(shí)為主。有了結(jié)果后，再來(lái)匯報(bào)。
懸壺先生：
用過(guò)激素的，治療起來(lái)出效果都慢。痰濕極重的，大致都只能從脾胃治療。風(fēng)濕結(jié)節(jié)的，很多消掉的希望還是很大。西藥尼美舒利對(duì)疼痛效果還是可以，其他解熱鎮(zhèn)痛藥效果都不行，這個(gè)藥只要中藥一起效，撤下來(lái)非常容易。
以前碰到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的白血病沒(méi)治療成，現(xiàn)在遇到個(gè)很有難度的白血病，過(guò)段時(shí)間也拿出來(lái)交流交流。
薛東慶：
十八種痹辨治要?jiǎng)t
1.行痹
[釋名]行痹又稱風(fēng)痹、走注疼痛、歷節(jié)風(fēng)、流火等,是因風(fēng)邪較勝而形成的痹病。
[主癥]四肢關(guān)節(jié)疼痛,行而不定。
[診斷]此證只要抓住風(fēng)邪善行數(shù)變的本性,即疼痛部位不固定,游走不定,則不難診斷。
[治法]以散風(fēng)為主,以除寒祛濕為佐,再適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合和血行血之品,此因治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅之故。
[方劑]
(1)小續(xù)命湯倍防風(fēng)：主治素體氣虛之人患行痹者。
(2)增損五痹湯：主治氣實(shí)之人患行痹者。
(3)心悟蠲痹湯加秦艽、防風(fēng)：本方力三痹通治方,但加入秦艽、防風(fēng)則偏治行痹。
(4)三痹湯：主治行痹日久,氣血不足,肝腎虧虛者。
(5)顧氏行痹方：主治邪郁病久,風(fēng)變?yōu)榛鹬C。
2.痛痹
[釋名]痛痹,又稱痛風(fēng),是因寒邪較勝而形成的痹證.
[主癥]疼痛較甚,痛有定處,或筋骨攣痛。
[診斷]只要抓住寒邪收引凝滯、陽(yáng)氣不行之特點(diǎn),即痛甚,部位固定,不難診斷。
[治法]以散寒為主,疏風(fēng)燥濕佐之,再參以補(bǔ)火之劑。
因熱則流通,寒則凝塞,通則不痛,痛則不通。
[方劑]
(1)小續(xù)命湯倍附子：小續(xù)命湯雖為治療諸痹之通用方,但倍用附子溫陽(yáng)祛寒,則偏治痛痹。
(2)增損五痹湯重用麻黃、附子：加強(qiáng)原方溫陽(yáng)、溫散之功,主治痛痹。
3.著痹
[釋名]著痹又名濕痹,是因濕邪勝而形成的痹證。
[主癥]其病重著不移,或腫痛,或麻木不仁,或四肢拘攣。
[診斷]本證以沉重與麻木及重著不移為特點(diǎn)。因濕邪重著粘滯,濕從土化,故病多發(fā)于肌肉也。
[治法]以燥濕為主,祛風(fēng)散寒佐之,再參以補(bǔ)脾之劑,因土旺勝濕故也。
[方劑]
(1)小續(xù)命湯倍防己：倍用防己增加利水消腫之功,主治濕痹。
(2)增損五痹湯重用防己、羌活：防己利水消腫。羌活勝濕祛風(fēng),主治著痹。
4.皮痹
[釋名]皮痹是秋季感受風(fēng)、寒、濕邪而形成的痹證。
[主癥]皮膚發(fā)麻,尚覺(jué)癢痛,抓之如隔帛,或癮疹風(fēng)瘡。
[診斷]以病在皮膚,但尚覺(jué)癢痛為特點(diǎn),因秋氣在皮膚故也。
[治法]養(yǎng)血疏風(fēng)。
[方劑]
(1)小續(xù)命湯加黃芪或桂枝皮：主治皮痹之氣實(shí)麻木者。
(2)增損五痹湯重用黃芪、桂枝為主藥：主治皮痹而麻木者。
(3)黃芪益氣湯：主治氣虛皮膚麻木不知痛癢者。
(4)秦艽地黃湯：養(yǎng)血疏風(fēng),主治皮膚抓之如隔帛或有癮疹風(fēng)瘡者。
5.肌痹
[釋名]肌痹是長(zhǎng)夏即六七月之間感覺(jué)風(fēng)寒濕邪而形成的痹證。
[主癥]肌肉麻木,不知痛癢。
[診斷]以發(fā)于長(zhǎng)夏、病在肌肉、麻木不知癢痛為特征,以長(zhǎng)夏之氣在肌肉故也。
[治法]解肌發(fā)表,祛邪止痛。
[方劑]
(])小續(xù)命湯加葛根或白芷：葛根解肌,白芷祛風(fēng)解表,消腫止痛。主治肌痹。
(2)增損五痹湯重用葛根、白芷：以加強(qiáng)其解肌發(fā)表、止痛之功。主治肌痹。
6.脈痹
[釋名]脈痹是夏令遇風(fēng)寒濕邪而形成的一種以血脈證候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)的痹證。
[主癥]脈因血不能正常流行而色變。
[診斷]發(fā)在夏季,病在血脈,色變?yōu)橹靼Y,因夏氣在脈故也。
[治法]活血通經(jīng)。
[方劑]
(1)小續(xù)命湯加片姜黃或紅花：加姜黃、紅花,活血通經(jīng)止痛,主治脈痹。
(2)增損五痹湯重用紅花、桂枝：以活血溫通經(jīng)脈,主治脈痹之偏寒者。
(3)升麻湯去麻桂加萆蘚、石膏：主治脈痹之偏熱者。
(4)秦艽四物湯：主治脈痹而血虛者。
(5)人參湯：主治脈痹而氣虛者。
7.血痹
[釋名]血痹者,乃素體氣血虛弱,風(fēng)寒濕邪閉著于血分之痹證。
[主癥]身體不仁,如風(fēng)痹狀,脈陰陽(yáng)俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊。
[治法]宣達(dá)陽(yáng)氣,補(bǔ)虛祛邪.
[方劑]
(1)黃芪桂枝五物湯：主治血痹,重在益氣通陽(yáng)行痹。
(2)當(dāng)歸湯：主治血痹血虛而風(fēng)邪勝者。
8.骨痹
[釋名]骨痹是指冬令時(shí)感受風(fēng)寒濕邪而形成的以骨節(jié)癥候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)的痹證。
[主癥]骨重疼痛不能舉。
[治法]疏風(fēng)散寒,祛瘀通痹。
[方劑]
(1)小續(xù)命湯加虎骨或狗骨：主治骨痹之虛證者。
(2)增損五痹湯重用虎骨：主治骨痹之實(shí)證者。
9.熱痹
[釋名]是指熱毒流注關(guān)節(jié),或內(nèi)有蘊(yùn)熱,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,與熱相搏的痹證。
[主癥]關(guān)節(jié)紅腫熱痛,肌肉如火。
[治法]清熱祛濕,宣痹止痛。
[方劑]
(1)加味升陽(yáng)散火湯：即升陽(yáng)散火湯加羚羊角、犀角。
主治熱痹關(guān)節(jié)紅腫熱痛,發(fā)熱倦怠者。
(2)桂枝芍藥知母湯：主治熱痹而陰虛者。
10.冷痹
[釋名]是指素體陽(yáng)虛,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,病從寒化的一種痹證。
[主癥]痹病而身寒無(wú)熱,四肢厥冷。
[治法]溫陽(yáng)散寒,行痹止痛。
[方劑]
(])金鑒蠲痹湯：主治冷痹四肢厥冷,身寒疼痛者。
(2)通痹散：主治冷痹關(guān)節(jié)痛甚者。
11.周痹
[釋名]周痹是指周身或半身疼痛之慢性痹證,此病多由真氣不能周流于身,風(fēng)、寒、濕客于分肉(即皮之內(nèi)臟之外)而致。
[主癥]周身疼痛,沉重麻木,項(xiàng)背拘急,或手足痛有定處,痛無(wú)歇止,或從上病及于下,或從下病及于上,有的似諸痹之痛有歇止,左右相移,流走不定,也有的或兩手或兩足或半身偏廢不仁不用,狀似中風(fēng),但口眼不歪斜而身有疼痛也。
[治法]益氣和營(yíng)。祛邪通痹。
[方劑]
(1)心悟蠲痹湯加桂枝、白術(shù)、狗脊、薏米：主治渾身痹痛,周身攣痛麻木并作者。
(2)太原舒筋散：主治婦女產(chǎn)后而發(fā)周痹者。
12.胞痹
[釋名]胞痹是指痹病日久發(fā)展到膀胱之腑而以少腹、膀胱癥狀為突出表現(xiàn)的一種痹證。
[主癥]少腹手按之其痛如沃湯之狀,小便秘澀,鼻流清涕.
[治法]溫陽(yáng)利水。
[方劑]
附子五苓散：主治胞痹而陽(yáng)虛者。
13.腸痹
[釋名]腸痹是指痹病日久不已,發(fā)展到大小腸,以大小腸病癥為特征的一種痹證。
[主癥]喜飲水,便秘,瀉則不脹,不瀉則脹。
[治法]利尿健脾。
[方劑]
五苓散加蒼術(shù)：溫陽(yáng)利水,燥濕健脾,治腸痹而陽(yáng)虛水濕泛溢者。
14.心痹
[釋名]心痹是由于脈痹日久不愈,重感外邪,內(nèi)犯于心,心氣痹阻,脈道不通而致的內(nèi)臟痹證。
[主癥]心煩,心悸,心痛,暴上氣而喘,有時(shí)則恐,咽干噫氣。
[診斷]以本病的主癥為主,再參合病史是否曾有脈痹.血管變色,則不難診斷。
[治法]養(yǎng)心祛邪,活血通脈。
[方劑]
(1)三痹湯：主治心痹而氣血虛者。
(2)獨(dú)活寄生湯：本方即三痹湯去黃芪、續(xù)斷,加桑寄生而成。為治痹證日久人臟,補(bǔ)血祛邪之方,可用于心痹正虛邪實(shí)者。
(3)加味五痹湯：五痹湯加遠(yuǎn)志、茯神、麥冬、犀角,倍白芍。主治心痹而正虛者。
李老認(rèn)為,上述三方均為補(bǔ)正祛邪之劑,可用于心痹。三方區(qū)別在于三痹湯藥力較大,寄生湯次之,五痹湯又次之.用時(shí)對(duì)證選擇可也,如在用量上加以注意則更為確當(dāng)。
15.肝痹
[釋名]肝痹是因筋痹日久不愈,復(fù)感于邪,內(nèi)犯于肝而成的一種內(nèi)臟痹證。
[主癥]喜飲,小便數(shù)多,夜臥則驚,太息。
[診斷]本病診斷不難,根據(jù)主癥,再結(jié)合病史曾有筋痹(即筋攣關(guān)節(jié)屈伸不利之癥狀)即是。
[治法]扶正祛邪。
[方劑]
(1)三痹湯：補(bǔ)正祛邪,可用于肝痹之重癥者。
(2)獨(dú)活寄生湯：補(bǔ)正祛邪,可用于肝痹。
(3)加味五痹湯：五痹湯加酸棗仁、柴胡,倍白芍。治肝痹而肝郁、夜寐不寧者。
16.脾痹
[釋名]脾痹是因肌痹日久不愈,復(fù)感于邪而形成的一種內(nèi)臟痹證。
[主癥]嘔涎,心下痞硬,四肢懈惰。
[診斷]此病診斷不難,首先根據(jù)本病的主癥,再參合以前曾否有過(guò)肌痹的肌肉麻木、不知痛癢等癥狀即可確診。
[治法]以補(bǔ)正為主,斟酌加入祛邪之品。
[方劑]
(1)三痹湯。
(2)獨(dú)活寄生湯。
(3)加味五痹湯：五痹湯加厚樸、枳實(shí)、砂仁、神曲,倍白術(shù)。
以上三方均以補(bǔ)正祛邪為主,其中三痹湯藥力較大,寄生次之。五痹湯又次之。用時(shí)隨證之輕重取去可也。
17.肺痹
[釋名]肺痹是由皮痹日久不愈,復(fù)感于邪而形成的一種內(nèi)臟痹證。
[主癥]心煩,胸滿,氣喘,咳嗽,嘔吐。
[診斷]本病診斷不難,根據(jù)本病的主癥,再參合病史是否曾有皮膚麻木等皮痹癥狀即可確診。
[治法]因?qū)倬貌?仍以補(bǔ)正祛邪為主。
[方劑]
(1)三痹湯。
(2)獨(dú)活寄生湯。
(3)加味五痹湯：五痹揚(yáng)加半夏、紫菀、杏仁、麻黃。
以上三方都以補(bǔ)正祛邪為主,三痹湯藥力較大,寄生湯次之。五痹湯又次之,用時(shí)據(jù)具體癥狀加以選擇可也。
18.腎痹
[釋名]腎痹是指骨痹日久不愈,復(fù)感于邪而形成的一種內(nèi)臟痹證。
[主癥]腹脹,尻以代踵,脊以代頭。
[診斷]根據(jù)主癥即可確定,參合病史曾有骨痹癥狀則更為準(zhǔn)確。
[治法]補(bǔ)正祛邪。
[方劑]
(1)三痹湯。
(2)獨(dú)活寄生湯。
(3)加味五痹湯：五痹湯加獨(dú)活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆蘚,倍白芍。
以上三方都是補(bǔ)正祛邪之劑,三痹湯藥力較大,獨(dú)活寄生湯次之,五痹湯又次之。用時(shí)如能根據(jù)癥狀適當(dāng)?shù)丶右圆眉魟t更好。
這回是李老的資料了。
懸壺先生：
5.1期間治療兩例類風(fēng)關(guān)患者，4月29日在某醫(yī)館義診治療過(guò)兩三例，因人多，現(xiàn)在記不太清了，僅錄5.1期間的兩例。
1、江某某，女，30。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，兩手食指、無(wú)名指指關(guān)節(jié)變大，有捏痛三月。面色晦暗、神疲乏力、畏寒怕冷，納可，大小便調(diào)，舌淡紅苔白膩罩黃，脈兩寸弱，余脈細(xì)緩無(wú)力。
升麻6g、柴胡6g、黃芪30g、紅參10g、炒白術(shù)20g、制附片30g、制南星15g、炙鱉甲15g、蒼術(shù)15g、陳皮10g、桂枝15g、片姜黃12g、大棗20g、生姜如患者拇指大一塊。
此例初發(fā)，以陽(yáng)氣不足為主，而且兩寸脈弱，以補(bǔ)中益氣湯加附子補(bǔ)氣升陽(yáng)，南星、蒼術(shù)、陳皮化痰祛濕、鱉甲軟堅(jiān)，桂枝、片姜黃引入指端，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
2、李某，女，32歲。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，晨僵、兩手指關(guān)節(jié)有捏痛半年月。其母親即為類風(fēng)關(guān)患者。面色萎黃，月經(jīng)量少偏暗，腰酸、大便偏干，小便頻，無(wú)刺激感。納可，時(shí)有口干舌燥。舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力，兩關(guān)稍弦。訴近日口干稍可，囑需檢查是否合并干燥綜合征。
制附片15g、制南星12g、炙鱉甲15g、黃芪20g、黃精20g、熟地20g、菟絲子20g、枸杞子20g、桑寄生15g、桑椹15g、丹參15g、雞血藤20g、當(dāng)歸10g、桂枝10g、片姜黃10g、蜈蚣1條
口干甚加知母15g、白芍15g
此例肝腎、氣血不足為主，宜補(bǔ)之。以黃精、熟地、菟絲子、枸杞子、桑寄生、桑椹等補(bǔ)肝腎，丹參、雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，附子、黃芪溫陽(yáng)但量不宜大，南星化痰、鱉甲軟堅(jiān)，桂枝、片姜黃引入指端，蜈蚣通絡(luò)止痛。此例用藥關(guān)鍵在于補(bǔ)肝腎為主、補(bǔ)氣溫陽(yáng)補(bǔ)血活血次之，攻伐更次之。據(jù)癥狀而言，可能合并干燥綜合征，當(dāng)進(jìn)一步檢查核實(shí)。就經(jīng)驗(yàn)而言，這類疾病不能將口干舌燥、舌紅少苔簡(jiǎn)單定為陰虛而盡投滋陰清熱之品，因臨床多見(jiàn)陽(yáng)虛氣不化津者。成都的曾升平老師多年前曾提出用金匱瓜蔞瞿麥丸治療干燥綜合征，頗能啟迪思路。
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